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改良Wiltse入路进行胸腰椎骨折的疗效分析潘晟【摘要】目的探讨通过通道技术结合改良的Wiltse入路进行胸腰椎骨折治疗的临床效果.方法选取本院收治的胸腰椎骨折患者80例,根据手术方式不同分为传统Wiltse组和改良组,每组40例,比较分析两组患者的临床治疗效果.结果两组患者切口长度、骨折愈合时间、手术时间、伤椎coob角恢复情况差异不明显(P＞0.05),改良组出血量、引流量明显比传统组少(P＜0.05),透视时间明显比传统短(P＜0.05),术后48 h内VAS评分明显比传统组低(P＜0.05).结论通过改良的Wiltse入路治疗胸腰骨折临床效果显著,有大范围使用的价值.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2018(016)024【总页数】2页(P84-85)【关键词】胸腰椎骨折;改良的Wiltse入路;临床指标【作者】潘晟【作者单位】吉林市中心医院,吉林吉林132011【正文语种】中文【中图分类】R683.2随着医学技术的进步，对于骨折的处理日臻完美。
微创化成为了骨折治疗的趋势，其一方面可以减小创口，另一方面可以使患者更早期的恢复[1]。
作者通过改良Wiltse入路，对其治疗胸腰椎骨折的临床效果进行探究。
报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料：2014年～2016年胸腰椎骨折需3节段手术固定的患者80例，随机平均分为传统Wiltse组（传统组）和改良Wiltse组（传统组）各40例。
男女比例为32∶48，AO分型A型、B型、C型分别有15例、38例、27例。
两组患者临床资料不存在显著差异（P＞0.05）。
1.2 手术方法：术前0.5 h应用抗生素预防感染。
采用全麻、俯卧位于脊柱手术架上。
Wiltse手术入路：取后正中切口，分离皮下组织，在棘突旁开约3cm处切开胸腰筋膜，寻找多裂肌与最长肌间隙，作肌间隙钝性分离，直达上关节突关节，采用人字嵴定位方法安装椎弓根钉并复位。
改良Wiltse手术入路：取后正中切口，不分离皮下组织切开胸腰筋膜，筋膜下潜行剥离，寻找多裂肌与最长肌间隙，于间隙内间断置入工作通道，通过逐级扩张将肌肉弹性扩张，显露椎弓根钉，手术过程中可应用长柄手术器械操作，以确保“no touch”理念。
椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎脊柱骨折的疗效椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定是一种治疗胸腰椎脊柱骨折的手术方法，其疗效已经在临床上得到广泛认可。
下面我们将从手术原理、手术适应症、手术操作流程以及疗效评估等方面对该手术进行详细介绍。
一、手术原理椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定手术是通过保留椎弓根和其它椎体后部结构完整性，直接沿椎弓根肌肉间隙进入椎体侧面，进行加压抗旋转固定的一种手术方法。
该手术可以保护椎体后部的韧带结构及椎弓根的生物力学特征，减轻手术对椎体生物力学特性的破坏。
二、手术适应症1.未石硬化的胸腰椎骨折；2.椎体碎裂性骨折；3.未复位或复位后重度椎体滑脱骨折；4.脊柱骨折伴有神经损伤。
三、手术操作流程1、入路确定：确定手术入路及椎体框架。
在患者腹侧下部，经手术切口分离腰大肌并暴露横突下缘及髂嵴，保持入路解剖通道的连通性。
2、椎弓根定位：钻头穿过椎弓根并损伤了椎弓根，骨折断面视觉化，对椎体骨折暴露，便于骨折处理。
加压检查椎体是否稳固。
3、椎体复位：解剖骨折端（深部折叠骨片）和非骨折端的椎间盘，在压力状态下将骨折端的矢状面平整及横断面的对正，外螺旋气管牵引下进行活动复位。
4、内固定：用椎弓根螺钉下椎弓骨折端的临近部位，立即发生压力，实现持续的力量支持；中螺旋气管固定，不移动而产生位移，从而达到椎体恢复位置。
5、骨折固定：椎弓根螺钉、切石部位，固定器具，立钻下椎弓根的固定器具，骨折区作补钉。
四、疗效评估椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎脊柱骨折的疗效已经得到广泛肯定。
根据临床数据显示，该手术方法在治疗胸腰椎脊柱骨折患者中的应用效果显著。
该手术能够更好地保留椎体后部的韧带结构及椎弓根的生物力学特征，减轻手术对椎体生物力学特性的破坏，从而更好地维持了患者的脊柱稳定性，减少了手术对患者身体的伤害。
椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定手术对于骨折的复位和固定效果显著。
手术在处理骨折断面时操作简便，能够很好地恢复骨折端的解剖结构，保证了患者的骨折愈合。
㊃脊柱脊髓损伤㊃Wiltse 肌间隙入路与传统后入路行跨伤椎长节段置钉治疗胸腰段骨折疗效分析李勇阵1,陈㊀峰2,宋大卫1,刘国明2,季爱玉2(1.青岛大学医学部,山东㊀青岛㊀266000;2.