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室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHA/ACC/HRS指南解读心脏骤停（SCA）是心脏性猝死（SCD）的常见原因，是主要的公共健康问题，其发生率占全部心血管病死亡的50％[1,2]。
心律失常性猝死是SCD的最直接原因，其中约80％为快速室性心律失常（VA），20％为心脏骤停及各类房室传导阻滞等缓慢性心律失常。
埋藏式心脏转复除颤器（ICD）作为预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，主要包括ICD一级预防和二级预防。
一级预防主要针对SCD的高危患者防治恶性心律失常及SCD的发生；二级预防是针对发生过致命性心律失常或猝死者防治其再发恶性心律失常事件。
ICD二级预防循证医学证据包括AVID 研究、CIDS研究、CASH研究，研究结果均显示对于心脏骤停幸存者及血流动力学不稳定的室速或室颤患者，ICD比抗心律失常药物更有效。
在AVID试验[10]中，与抗心律失常药物治疗相比，幸存的SCD或伴有血流动力学不稳定VT的患者，ICD改善了总体生存率（主要是胺碘酮），在其为期2年的研究中发现死亡率相对降低27％，绝对风险降低7％。
基于ICD的良好获益，目前在VA的管理和SCD的预防上持续助力，为此指南首次专门开辟一个章节从成本效益角度考虑治疗(尤其是ICD治疗)的价值。
例如，经静脉ICD推荐用于心脏性猝死的一级预防。
当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常（VA）的风险很高而非心律失常(心源性或非心源性)死亡风险低时，患者更能够从ICD中获益。
下面将从与特定疾病状态相关及其他相关情况的VA和SCD风险的持续管理方面逐一阐述。
缺血性心肌病(IHD)新指南在缺血性心肌病二级预防的内容上涵盖了2008/2012年ICD 指南二级预防的内容，同时明确了对于患者预期寿命大于1年的要求。
对如下三种情况均给予了I类推荐：1、缺血性心肌病患者，因非可逆性原因引起的室颤（VF）或室速（VT）所致的心脏骤停，以及非可逆性原因的伴有[3－6]或不伴[7]有血流动力学不稳定的室速，预期寿命1年以上应推荐植入ICD。
终止室速并转复窦律、预防室速复发和防治心脏猝死是室速治疗的重要原则。
一、控制心室率和终止室速1.稳定的持续性室速：对于血流动力学稳定的室速，首先考虑抗心律失常药物控制心室率和终止室速。
与器质性心脏病有关的室速，可静注可达龙（胺碘酮）150mg，然后1mg/min静点维持6小时，继之0.5mg/min静点维持24-48h。
利多卡因50-100mg静注，如无效10min后可重复50-100mg，负荷量＜300mg，有效后1-4mg/min静点维持。
与洋地黄中毒有关的室速，在停用洋地黄、补钾和补镁的同时，静注苯妥英钠100mg，如无效5-10min后重复，负荷量＜300mg；左室特发性室速可静注维拉帕米5-10mg，流出道特发性室速可静注普罗帕酮1.5-2mg/Kg，如无效，15-20min后可追加35mg，总量＜280mg（4支），有效后可0.5-1mg/min静点维持。
2.不稳定的持续性室速：血流动力学不稳定的室速，首先考虑同步电复律，100-200J同步电复律的即可成功率超过95%。
复律成功后可静脉应用可达龙、利多卡因等抗心律失常药，以防止室速短时间内复发。
努力寻找和去除导致QT延长的病因和停用有关药物，首先MgSO4 2g稀释至40mg缓慢静注，然后8mg/min静点。
3.尖端扭转型室速：●禁用ⅠA和Ⅲ类药物，利多卡因、美西律、苯妥英钠常无效。
●提高基础心率，缩短QT间期，改善复极可用异丙肾或阿托品或心脏起搏器。
①继发性QT间期延长综合征并发的尖端扭转性室速，在病因治疗的同时提高基础心率，静注MgSO4等，可终止和预防短时间内复发。
②先天性QT间期延长综合征并发的尖端扭转性室速可选择大剂量β2受体阻滞剂治疗。
必要时联合起搏治疗或植入心脏复律除颤器，左颈胸交感神经切断术。
二、预防室速复发1.治疗原发病和改善心功能，去除诱因2.非持续性室速患者，如心脏结构和功能正常且无临床症状时，大多数不需要治疗；器质性心脏病合并的非持续性室速症状明显者可选择β受体阻滞剂、ACEI治疗。
室性心律失常诊疗指南室性期前收缩【临床表现】1. 可有心悸，脉搏脱漏等2. 听诊心律不齐3. 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5. 正常人，心室内假腱索等【辅助检查】1. 心电图2．动态心电图3．病因及诱因检查【诊断】1. 提前出现宽大畸形的 QRS 波群，时限大于 0.12s。
2. 配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3. 完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。
6. 室性并行心律：配对间期不等，相差大于 0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。
【治疗】1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。
2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用β受体阻滞剂。
3. 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或 R-On-T 室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。
急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用β受体阻滞剂。
若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。
4. 慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。
室性心动过速【临床表现】1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada 综合征等6. 极少数未发现病因，称为特发性室速【辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 心电生理检查4. 病因及诱因检查【诊断与鉴别】1. 3 个或 3 个以上的室性早搏连续出现2. QRS 波群形态异常，时限大于0.12s。
