室性心律失常的处理指南解读

家庭医学2016.10(下)室性心动过速是起源于希氏束分叉处以下的35个以上宽大畸形QRS 波组成的心动过速。

其中加速性心室自主律(有时以心室率＞100次/分为界)一般认为是良性的，多数无症状或症状轻微，可以不予治疗。

但心室率≤100次/分的非持续或持续的(＞30秒或需急救措施的)室性心动过速会造成严重后果，需要认真对待。

在对非持续性室性心动过速（NSVT ）的定义上，2014年欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会（EHRA/HRS/APHRS ）“室性心律失常专家共识”（以下简称“共识”）仍与2006年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC ）“室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”（以下简称“2006版指南”）保持一致：将频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或3个以上心室搏动称为NSVT 。

从整个篇幅来看，2006版指南并未对NSVT 进行重点论述。

认识到NSVT 的临床普遍性，共识用较大篇幅对NSVT 出现时患者的猝死风险、评估方法和治疗建议进行了详述，并以图表的形式呈现，体现了该共识的实用性。

对NSVT 患者，共识列出常用的标准评估项目和进一步评估项目，并给出每种检查适用的目标人群（表）。

标准评估项目包括病史采集、体格检查、12导联心电图检查、超声心动图和实验室检查。

如果这些检查不足以明确病因，可进一步行运动试验、冠脉造影、心脏MRI 、基因检测和电生理检查。

上述检查评估的目的是判断NSVT 患者是否合并器质性心脏病，因为NSVT 的预后与基础心脏病相关，治疗原则也是治疗基础疾病较治疗心律失常更重要。

室性心律失常的临床评估表对NSVT 患者的评估阴文/唐闽主任医师北京阜外医院室性心律失常专家共识解读12. All Rights Reserved.家庭医学2016.10(下)Family Medicine 鉴于NSVT 的预后与基础心脏病密切相关，共识将NSVT 分为心脏结构正常合并NSVT 和心脏结构异常合并NSVT 。

2019 ESC室上性心动过速管理指南解读（全文）欧洲心脏病学会（ESC）室上性心动过速（简称室上速）管理工作组携手欧洲儿童和先天性心脏病协会（AEPC）于8月31日在2019 ESC年会上公布了最新的室上速管理指南[1]（以下称新指南），这是继2003年ESC 室上速管理指南以及2015年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心律协会（HRS）成人室上速管理指南后的重要更新。

十余年来，随着导管消融治疗技术和三维标测系统的普及、发展与成熟，室上速的管理发生了巨大变化。

对比药物治疗，导管消融治疗因可根治绝大部分室上速，其地位已得到稳步提升，改变了该类疾病的治疗格局。

新指南立足于循证医学证据，总结了16年来业内已发表的研究证据，为室上速患者的管理提供专业指导。

本文从我国实际情况出发，结合既往指南，对新指南的重要推荐逐一进行解读和评述，指出我们的问题和差距以及发展方向。

一、药物治疗推荐存在变迁伊伐布雷定作为一种窦房结起搏通道（If通道）特异性抑制剂，目前主要应用于心室率控制不佳的心力衰竭患者的治疗，以期进一步降低心血管死亡及住院的发生率[2]。

由于其特异性作用，该药可选择性抑制窦房结的起搏电流，在不引起低血压的同时可显著减慢心率。

2015年ACC/AHA/HRS已推荐该药可单独或联合β受体阻滞剂治疗症状性不适当窦性心动过速（inappropriate sinus tachycardia，IST）（Ⅱa类推荐，C级证据）[3]，新指南进一步扩大了该药的适应证，推荐该药可考虑用于体位性心动过速综合征（Ⅱb类推荐，C级证据）以及传统药物（包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、普罗帕酮以及氟卡尼）治疗无效的局灶性房性心动过速（atrial tachycardia，AT）（Ⅱb类推荐，C级证据）。

但同时新指南也指出，该药可能影响神经体液调节反馈机制，从而增加交感神经张力，具有潜在的致心律失常风险，部分针对心力衰竭或冠心病患者的随机对照实验结果显示，伊伐布雷定可能增加患者心房颤动（简称房颤）风险。