青岛大学附属医院创伤外科,山东㊀青岛㊀266000)ʌ通信作者ɔ㊀季爱玉,E-mail:jiaiyu@㊀㊀ʌ关键词ɔ胸腰段骨折;肌间隙;跨伤椎;内固定ʌ中图分类号ɔR 683.2㊀㊀ʌ文献标识码ɔBʌDOI ɔ10.3969/j.issn.1009-4237.2021.03.004胸腰段骨折在脊柱骨折中最常见,其非手术治疗效果不佳,严重影响患者日常生活[1]㊂对于需要手术的患者,传统后入路虽然能够较为准确复位,但术中广泛剥离椎旁肌导致其失去神经支配㊁持续牵拉椎旁肌造成术后肌肉萎缩及瘢痕形成,这些不良因素会引起术后顽固性腰背痛和活动受限,因此患者对于其治疗效果的满意度较低[2]㊂对于短节段跨伤椎置钉存在复位不佳㊁后凸矫正不足和术后断棒及断钉等并发症,因此笔者运用Wiltse 肌间隙入路行跨伤椎长节段置钉治疗无神经症状的胸腰段骨折㊂临床资料1㊀一般资料㊀纳入标准:胸腰段骨折(T 11~L 2);有明确的创伤史;年龄18~65岁;MRI 显示无脊髓压迫及神经症状㊂排除标准:MRI 显示明显脊髓压迫;有神经症状;病理性骨折;骨质疏松;合并较为严重多发伤;合并严重内科疾病不能耐受手术㊂回顾性分析2017年1月 2019年3月青岛大学附属医院创伤外科收治的50例胸腰段骨折患者,男性39例,女性11例;年龄20~63岁,平均44.3岁㊂按照手术入路将其分为Wiltse 组和传统组,各25例㊂Wiltse 组男性20例,女性5例;年龄22~63岁,平均44.2岁;受伤至手术时间:2~13d,平均5.3d;骨折Denis 分型:爆裂性骨折16例,单纯压缩性骨折9例㊂传统组男性19例,女性6例;年龄20~57岁,平均44.4岁;受伤至手术时间2~11d,平均5.6d;骨折Denis 分型:爆裂性骨折15例,单纯压缩性骨折10例㊂两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P >0.05),患者均签署手术知情同意书㊂2㊀手术方法㊀两组手术均由同一主刀医师操作㊂Wiltse 组:患者全麻后俯卧位,常规消毒铺巾,取伤椎体表投影为中心,后正中线作纵向手术切口8~10cm,逐层切开皮肤㊁皮下及腰背筋膜,分离多裂肌和最长肌间隙,暴露伤椎上两个和下两个椎体横突与椎体连接处,于椎弓根处开口,插入定位针透视位置满意,横跨伤椎打入8枚椎弓根螺钉,预弯纵棒连接,适度撑开,透视伤椎高度恢复㊁后凸畸形矫正㊁胸腰椎生理曲度恢复㊁椎弓根螺钉位置良好,双侧肌间隙放置引流管,逐层缝合㊂传统组:患者全麻后俯卧位,常规消毒铺巾,常规后正中切口,将椎旁肌从棘突完全剥离,其余同Wiltse 组㊂3㊀疗效评估㊀两组患者均于术后进行门诊随访12~21个月,平均17.3个月㊂记录两组患者手术相关指标如手术时间㊁术中出血量㊁术后引流量及住院时间;两组术前,术后第1㊁3天,1㊁2周,6个月视觉模拟评分(VAS);两组术前,术后1㊁6个月Oswestry 功能障碍指数(ODI);两组术前,术后1d㊁1个月和内固定取出后1个月伤椎后凸Cobb 角变化;两组术前,术后1㊁3㊁5d 血清肌酸激酶变化水平㊂4㊀统计学分析㊀应用SPSS 22.0统计软件进行分析㊂计量资料采用K-S 单样本检验均符合正态分布,以x ʃs 表示,采用t 检验,计数资料行χ2检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂5㊀结果㊀Wiltse 组手术时间㊁术中出血量㊁术后引流量及住院时间均优于传统组(P <0.05)㊂见表1㊂术后第1㊁3天,1㊁2周VAS 比较差异有统计学意义,Wiltse 组较传统组疼痛较轻(P <0.05,见表2);术后1㊁6个月Wiltse 组ODI 低于传统组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂见表2㊂术后1d㊁1个月Cobb 角结果比较,Wiltse 组恢复优于传统组(P <0.05)㊂术后1㊁3d 血清肌酸激酶变化水平存在差异,Wiltse 组较传统组增加较少(P <0.05)㊂见表3㊂本研究无手术相关并发症发生㊂典型病例见图1㊂表1㊀两组患者手术相关比较(x ʃs )组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)住院时间(d)Wiltse 组(n =25)61.96ʃ8.6865.41ʃ8.7266.52ʃ11.3111.34ʃ2.42传统组(n =25)73.79ʃ8.27161.53ʃ9.83171.46ʃ13.4414.63ʃ3.82t 值 3.63127.74224.183 3.25P 值0.002<0.001<0.0010.001表2㊀两组患者VAS 及ODI 比较(x ʃs )组别VAS(分)术前术后1d 术后3d术后1周术后2周术后6个月ODI术前术后1个月术后6个月Wiltse 组(n =25)7.34ʃ1.295.02ʃ1.274.21ʃ1.392.53ʃ1.222.00ʃ0.781.18ʃ1.0730.27ʃ2.3418.73ʃ1.898.51ʃ1.74传统组(n =25)7.49ʃ1.36 6.58ʃ1.23 5.43ʃ1.41 3.78ʃ1.24 2.96ʃ1.19 1.39ʃ1.2130.35ʃ2.0320.73ʃ1.6711.86ʃ1.99t 值0.720 2.999 2.993 3.514 3.2860.6610.141 3.561 6.596P 值0.4340.0040.0040.0010.0020.4220.7980.001<0.001㊀㊀VAS:视觉模拟评分;ODI:Oswestry 功能障碍指数表3㊀两组患者后凸Cobb 角和血清肌酸激酶比较( x ʃs )组别Cobb 角(ʎ)术前术后1d术后1个月内固定取出后1个月血清肌酸激酶(U /L)术前术后1d术后3d术后5dWiltse 组(n =25)28.14ʃ3.129.27ʃ0.739.40ʃ0.769.76ʃ0.81150.56ʃ24.24404.23ʃ39.87293.14ʃ46.82184.43ʃ44.39传统组(n =25)27.86ʃ2.869.77ʃ0.649.87ʃ0.6510.12ʃ0.74149.79ʃ26.34664.25ʃ53.13464.34ʃ42.97186.23ʃ45.62t 值0.508 2.549 2.342 1.7370.08919.54613.6400.146P 值0.6510.0140.0210.0890.905<0.001<0.0010.793图1㊀患者男性,40岁,摔伤致腰背部疼痛1d 入院㊂a㊁b.术前行CT 平扫示L 1骨折;c.术中行Wiltse 肌间隙入路;d㊁e.术后床边X 线片检查;f㊁g.