经椎旁肌入路

第二节颈椎后路手术一、颈椎后方入路后正中人路是行颈椎手术最常用的手术人路之一，此入路可以快速而安全地显露颈椎所有后部结构，此入路有以下适应证：1.颈椎不稳。

2.颈椎退行性病变。

3.颈椎肿瘤。

4.颈椎外伤造成的关节突关节脱位等。

（一）患者体位患者取俯卧位，胸下垫软枕，头部稍前屈，以打开棘突间隙。

术中应用支具和头架固定，可以控制头颈部的位置，并可减少眼部受压机会，同时便于麻醉师管理气道，也可以使患者采取侧卧位。

体表标志：棘突是脊椎最突出的体表标志。

C2棘突是颈椎较大的棘突之一，C7和T1的棘突也很大，这3个棘突均可在颈部后正中线触及。

有时术中很难区分C7和T1，因此，切口前可在病变节段棘突上插人一注射器针头，然后X线透视准确定位。

因为颈椎关节突关节之间的距离和椎间隙都很小，如果不借助X线片准确定位，可能会过度剥离而破坏颈椎后柱的结构、肌肉止点，以致出现术后轴性症状。

（二）切口剃光头部毛发，以病变节段为中心，做颈后正中直切口，最长上可至枕外隆突上两横指，下可达第七颈椎(隆椎)棘突尖（见图7.7）。

需要注意的是，颈后部皮肤比颈前部皮肤厚，而且不易移动，因此相应手术瘫痕会较宽，所幸的是头发可以遮盖大部分的瘫痕。

图7.7 切口（三）神经界面神经界面位于正中线、两侧颈椎椎旁肌之间(颈椎椎旁肌受左、右颈神经后支节段性支配）。

（四）浅层手术分离沿棘突向深层切开（见图7.8）。

跨越后正中线的静脉丛可能会导致少量出血，电刀电凝即可止血。

后正中线浅层手术分离很安全。

如果术中偏离了后正中线而切人了肌组织，则会引起明显的出血，应立刻电凝止血。

如果患者有明显脊椎裂，则有可能进人椎管而损伤脊髓。

图7.8 颈椎后方显露（五）深层手术分离辨认椎板间的黄韧带，用尖刀从其在下位椎板上缘的附着处切断。

用神经剥离器从正中线、两侧黄韧带之间的间隙进人，将黄韧带与其下方的硬脊膜分开，然后切除黄韧带。

根据需要选择全椎板切除或部分椎板切除，显露其下方蓝白色的硬脊膜，有时硬脊膜被硬膜外脂肪覆盖。

图文详解颈椎前侧入路颈椎前侧人路可显露C3~T1前方的椎体,也可直接显露达此段的椎间隙和钩突。

它常用于：•1．切除突出的椎间盘。

•2．椎体间融合。

•3．切除钩突及椎体的前唇或后唇的骨赘。

•4．切除肿瘤并同时植骨。

•5．治疗颈椎椎体骨髓炎。

•6．颈椎椎体及椎间盘活检。

•7．脓肿的引流。

颈椎前路可危及最重要的结构为喉返神经。

左喉返神经由左迷走神经在主动脉弓处分出，在颈部上行于气管与食管之间。

右喉返神经绕右锁骨下动脉后，于颈部上行于气管之旁。

在颈下部，它由下外侧走向上内侧，到达位于中线的气管，所以它在显露中比左侧稍易受伤。

因此尽管一般情况下应按病变所在侧选择入路，但有些骨科医师仍乐于行左侧入路。

患者体位患者平卧于手术台上，两肩胛骨间垫一小沙袋，以使颈部伸展。

头转向对侧，以便手术侧颈部易于显露(图1)。

图1 患者平卧于手术台上，两肩胛骨间垫一小沙袋，使其颈部伸展。

将患者的头转向切口的对侧。

安装好头颅牵引装置以使术中需要时作牵引。

将床头抬高30°以减少静脉出血，并使颈部更容易显露。

患者上肢置于其身旁。

体表标志与切口体表标志在前正中线上有几处可触知的结构，有助于判断颈部椎体的平面。

•1. 硬腭——寰椎椎弓。

•2. 下颌骨下缘——C2-C3。

•3. 舌骨——C3。

•4. 甲状软骨———C4-C5•5. 环状软骨———C6。

•6.颈动脉结节———C6。

这些体表标志有助于确定切口的大致平面(图2，见图3)。

图2 在颈部病变的适当水平沿皮纹作一斜切口。

图3 颈椎骨性解剖，前面观。

胸锁乳突肌：此为一斜行的肌肉，在颈正中线稍外侧处由乳突走行至胸骨。

将患者头转向对侧，可使此肌较为隆起，将头部置于手术体位。

•颈动脉：用手指放于胸锁乳突肌前缘，向后和向外侧按压，可触到颈动脉搏动。

每次按压只能触摸一次搏动，以免引起短暂性缺血。

•颈动脉结节（Chassaignac结节)：较深触诊C6横突的前部，在颈动脉搏动旁可触及的大结节。