《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》解读（全文）室性心律失常是临床常见问题，疾病谱广，预后差异大，严重的可导致致命的后果。

欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同发布了“室性心律失常专家共识”，对临床工作有重要的指导意义。

现翻译、解读如下。

引言为了室性心律失常的诊断和治疗提供临床指导，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）对室性心律失常相关医学文献进行了进行了复习并发布了室性心律失常专家共识。

室性心律失常的临床表现可以是良性、无症状的，也可导致包括心脏猝死在内的严重症状。

另外，许多患者在病程的不同阶段可出现多种形式的室性心律失常。

因此，临床医师在处理室性心律失常患者时面临一些重要的问题，包括哪些需要诊断性和哪些需要治疗等。

专家委员会认识到室性心律失常患者的临床表现形式差异很大，室性心律失常可能是心脏异常的最早和唯一的表现，也可能是基础心脏疾患伴随的表现。

因此，室性心律失常本身的特点和之前是否存在基础心脏疾病，对预后判断和治疗决策均有重要的意义。

该共识阐述了各种室性心律失常进行诊断性检查的指征、危险分层的现状和已被证明有效的治疗策略，推荐转诊病人至专业的心律失常诊疗中心，同时也建议读者在需要时参考其他心律失常诊疗的相关文献，如埋藏式复律除颤器（ICD）植入1,2、导管消融3、遗传性心律失常综合征4,4a,5、先天性心脏病6、胺碘酮的使用7、如何处理ICD放电患者8、晕厥9和临终患者的诊疗10。

该共识的推荐级别和证据级别与其他指南和专家共识相同。

大部分预防猝死和治疗室性心律失常的药物干预措施都是在以往完成的，那时入选患者数量较少，有效性标准较低。

许多终止或控制室性心律失常的药物干预从此被运用于许多患者，并且随着时间的变迁，在不同地区形成了不同的治疗模式。

专家委员会依据专家的意见并充分考虑上述情况形成该共识中所提出的建议。

ehra指南解读
EHRA指南是一份针对心律失常领域的指南，包含了对心律失常诊断和治疗的详细描述和实践建议。

这份指南对医生进行了具体的指导和建议，旨在帮助他们更好地诊断和治疗患者。

本文将分步骤阐述如何解读EHRA指南。

第一步：了解EHRA指南的内容
EHRA指南分为多个章节，涵盖了心室颤动、室性心动过速、房性心动过速、心房颤动等多种心律失常的诊断和治疗方法。

内容详实，包括病情分类、病因诊断、药物治疗、非药物治疗等方面。

建议读者先大致浏览全文，了解所涉及的内容。

第二步：选择相关内容进行深入学习
在了解全文内容的基础上，可以选择自己所需内容进行深入研究和学习。

比如，如果想了解心房颤动的治疗方法，可以选择相关章节进行学习，包括药物治疗、射频消融、左心房封堵等方面。

还可以根据自身需求选择其他相关内容进行学习。

第三步：注意EHRA指南的更新
作为一份指导性文件，EHRA指南需要不断更新来适应最新的诊疗技术和医学研究。

因此，在学习EHRA指南时，需要关注其更新情况，及时掌握最新的指南内容。

第四步：结合实际情况进行应用
EHRA指南提供了可以供医生参考的指导意见，但在实际诊治工作中，医生还需要考虑患者的具体情况和医疗资源的限制，从而根据实际情况进行治疗决策。

因此，在应用EHRA指南时，需要结合实际情况进行灵活运用。

综上所述，EHRA指南是一份重要的医学指导文件，对医生进行心律失常的诊治工作提供了重要的帮助。

读者可以按照以上步骤进行指南解读，帮助自己更好地理解和应用这份指南。

2020室性心律失常中国专家共识（有些室早不用治疗）室性早搏（室早）很常见，室早在动态心电图上的检出率高达40%~75%,在75岁以上人群中69%的人可见室早。

多数室早因精神紧张或劳累等引起，一般不需特别处理，但器质性病变引起的室早，建议及时干预。

病因室早，一般指室性期前收缩。

室性期前收缩可见于正常人，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累、饮酒、吸烟或熬夜时都可能出现室早。