末次随访内固定取出后讨㊀论传统手术入路中广泛剥离椎旁肌,会造成椎旁肌缺血性坏死和失神经支配,最后通过瘢痕与椎板愈合,导致躯干肌肉力量下降,引起迟发性的脊柱失稳,并可能导致严重的背痛或 脊椎综合征 [3]㊂Wiltse 等[4]在1968年提出椎旁肌外侧入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症㊂该手术入路对于肌肉损伤极小,患者术后腰背肌功能恢复情况良好,而且能够维持后纵韧带复合体完整性,其对于维持脊柱稳定性具有重要意义[5]㊂笔者通过研究结果发现术后短时间内(1d ~2周)Wiltse 组较传统组疼痛减轻明显,但长时间(6个月)显示疼痛均基本消失㊂有研究提出其原因是通过肌间隙暴露椎弓根,保留椎旁肌和韧带复合体结构完整性,从而减轻术后疼痛[6]㊂笔者认为Wiltse 组相对于传统组短时间内疼痛减轻的原因,是因为保留了伤椎周围软组织及肌肉复合体的完整性及活性,而长期随访疼痛差距减小,随着椎旁肌与椎板瘢痕愈合,伤椎周围软组织与内固定装置互相适应,形成一个新的椎体周围复合体㊂有学者提出脊柱手术中的肌肉损伤会增加肌酸激酶的血清浓度,因此肌酸激酶通常在术后早期用于评估肌肉损伤情况[7]㊂术后血清肌酸激酶增加,在第1天达到最高,在随后的1周降至正常[8]㊂笔者研究结果显示:术后第1天和第3天,Wiltse组术后血清肌酸激酶水平显著低于传统组,第5天两组基本恢复正常㊂这与Kim等[9]和Fan等[3]研究结果基本一致㊂研究结果表明肌间隙入路出血量及术后引流量明显较传统入路减少㊂Park等[10]通过对于改进的肌间隙入路的研究,也提出该入路可大大减少术中出血量㊂由于术中对于椎旁肌的损伤较小,患者术后康复较快,相应住院周期较传统入路就会缩短㊂传统跨伤椎4钉固定术虽然是较为经典术式,但是随着大量临床病例研究的深入,部分学者提出该固定方式出现螺钉松动㊁伤椎高度塌陷㊁断棒断钉和后凸畸形等并发症比例较高[11]㊂经伤椎6钉短节段固定可能会造成骨折块进一步分离的现象,可能会损伤伤椎前缘血管㊁毗邻内脏,纵向撑开时存在伤椎切割的可能性,因此部分学者认为6钉短节段固定存在不合理性[12]㊂因此笔者运用跨伤椎长节段固定,减少4钉产生的 悬挂效应 和 平行四边形效应 [13-14]㊂两种术式均运用该固定方式,随访结果显示伤椎高度均无明显丢失,后凸Cobb角明显恢复,无断钉断棒或后凸畸形等并发症发生,且两组比较差异无统计学意义㊂总之,Wiltse肌间隙入路适用于无神经损伤的胸腰段骨折,可减少术中出血量,缩短手术时间,减轻椎旁肌损伤并减少术后疼痛,符合目前微创理念㊂在传统后正中入路的基础上,可较快掌握,值得推广㊂但是本研究也存在一些不足:缺少大宗病例报道㊁远期随访时间较短等问题㊂参考文献:[1]Frellesen C,Azadegan M,Martin SS,et al.Dual-energy computedtomography-based display of bone marrow edema in incidental verte-bral compression fractures:diagnostic accuracy and characterization in oncological patients undergoing routine staging computed ttomography [J].Invest Radiol,2018,53(7):409-416.[2]Zhang L,Wang J,Feng X,et al.A comparison of high viscosity bonecement and low viscosity bone cement vertebroplasty for severe os-teoporotic vertebral compression fractures[J].Clin Neurol Neuro-surg,2015,129:10-16.[3]Fan S,Hu Z,Zhao F,et al.Multifidus muscle changes and clinicaleffects of one-level posterior lumbar interbody fusion:minimally in-vasive procedure versus conventional open approach[J].Eur Spine J,2010,19(2):316-324.[4]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH,et al.The paraspinal sacro-spinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1968,50(5):919-926.[5]杨飞,卢苇,武永刚.Wiltse肌间隙入路与传统入路治疗胸腰椎骨折的比较[J].中国矫形外科杂志,2018,26(10):903-908. 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经椎旁肌间隙入路微创治疗胸腰椎骨折的观察目的观察椎旁肌间隙入路内固定治疗胸腰椎骨折的方法和临床疗效。
方法选择近5年来治疗的66例无神经损害情况的胸腰椎骨折患者，随机分两组，A 组39例行椎旁肌间隙入路手术，B组27例采用传统后正中入路手术，研究两种手术入路的疗效。
结果椎旁肌间隙入路与传统后正中入路手术相比在手术切口长度、出血量、引流量、手术后3 d疼痛视觉模拟评分（V AS）等方面均具备显著的优势。
结论椎旁肌间隙入路内固定治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、术后患者恢复快、腰背部后遗疼痛轻等优点，是治疗胸腰椎骨折的有效方法。
