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无张力疝修补术
麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾，取右腹股沟中点上1.5cm至耻骨结节作一斜切口长约6cm，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜至皮下环。
暴露腹股沟韧带、联合腱并显露腹股沟管、精索，保护神经。
纵行部分切开提睾肌、精索内筋膜，精索位于疝囊后方，打开疝囊，钝性分离疝囊，疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧，有腹膜外脂肪组织突出，诊断为右腹股沟斜疝。
向腹腔方向分离疝囊，在近疝囊颈处作一内8字缝合结扎疝囊，再用4号丝线结扎一次，剪去远侧多余的疝囊。
将巴德补片的充填式锥形网塞全部塞入疝环内，使网塞的外瓣与疝环平齐，后在填塞物上缝合3针固定填塞物。
随后提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。
然后用巴德片状补片平铺于腹股沟管后壁，与耻骨结节，联合腱，腹股沟韧带间断缝合固定。
重建内环口，精索自内环口穿出，检查刚能容纳食指尖。
间断缝合腹外斜肌腱膜，术中注意保护髂腹下和髂腹股沟神经，无损伤。
逐层关闭切口、缝合皮肤。
加压包扎手术切口。
术毕。
麻醉满意，术程顺利，术中出血约10ml，输液1100ml，无输血，术后安返病房。
![疝环充填式无张力[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/d7b2dadd3186bceb19e8bb86.png)
腹股沟疝无张力修补术的应用【摘要】目的讨论聚丙烯网塞和补片在腹股沟疝修补术(疝环充填式无张力疝修补术)中的优点，并总结经验教训。
方法采用美国Auto Suture公司的聚丙烯锥形充填物及成型补片对244例腹股沟疝病人施行疝环充填式无张力疝修补术。
观察手术时间、伤口疼痛、术后自主能力的恢复、并发症及复发率。
结果手术时间平均31.5 min；术后６h病人能下床活动；伤口疼痛2～3 d。
术后伤口积液2例，腹股沟异物感31例。
术后有2例复发。
结论聚丙烯网塞及成型补片组织相容性好，无排异反应，具有一定的抗感染能力，是理想的疝修补材料。
疝环充填式无张力疝修补手术操作简便，损伤小，恢复快，术后复发率低，并可放宽手术指征，是较先进的疝修补术式。
【关键词】腹股沟疝；无张力修补术Bassini法或Mcvay法，但这些手术的复发率达10%～15%。
近来国内外许多学者多采用疝环充填式无张力修补术，具有无张力缝合和复发率低的特点，受到广大医生和病人的好评。
自2003年1月至2005年1月用此方法治疗了244例腹股沟斜疝病人。
报告如下：1临床资料1.1一般资料244例均为男性，年龄40～85岁，平均年龄62.5岁，60岁以上病人占82%，其中复发性腹股沟疝10例，嵌顿性疝3例，夹杂有心肺脑疾病，高血压病或糖尿病者200例。
1.2修补材料由聚丙烯单丝编织而成的锥形充填物及成型补片，为美国Auto Suture公司生产的SURGIPRO★HERNIA-MATE★PLUG。
1.3手术方法采用连续硬膜外麻醉。
在腹外斜肌腱膜切开两侧分离范围相当于成型补片大小，钝性分离提睾肌找到疝囊，游离精索，将疝囊完全游离至疝囊颈部，小疝囊不作切开，直接将疝囊经内环口内翻入腹腔，大疝囊中部横断，用丝线严密缝合后内翻入腹腔，将锥形充填物充填入疝环内。
充填物的外瓣与内环周围的腹膜筋膜固定4～6针,然后在精索后方置入成型补片,使之平整地覆盖在腹横筋膜表面,补片四周与腹内斜肌,腹横肌腱弓,腹股沟韧带等固定6～8针,最后间断缝合腹外斜肌腱膜,缝合切口。
疝环充填式无张力疝修补术的应用体会（附92例报告）关键词疝环充填式无张力疝修补术单丝聚丙烯近两年我们使用单丝聚丙烯补片行疝环充填式无张力疝修补术，取得满意效果。
现报告如下:1 临床资料1.1 一般资料本组共92例，男性86例，女性6例，男女比例为14.3：1。
年龄18~85岁，平均60．4岁。
老年病人较多，有冠心病、肺心病、高血压、前列腺增生、肝硬化等合并症26例。
右侧斜疝46例，左侧斜疝30例，复发性斜疝4例，双侧斜疝9例，右侧直疝1例，左侧直疝3例。
1.2 修补材料以单丝聚丙烯(marlex)材料编织成的补片，包括一个花朵状的充填物充填于疝环中，另有一片编织成的平片。
花朵状的充填物呈锥形，内有8个“花瓣”，可根据疝环的大小适当剪去一些“花瓣”。