室性期前收缩更多见于患有高血压、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、洋地黄或奎尼丁中毒、低血钾等患者。

症状一般偶发的期前收缩不引起任何不适。

当期前收缩频发或连续出现时，可使心排出量下降及重要器官灌注减少，可有心悸、胸闷、乏力、头昏、出汗、心绞痛或呼吸困难等症状。

听诊时可听到突然提前出现心搏，第1心音较正常响亮，第2心音微弱或听不到，随后有较长的代偿间歇。

脉诊可以触到提前出现的微弱脉搏，随后有一较长的代偿间歇。

处置对有症状者，应作24小时动态心电图（Holter）,对期前收缩进行定性、定量分析,对室性期前收缩应按Lown分级，评定良性（LoWn分级＜ΠI级）、恶性（LOWn分级＞ΠI级）。

频发的期前收缩可并发晕厥、心绞痛、心力衰竭等。

经过全面详细的检查不能证明有器质性心脏病的室性期前收缩，可认为是良性的，无需治疗。

有器质性心脏病并具有下列条件之一者，认为是具有潜在恶性或恶性室性期前收缩，必须治疗。

①频率平均25/分钟；②多形性或多源性，但要注意除外房性期前收缩伴差异传导③呈二联律或三联律；④连续3个以上，呈短暂阵发室速；⑤急性心肌梗死，即使偶发室性期前收缩，亦应及时治疗。

治疗除针对病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，多选用作用于心室的I类和In类药。

对于期前收缩患者，应综合考虑患者长期应用抗心律失常药物治疗的风险和收益，伴有心衰或心肌梗死的患者禁用I类抗心律失常药物。

有潜在致命危险的室性期前收缩患者，需紧急静脉给药。

室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHA/ACC/HRS指南解读心脏骤停（SCA）是心脏性猝死（SCD）的常见原因，是主要的公共健康问题，其发生率占全部心血管病死亡的50％[1,2]。

心律失常性猝死是SCD的最直接原因，其中约80％为快速室性心律失常（VA），20％为心脏骤停及各类房室传导阻滞等缓慢性心律失常。

埋藏式心脏转复除颤器（ICD）作为预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，主要包括ICD一级预防和二级预防。

一级预防主要针对SCD的高危患者防治恶性心律失常及SCD的发生；二级预防是针对发生过致命性心律失常或猝死者防治其再发恶性心律失常事件。

ICD二级预防循证医学证据包括AVID 研究、CIDS研究、CASH研究，研究结果均显示对于心脏骤停幸存者及血流动力学不稳定的室速或室颤患者，ICD比抗心律失常药物更有效。

在AVID试验[10]中，与抗心律失常药物治疗相比，幸存的SCD或伴有血流动力学不稳定VT的患者，ICD改善了总体生存率（主要是胺碘酮），在其为期2年的研究中发现死亡率相对降低27％，绝对风险降低7％。

基于ICD的良好获益，目前在VA的管理和SCD的预防上持续助力，为此指南首次专门开辟一个章节从成本效益角度考虑治疗(尤其是ICD治疗)的价值。

例如，经静脉ICD推荐用于心脏性猝死的一级预防。

当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常（VA）的风险很高而非心律失常(心源性或非心源性)死亡风险低时，患者更能够从ICD中获益。

下面将从与特定疾病状态相关及其他相关情况的VA和SCD风险的持续管理方面逐一阐述。

缺血性心肌病(IHD)新指南在缺血性心肌病二级预防的内容上涵盖了2008/2012年ICD 指南二级预防的内容，同时明确了对于患者预期寿命大于1年的要求。

对如下三种情况均给予了I类推荐：1、缺血性心肌病患者，因非可逆性原因引起的室颤（VF）或室速（VT）所致的心脏骤停，以及非可逆性原因的伴有[3－6]或不伴[7]有血流动力学不稳定的室速，预期寿命1年以上应推荐植入ICD。