标签：椎体；骨折；微创；椎旁肌间隙入路；治疗结果胸腰椎是指脊柱的T11～L2节段，此节段是脊柱骨折的高发区，约占全部脊柱骨折的50%，因为整个脊柱瞬时运动的高应力应变区集中于此，同时脊柱三维自由度运动的应力转折区亦在此节段[1]。
针对不同的胸腰椎骨折分型及各分型的评分系统（TLISS）是决定是否手术和手术方式的根据[2-3]，而后路切开复位椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折最常用的手术方式之一[4]。
1 资料与方法1.1一般资料选取2009年4月～2014年8月我院治疗的66例无神经损害情况的胸腰椎骨折患者，随机将其中的39（A组）例行椎旁肌间隙入路手术固定，另27（B组）例用传统后正中入路进行复位固定，经治疗比较两种入路的疗效。
66例中，男38例，女性28例，平均年龄36.5岁（18～62岁）。
按损伤部位分：T11骨折4例，T12 15例，T12L1 4例，L1 19例，L1L2 3例，L2 13例，L3 6例，L1-L3 2例。
依据Denis骨折分型，压缩性骨折18例，爆裂性骨折48例，所有上述病例神经损伤按Frankel 分级，均属E级，均无需后路减压。
受伤到手术时间为2～11 d，平均3.8 d。
两组性别、年龄、骨折类型、骨折部位差异无统计学意义（P>0.05）。
[收稿日期]2016⁃08⁃16[作者单位]安徽医科大学附属六安医院骨科,安徽六安237001[作者简介]王庆坤(1979-),男,主治医师.[通信作者]江 淮,主任医师,教授.E⁃mail:zhquan2817@[文章编号]1000⁃2200(2017)07⁃0922⁃04㊃临床医学㊃Wiltse 入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床疗效王庆坤,程文丹,刘兴国,江 淮[摘要]目的:对比经Wiltse 入路与传统入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床疗效㊂方法:选取45例无神经症状胸腰椎骨折病人,随机分为观察组(22例)和对照组(23例),对照组采用传统后正中入路结合伤椎置钉撑开复位内固定治疗,观察组采用经Wiltse 入路结合伤椎置钉撑开复位内固定治疗㊂观察2组手术时间㊁术中出血情况及术前㊁术后椎体前缘高度㊁后凸Cobbs 角及术后内固定和复位丢失情况㊂结果:2组病人均顺利完成手术,切口一期愈合㊂所有病例未发现神经损伤㊁内固定弯曲㊁松动㊁断裂等问题及腰椎失能㊂术后随访12~18个月,全部病人达到骨性愈合标准㊂2组手术时间差异无统计学意义(P >0.05),观察组在术中出血量和术后引流量均明显少于对照组(P <0.01)㊂术后2周和术后1年,2组病人伤椎椎体前缘高度均明显高于术前(P <0.01),Cobbs 角均明显低于术前(P <0.01);术前㊁术后2周和术后1年,2组病人椎体前方高度和Cobbs 角差异均无统计学意义(P >0.05)㊂结论:Wiltse 入路结合伤椎置钉治疗无神经症状胸腰椎骨折可有效保留脊柱后方肌肉复合体结构,具有创伤小㊁出血少和降低术后腰椎失能发生率的优点㊂伤椎置钉利于椎体高度恢复,并可降低内固定系统失效的发生㊂[关键词]胸腰椎骨折;Wiltse 入路;伤椎置钉[中图法分类号]R 683.1 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2017.07.027Curative effect of the Wiltse approach combined with injured vertebrae fixationin the treatment of thoracolumbar fracturesWANG Qing⁃kun,CHENG Wen⁃dan,LIU Xing⁃guo,JIANG Huai(Department of Orthopedic Surgery ,The Lu′an Hospital Affiliated of Anhui Medical University ,Lu′an Anhui 237001,China )[Abstract ]Objective :To compare the curative effects between Wiltse approach and traditional approach combined with injured vertebrae fixation in the treatment of thoracolumbar fractures.Methods :A total of 45patients with thoracolumbar fractures were divided into the observation group(n =22)and control group(n =23).The control group was treated with the traditional posterior midline approach combined with injured vertebrae fixation,and the observation group was treated with the Wiltse approach combined with injured vertebrae fixation.The operation time,intraoperative bleeding,anterior height of the vertebral body before and after operation,kyphose Cobbs angle and postoperative internal fixation,and loss of restoration in two groups were observed.Results :The operations in two groups were successful,and the incisions of all cases were primary healing.No nerve injury,internal fixation bent,loosing,rupture and lumber vertebra losing function were found.All cases were followed up for 12to 18months,and achieved the clinical goal of osseous healing.The difference of the operation time between two groups was not statistically significant(P >0.05).The intraoperative bleeding and postoperative drainage volume in observation group were significantly less than those in control group(P <0.01).After 2weeks and1year of operation,the anterior height of the injury vertebral body in two groups was ignificantly higher than those of before operation(P <0.01),and the Cobbs angle in two groups was significantly lower than those of before operation(P <0.01).The differences of anterior height of the injury vertebral body and Cobbs angle before operation,and after 2weeks and 1year of operation between two groups were not statistically significant(P >0.05).Conclusions :The Wiltse approach combined with vertebrae fixation in the treatment of thoracolumbar fractures can effectively protect the spine posterior muscle,reduce the incidence of lumber vertebra losing function,and is minimally invasive and less bleeding.The injured vertebrae fixation can help to recover the vertebral body height and decrease the occurrence of internal fixation system losing function.[Key words ]thoracolumbar fracture;Wiltse approach;injured vertebrae fixation 传统的经后路4枚椎弓根螺钉系统复位内固定是目前治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法,具有显露充分㊁操作方便,能有效通过间接复位重建椎体高度,恢复生理弧度的优点[1]㊂但由于椎旁肌的广泛剥离㊁牵开显露,易导致椎旁肌损伤㊁瘢痕形成㊁失神经萎缩纤维化,从而引起长期腰背痛和腰椎失能,是腰椎术后失败综合征的主要原因[2-3],同时长期随访结果表明,4枚椎弓根螺钉固定容易导致术后后凸畸形和内固定松动的情况㊂选择2013年10月至2016年5月我科45例无神经症状的胸腰椎骨折病人,分别采用Wiltse入路和传统后正中入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折,疗效满意,现作报道㊂1 资料与方法1.1 一般资料 纳入标准:病程在2周以内;胸腰椎损伤评分系统评分≥4分,无神经症状;CT横断位检查结果表明骨折块椎管内占位不超过50%,骨折块不存在翻转的迹象;X线片检查结果表明椎体高度压缩超过30%,后凸畸形在20°以上,胸腰压缩超过30%㊁后凸畸形超过20°的胸腰段椎体骨折病人㊂本研究纳入共符合以上条件的45例病人,随机分为对照组(23例)和观察组(22例),其中对照组男10例,女13例;年龄19~63岁;其中T113例,T12 8例,L17例,L25例;观察组男13例,女9例;年龄20~65岁;其中T115例,T127例,L15例,L25例㊂所有病人均确诊为单节段新鲜骨折㊂所有病人均在受伤后1~9d内接受治疗㊂1.2 手术方法 成立专门的医师小组对病人行治疗,保障手术条件全部相同㊂具体操作为:全身麻醉,手术过程中病人保持俯卧位,在胸骨和髂骨下垫放棉垫,保持腹部和床面之间不接触,采用统一的手法对患病椎骨施压,利用前后纵韧带形成的张力促进椎体高度位置的恢复,采用普通消毒和铺巾方式㊂利用C型臂透视对患病椎骨进行定位处理㊂观察组:围绕患病椎棘切开皮肤以及皮下组织,朝着两方进行游离,一直到和棘突距离2cm的地方,切开腰背部位的筋膜,将连接最长肌和多裂肌的输送筋膜切开,采用钝性方式剥离组织,从而获得关节突㊁副突和横突部位,在此过程中不能触碰到位于副突下方的脊神经以及血管㊂采用电凝设备,将小关节突的外边缘分离开来,寻找 