2023ESC心肌病管理指南解读2023年欧洲心脏病学会（ESC）心肌病管理指南发布，并同步发表于《欧洲心脏杂志》。

这是首部包括所有心肌病亚型的国际指南，也是首部针对肥厚型心肌病（HCM）以外的心肌病提出具体建议的指导性文件。

一、心肌病的诊断1•心肌病的新分类，提出非扩张型左心室心肌病（NDLVC）概念：该指南首次对心肌病进行精准分类和明确定义，包括HCM、扩张型心肌病（DCM X NDLV C、致心律失常性右心室心肌病（ARVC1限制型心肌病（RCMX详细阐述了心肌病的临床特征及诊断流程，首先根据心脏形态和功能学特征明确分型，然后利用基因检测、家系分析、心肌活检等技术明确心肌病病因，并强调心肌病可能是其他常见心脏病（如心力衰竭、心律失常）的潜在病因。

2.强调心脏影像学检查的重要价值：指南提出超声心动图、心脏磁共振（CMR）等多种影像技术在心肌病诊疗中起关键作用。

CMR或病理检查发现存在非缺血性心室瘢痕或脂肪替代，伴或不伴心室扩张和（或）收缩功能障碍，有时可能是诊断心肌病的唯一线索，具有一定的预后价值，是心肌病组织特征之一。

3•强调基因检测在心肌病诊治中的重要性：对心肌病先证者家族成员应进行临床表型筛直和基因检测评估，并制定定期随访流程。

该指南首次纳入儿童心肌病，在遗传筛查与咨询、诊断与治疗方面均提出重要的建议。

该指南强调应对不同类型心肌病患者进行猝死风险评估，并更新相关治疗建议，尤其关注基因型在心肌病猝死危险分层和治疗中的重要指导意义。

二、心肌病的治疗指南强调包括心肌病专家、心脏病专家、遗传学专家、病理学专家在内的团队综合管理，将危险因素和伴随疾病的识别和管理作为心肌病患者治疗的组成部分，关注存在猝死风险的个体，综合制定治疗方案，包括药物、植入型心律转复除颤器（ICDX心脏移植等。

1•左心室流出道梗阻的医疗建议：首次将心脏肌球蛋白ATP酶抑制剂mavacamten写入指南建议通过超声心动图监测左心室射血分数LVEF）情况下逐渐将mavacamten加量至最大耐受剂量,可同时使用B受体阻滞剂或维拉帕米/地尔硫革,或作为替代治疗方案。

《心律失常紧急处理专家共识》2013我国首部《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称《共识》）在北京发布。

有关专家在解读《共识》时表示，心律失常可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室，发病可急可慢，病情可轻可重，重者需紧急治疗，甚至就地抢救；紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与其他各科医师有关；《共识》将普及抢救知识，推动规范治疗。

《共识》由中华医学会心血管病学分会联合生物医学工程学会中国心律学会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写。

中国心律学会主任委员郭继鸿教授指出：“心律失常是一种临床常见病，各种疾病多种因素均可引发心律失常，也能见于无明显器质性心脏病的单纯心电活动紊乱。

心律失常的急性发作或病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点，如不能迅速做出正确判断及时处理，可引起血流动力学急剧恶化，甚至危及生命。

心律失常的急性发作可发生在任何时间、任何地点，社区、基层医院以及临床各科室的医生都能遇到，急诊科更是首当其冲。

虽然一般可请心血管科会诊，但因某些心律失常病情的紧迫性，不得不进行紧急抢救。

心律失常的紧急处理具有独特的特点，对基础疾病的处理、诱发因素的纠正以及针对心律失常本身的治疗都与常规处理有所不同。

目前我国心律失常紧急处理缺少统一规范，各级医院在急诊心律失常的救治中，都有存在一定程度的不规范、不正规现象。

不同医生之间的处理水平差距也很大，治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍。

”“很长一段时间内，国内外都没有专门的心律失常急诊处理指南。

各类心律失常紧急处理的内容分散在不同的指南中，较为集中的是心肺复苏和急性心肌梗死治疗指南，但这些指南出发点是心肺复苏或以缺血性疾病为主要背景。

每个指南都不能涵盖所有急诊心律失常。

即使是心律失常指南，内容也是将急诊和长期治疗放在一起，指南中的重点通常与急诊心律失常无关。

此外，国际指南与我国临床实践有一定距离，没有针对我国临床实践中存在的问题，实用性较差，非心血管专科和基层医生使用不方便。