人”字嵴或者是横突,显露进针点分别置入椎弓根螺钉㊂对照组:后正中入路的方式取一纵向切口,以伤椎为中心,跨越上下2个椎体,在棘突两侧沿椎板剥离椎旁肌至两侧横突基底部,暴露伤椎及上下椎体棘突㊁椎板和关节突,暴露出关节突关节,显露进针点分别置入椎弓根螺钉㊂2组病人均放置连接棒后器械撑开复位同时固定,采用C型臂透视让椎体高度恢复超过90%,待椎体后方弧形后壁不弯曲后,双侧放置引流管,关闭切口㊂术后常规使用2代头孢菌素预防感染(术后48~72h)[4],拔除引流管(术后24~48h)[5],复查胸腰段X线片(术后72h),观察伤椎的复位情况和固定状况,手术后保持卧床1个月,在此期间在床上开展有利于腰背肌恢复的活动,1个月后采用足够硬的腰围保护器械进行保护,同时开始下床活动㊂手术后每个月进行摄片检查1次,90d后撤掉腰围并慢慢提高运动强度㊂术后1年取出内固定㊂1.3 疗效评估 影像学检查评价:分别在术前㊁术后2周和1年,3次对患病椎体进行摄X线正侧位片检查,观察椎体复位,椎弓根钉是否保持固定,是否出现断裂㊂同时测量并比较患病椎体前方压缩比(即X线侧位片上患病椎体前方高度和上下方椎体前方高度的平均值)及Cobbs角㊂1.4 统计学方法 采用t检验㊁方差分析和q 检验㊂2 结果2.1 2组病人手术时间、出血量和引流量的比较 2组病人均顺利完成手术,切口一期愈合㊂所有病例未发现神经损伤㊁内固定弯曲㊁松动㊁断裂等问题及腰椎失能㊂术后随访12~18个月,全部病人达到骨性愈合标准㊂观察组术中出血量和术后引流量均明显少于对照组(P<0.01),2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂表1 2组病人手术时间㊁出血量和引流量的比较(x±s)分组n手术时间/min术后出血量/mL术后引流量/mL观察组2285.0±15.680.0±14.675.0±15.4对照组2395.0±18.2145.0±16.598.0±17.8t 1.9713.97 4.63P >0.05<0.01<0.01 2.2 伤椎椎体前缘高度和Cobbs角在2组不同时间点的比较 术后2周和术后1年,2组病人伤椎椎体前缘高度均明显高于术前(P<0.01),Cobbs角均明显低于术前(P<0.01);术前㊁术后2周和术后1年,2组间两指标差异均无统计学意义(P>0.05) (见表2)㊂3 讨论 采取后正中入路进行手术时,必须将椎旁肌肉分离开从而获取椎板的视野,因此会造成大面积肌肉分离和牵拉引起术中失血过多导致创口过大,椎神经后内侧支以及腰动脉后支的降肌支持更有可能受损,椎旁肌的失神经产生支配以及血液不足造成 表2 伤椎椎体前缘高度和Cobbs角在2组不同时间点的比较(x±s)分组n术前术后2周术后1年F P MS组内椎体前缘高度/% 观察组2257.7±6.897.2±5.7**97.0±5.2**322.89<0.0135.257 对照组2358.8±6.997.5±6.0**97.2±6.1**282.92<0.0140.273 t 0.540.170.12 P >0.05>0.05>0.05 Cobbs角/° 观察组2225.3±3.64.7±1.0**5.1±1.1**603.70<0.015.057 对照组2325.5±4.04.3±1.2**5.0±1.0**542.68<0.016.147 t 018 1.210.32 P >0.05>0.05>0.05 q检验:与术前比较**P<0.01的萎缩现象,将大部分和椎板连接的椎旁肌分离后,手术后利用瘢痕和椎板重新连接在一起,会使该部位难以保持稳定结构,从而造成术后难以治愈的腰背部疼痛感,导致远期效果降低㊂上世纪六十年代后期,Wilste及其研究小组[6]发明了一种全新的入路,即经过多裂肌和最长肌之间的缝隙进行手术㊂该缝隙属于解剖生理缝隙,采用这种入路进行手术的优势体现在这些方面:(1)在手术的过程中能够保持多裂肌和棘肌的完整性,切口张力比较小,操作难度低,手术所需切口更小,手术能够在更快的时间内完成[7];(2)无需分离多裂肌以及棘肌的两端,术后不会产生瘢痕,后柱复合体能够保持完整,无需伤害处于深处的神经,术后肌肉失神经保持原状,在手术过程中,拉钩不会一直对肌肉产生牵引力,术后病人肌肉肿胀感更轻,缺血性萎缩情况更加乐观,术后病人感受到的腰背部疼痛感更轻,这对病人的功能锻炼来说是比较有利的[8];(3)不会对横突和关节突关节部位的穿支血管造成任何损伤,手术过程中血液流失量更小,术后引流量更少[9];(4)采用这一入路能够获取椎弓根螺钉插入部位的视野,不会伤害到关节突关节囊,脊柱更为稳定[10]㊂采用Wilste入路进行手术时,最重要的一点是找到多裂肌和最长肌的缝隙位置之所在,一般情况下这一缝隙和棘突之间的距离只有2cm,将胸腰部位的筋膜切开后,用手指钝性剥离这一肌缝隙,椎体的上关节突和横突相连的地方在肌缝隙下面,容易获取该部位的视野[11]㊂采取Wilste入路对胸腰椎骨折进行治疗,不但操作难度更低,出血量低,且只需更小的切口,大大缩短了手术时间,有效强化了治疗效果,减轻了病人在术后腰背部的疼痛感,此项技术的掌握难度较低,充分地发挥了微创的优势,能够提高病人恢复速度,在临床治疗中有必要广泛推广[12]㊂赵立勇等[13]通过前瞻性随机研究对比经Wiltse椎旁肌间隙入路与传统后正中入路短节段固定治疗腰椎骨折的临床疗效,认为经Wiltse椎旁肌间隙入路治疗腰椎骨折符合现代微创理念,能有效防止骶棘肌失神经性萎缩,对后方韧带复合体损伤小,能减少术后长期腰痛及腰背肌无力的发生,其术中出血少,手术时间短,术后随访ODI评分均优于传统后正中入路㊂不过Wilste入路不剥离椎旁肌无法显露椎板,故在椎管内占位超过50%的骨块或者病人脊髓神经功能受损时,必须剥离椎板进行减压或椎管内探查者中应用受到限制[14];只有当病人腿部和脚部神经功能正常㊁CT横断位检查结果表明椎管占位不超过50%的骨折块并且不存在骨折块翻转㊁没有必要对椎管进行减压处理的胸腰椎骨折时,才能采取这一入路进行治疗[14]㊂从生物力学的角度来看,经病椎植入椎弓根钉内固定治疗胸腰段椎体骨折脱位疾病的优势主要体现在这些方面[15-17]:大部分的爆裂性骨折都出现在胸腰段位置,而且患有该疾病的病人往往都同时存在三柱不稳以及脊髓损伤的症状,对于部分病人必须采取手术方式进行治疗㊂减压伤段脊髓,复位患病椎体,内固定重新构建脊柱的稳定性㊂就目前的现状来看,应用最为广泛的治疗术式为前路㊁后路㊁综合前后路术式,不过考虑到前路术式操作难度高,给病人身体带来的伤害比较大,而且存在严重的并发症,医师往往会选择后路对患病椎体以及上下方的椎体实施椎弓根钉固定手术,该术式需要使用到4颗根钉,在临床上非常普及㊂不过长期随访结果表明,这一术式很有可能导致术后后凸畸形和内固定松动的情况,在需要的情况下必须施展二次前路手术[18-20]㊂患病椎体的固定是通过在其上下方椎体上安装螺钉实现的,在病人负重的情况下,内固定器械就会承担向下的作用力,如果病人在术后进行了不合理的活动或锻炼,就很有可能造成螺钉松动甚至断裂的问题㊂袁强等[21]利用软件对螺钉的受力情况进行分析,结果发现在患病椎体部位安装螺钉后,有助于将上㊁下螺钉承受的弯矩降低50%~ 70%,螺钉的应力分布情况大幅改善,螺钉负荷明显降低,大大降低了出现螺钉松动的可能性㊂该研究小组指出,在患病椎体上另行安装椎弓根螺钉的好处在于:(1)起到三点固定的作用,有效缩小内固定系统的悬挂效应,后凸情况得到明显改善;(2)改善平行四边形效应,提高稳定性;(3)不会给椎间盘造成牵引力,这对患病椎体形态的恢复来说有着积极的作用;(4)钉杆相连的应力得到分散㊂王春等[22]为了揭示使用不同数量的椎弓根钉后,拔出力道之间的差异,对比了在两个椎体上安装4颗螺钉以及在三个椎体上安装6颗螺钉的差异,结果表明拔出力和两点中棒的长度之间呈线性负相关关系㊂本研究22例病人均采用椎弓根螺钉对其患病椎体进行内固定处理,手术后病人腰椎序列恢复情况比较理想,无一例病人发生内固定弯曲㊁松动㊁断裂等问题㊂综上所述,在对脊柱稳定性进行重建的过程中,要在最大程度上避免对脊柱解剖结构的影响,尽量保持脊柱的运动节段完整性㊂和过去的术式对比来看,该Wiltse入路造成的出血量更少,病人在术后出现腰背部疼痛的可能性更低,而且还能有效避免术后椎体高度丢失情况的出现㊂[参考文献][1] GNANENTHIRAN SR,ADIE S,HARRIS IA.Nonoperative versusoperative treatment for thoracolumbar burst fractures withoutneurologic deficit:a meta⁃analysis[J].Clin Orthop Related Res,2012,470(2):567.[2] AGHION D,CHOPRA P,OYELESE AA.Failed back syndrome[J].Med Health⁃Rhode Island,2012,95(12):391. 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中国人Wiltse椎旁肌间隙入路的观察与测量桂柯科;俞永林;赵明东;谭德炎;尹望平【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2014(018)022【摘要】背景：应用Wiltse椎旁肌间隙入路可减少手术对椎旁肌的损伤,但目前对于最长肌与多裂肌间隙解剖位置的确定仍无精确的标准。
目的：通过对国人尸体解剖和腰椎MRI影像的观察测量,熟悉椎旁肌间隙入路的局部结构特点,确定腰椎不同节段椎旁肌间隙的具体位置,为此入路的临床应用提供经验和参考。
方法：采用10具经防腐处理的成人尸体标本进行解剖观察,寻找并钝性分离双侧最长肌与多裂肌间隙,测量L2和L4棘突水平最长肌与多裂肌间隙距后正中线距离。
采用400例患者腰椎MRI的影像资料进行观察,测量L2/L3-L5/S1各椎间盘水平双侧最长肌与多裂肌间隙至后正中线距离,分析其与性别、年龄的关系。
结果与结论：10具尸体最长肌与多裂肌间隙表面均未见重要血管、神经分布,间隙底部可见上关节突及横突根部,L2棘突水平最长肌与多裂肌间隙距后正中线距离为（2.3±0.3）cm,L4棘突水平最长肌与多裂肌间隙距后正中线距离为（3.4±0.6）cm。
400例患者腰椎MRI影像资料中,L2/L3-L5/S1椎间盘水平最长肌与多裂肌间隙至后正中线距离依次为（19.71±1.93）mm、（23.49±2.49）mm、（27.49±2.84）mm和（31.36±3.15）mm,与患者性别、年龄无显著相关性。
实验为Wiltse椎旁肌间隙入路的临床应用提供了有价值的参考,建议在进行椎旁肌间隙入路手术之前常规进行MRI测量,减少医源性损伤。
【总页数】6页(P3504-3509)【作者】桂柯科;俞永林;赵明东;谭德炎;尹望平【作者单位】【正文语种】中文【中图分类】R318【相关文献】1.Wiltse经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折78例疗效观察 [J], 李冰2.Wiltse经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者疗效观察 [J], 宋碧晖;刘万军;董学海3.中国人Wiltse椎旁肌间隙入路的观察与测量 [J], 桂柯科;俞永林;赵明东;谭德炎;尹望平4.经Wiltse椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效观察 [J], 成重玉;李海平;彭建;林柳陆;区钰强;黄俊杰;黎成成5.Wiltse椎旁肌间隙入路与后正中入路治疗胸腰椎爆裂性骨折:一项前瞻性随机对照试验 [J], 蔡联均;黄江;韩斌;马忠华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
Wiltse肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的疗效分析发布时间：2021-09-01T13:49:35.897Z 来源：《健康世界》2021年13期作者：郭小平袁晓慧[导读] 目的：本研究在胸腰椎骨折患者治疗中采取Wiltse肌间隙入路结合伤椎置钉治疗郭小平袁晓慧仁怀市中医院贵州遵义 564500【摘要】目的：本研究在胸腰椎骨折患者治疗中采取Wiltse肌间隙入路结合伤椎置钉治疗，探究其治疗效果。
方法：42例胸腰椎骨折患者筛选自2019年4月至2020年4月期间，按照简单数字表法将上述患者分为2组各21例（实验组/对照组）。
其中对照组应用常规后正中入路伤椎不置钉治疗；实验组采取Wiltse肌间隙入路结合伤椎置钉治疗。
比较分析2组手术指标。
结果：实验组手术指标相比较对照组较优（P<0.05），2组数据经计算分析后差异不明显，不具备统计学意义。
结论：在胸腰椎骨折患者治疗中采取Wiltse肌间隙入路结合伤椎置钉治疗效果显著，能较好改善患者手术指标。
此治疗方法可在临床上予以推广。
【关键词】Wiltse肌间隙入路；伤椎置钉；胸腰椎骨折；手术指标胸腰椎骨折是较为常见的一种脊柱损伤，此病在临床常上一般采取常规经后路椎弓根螺钉内固定术治疗，常规治疗方法采取后正中切口，将椎旁肌自椎板予以大范围剥离至关节突关节外侧，其具有较大的创伤性，且术中出血量多，同时术后恢复时间较久，并且可引起平背畸形以及疼痛等[1]。
为此，本研究中42例胸腰椎骨折患者筛选自2019年4月至2020年4月期间，在胸腰椎骨折患者治疗中采取Wiltse肌间隙入路结合伤椎置钉治疗，探究其治疗效果。
结果详见下文。
1 资料与方法1.1基础资料 42例胸腰椎骨折患者筛选自2019年4月至2020年4月期间，按照简单数字表法将上述患者分为2组各21例（实验组/对照组）。
其中对照组男患13例，女患8例；年龄在24-57岁之间，平均年龄46.74±3.21岁。
Wiltse入路治疗胸腰椎压缩性骨折内固定的临床疗效观察【摘要】目的：探讨对胸腰椎压缩性骨折患者采用Wiltse入路方法实施内固定治疗可行性。
方法：将我院2017年06月～2020年04月收治的44例胸腰椎压缩性骨折患者数字奇偶法分组；治疗组（22例）：采用Wiltse入路方法展开内固定治疗；常规组（22例）：采用后正中入路方法展开内固定治疗；就组间术中失血量、临床手术时间、术后引流量以及不同时间段VAS评分展开对比。
结果：治疗组胸腰椎压缩性骨折患者术中失血量、临床手术时间、术后引流量分别少于、短于以及少于常规组明显（P<0.05）；治疗前，治疗组胸腰椎压缩性骨折患者VAS评分同常规组比较差异不明显（P>0.05）；治疗后，治疗组VAS评分低于常规组明显（P<0.05）。
结论：Wiltse入路方法有效运用，可使胸腰椎压缩性骨折患者系列指标表现获得明显改善，并同时将腰痛感改善，最终实现胸腰椎压缩性骨折患者有效预后。
【关键词】Wiltse入路；胸腰椎压缩性骨折；内固定；临床指标；VAS评分近年来，针对胸腰椎压缩性骨折患者在治疗期间，内固定手术方式获得广泛运用，并且获得效果较为显著，期间确定有效方式实施手术入路意义显著[1]。
本次研究将针对胸腰椎压缩性骨折患者探析Wiltse入路方法运用可行性，以实现胸腰椎压缩性骨折患者有效预后。
1、资料与方法1.1 一般资料将我院2017年06月～2020年04月收治的44例胸腰椎压缩性骨折患者数字奇偶法分组；治疗组（22例）：女8例，男14例；年龄区间为18岁～63岁，平均为（45.59±3.05）岁；常规组（22例）：女9例，男13例；年龄区间为19岁～64岁，平均为（45.64±3.07）岁；纳入标准：①均接受内固定手术治疗；②无手术禁忌症现象；排除标准：①表现出凝血障碍；②对于系列治疗要求不配合；就两组胸腰椎压缩性骨折患者性别、年龄比较，均衡性显著（P>0.05）。
经椎旁肌间隙入路与传统入路治疗胸腰段椎体骨折的临床探讨目的：研究对比经椎旁肌间隙入路与传统入路治疗胸腰段椎体骨折的临床效果。
方法：采用传统与肌间隙入路的方法对我院的58名病人进行治疗。
对比两种入路的V AS疼痛评分，术中出血量，手术时间，术后卧床时间以及术后引流量。
结果：采用经椎旁肌间隙入路的各项指标均优于采用传统后正中入路的患者。
结论：在治疗胸腰段椎体骨折方面，相较于传统入路，经椎旁肌间隙入路缩短了手术时间，减少了手术中的出血量，减轻了患者术后疼痛，减少了术后恢复的时间，减少了渗出。
标签：椎体骨折；后正中入路；椎旁入路脊柱骨折是医院中常见的疾病，其中胸腰段椎体骨折的发生率占整个脊柱骨折的90%左右，是最常见的脊柱损伤。
传统的手术治疗是后正中入路置入椎弓根螺钉，但它存在手术范围广泛，需要大面积剥离椎旁肌肉，从而造成椎旁肌缺血坏死以及形成肌肉瘢痕的问题，引发诸多的并发症，给患者带来痛苦[1]，本研究采用了经椎旁肌间隙入路置入椎弓根螺钉的方法，来与传统入路相对比，以探讨出更优的临床手术方式。
1 资料与方法1.1患者资料选取我院2012年3月至2013年3月收治的58名胸腰段椎体骨折的患者，将他们分为甲乙两组，甲组29人，其中男18名，女11名，平均年龄40.27+9.12岁，病因：坠落伤14例，交通事故伤10例，压伤5例，分型：压缩型19例，爆裂型10例；乙组29人，其中男20名，女9名，平均年龄38.38+11.27岁，病因：坠落伤16例，交通事故伤9例，压伤4例，分型：压缩型21例，爆裂型8例。
二者两组基本信息比较没有大的差异（P〉0.05），具有可比性。
1.2治疗方法甲组采用经椎旁肌间隙入路法，全身麻醉后以伤椎为中心取正中切口，逐层切开皮肤及皮下组织，寻找然后钝性分离多裂肌和最长肌之间的间隙，显露棘突、横突和关节突，以“人”字嵴，骨折椎上下邻椎为进针点置入固定椎弓根钉，再根据情况进行体位背伸复位，然后行器械撑开，沿生理弧度的连接钉棒纠正曲度，完成后检查器械无误后，逐层缝合切口。