充填物锥状头朝向腹腔，花瓣边缘朝外与疝环边缘固定。
充填物在疝环下扩张，承受腹腔内压力。
另一平片呈长条状，一端有一圆孔包绕精索，放置于精索后方。
1.3 手术方法10例因年老体弱行局部麻醉，其余82例均在连续硬膜外麻醉下施术。
早期30例切口同传统张力修补术切口长6-8cm，后期病例切口4-6cm，有30例切口小于4cm。
切开皮肤皮下组织，腹外斜肌腱膜，游离精索，找到疝囊后高位游离颈部至暴露腹膜前的脂肪。
游离的疝囊不做高位的结扎，过大的可以横断。
将完全游离的疝囊还纳入腹腔，将锥形花朵样充填物充填至疝环处，嘱病人咳嗽，证实充填物到位后，将其边缘与疝环间断缝合数针固定，斜疝2-4针，直疝8—10针。
然后于精索后方置另一平补片，加固腹股沟管后壁。
平片的一端有一圆孔包绕精索。
巴德补片能与组织表面产生“尼龙扣搭”式反应与周围组织亲合，可不必缝合固定。
然后缝合腹外斜肌腱膜及皮肤。
早期30例皮肤行丝线间断缝合，1周后拆线。
其后的病例用4个0可吸收线皮内缝合不需拆线。
手术时间30-60分钟，平均40分钟。
为适应连续硬膜外麻醉术后要求病人卧床6小时，6小时后下床活动，一般不需注射止痛剂，术后48小时左右出院。
无张力疝修补术的材料学
武汉市第一医院李志刚
1）疝修补材料学发展的历史
疝无张力修补术的发展历史就是修补材料的发展历史。
从早期鱼的气囊、骨膜条，到重叠的自体筋膜。
由于上述异体材料发生的宿主组织急慢性排斥反应，及自体筋膜无法提供足够的持续强度，外科医生及材料学工程师一直在寻找一种能够在疝修补术中既提供足够强度又能被植入体长期接受的材料。
百余年前，Billorth描述道：“如果我们能够人工制造一个致密的和坚韧的筋膜组织，则彻底治愈疝将会实现”。
二次世界大战后现代工业的发展导致材料学的突飞猛进。
医用合成聚酯，特别是聚酯结构的补片Mersilene和聚丙烯补片Marlex的问世使这个梦想近乎实现。
1973年Stoppa用一大的补片修补了双侧复发腹股沟疝，他将补片置于腹膜前间隙同时修补了双侧疝。
1974年Rives把腹膜前间隙置入补片作为常规手术修补腹股沟疝。
Lichtenstein在1986年发表了他的无张力修补术。
1988年Ger 开始腹腔镜疝修补术。
数年后，经腹腔腹膜前补片修补术(TAPP)，经腹筋膜上补片修补(IPOM)和全腹膜外补片修补(TEPP)得到实施。
这些术式借助补片技术，较之以自体筋膜作为修补的Shouldise技术取得了极大的成功。
目前，用于腹股沟疝的人工合成修补材料根据其植入机体后的变化可分为不吸收材料和可吸收材料两类，又可根据其自身的构成单一材料和复合材料(多种材料组合)。
不可吸收材料最常见的有聚丙烯( PP )、膨化聚四氟乙烯(ePTFE)和聚对苯二甲酸乙二酸酯( Polyethylene terephthalate)等。
可吸收材料有聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸，壳聚糖等。
2）不可吸收修补材料
目前国内疝外科使用最广泛的不可吸收修补材料是：聚丙烯、膨化聚四氟乙烯和聚对苯二甲酸乙二酸酯。
聚丙烯材质的补片在国内商品化的有美国巴德公司的Marlex，为单丝聚丙烯、美国强生公司的Prolene,为双丝聚丙烯、美国外科公司的SurgiPro,为多丝聚丙烯。
其中Marlex和Prolene是被研究和临床使用最广泛的修补材料。
Marlex为单股编织的网片，重量为95.1g/m²，孔径0.1-0.8mm。
Prolene 为双丝聚丙烯，重量为108.5g/m²，孔径1.0-1.6mm。
聚丙烯有着钢一样的强度，与组织结合时更能增强。
这种补片置入体内后会发生炎症反应，纤维化和机械性固定，因此不能将其与肠管接触，否则会发生较严重粘连，甚至肠瘘。
聚丙烯补片在植入体内后会发生至少20%皱缩，因此术中不必将补片完全固定平整。
这会提高术后病人舒适感及减少腹壁运动受限。
聚丙烯补片的孔径较大，有较好的抗感染作用。
在发生感染的情况下，一般无需将补片取出。
聚丙烯补片由于大孔径，低密度，所产生的炎症反应小，疤痕小，因而术后恢复较好，在腹股沟疝无张力修补术中起到了很重要的作用，手术操作简单，便于学习，有较强经济性。
使用聚丙烯补片后疝复发率降至1%以下。
且单丝聚丙烯补片在发生感染情况下无需取出，一般给予引流和抗感染治疗即可。
膨化聚四氟乙烯补片(ePTFE)，美国戈尔公司的商品名为Gore-tex。
Gore-tex补片不是网状结构，而是微孔的，肉眼观是坚硬，光滑的织物。
其孔径在1-6u m,伸展强度及抗拉强度都强于聚丙烯材质补片。
不同于聚丙烯材质是被纤维组织嵌入其较大的孔形成疤痕组织，Gore-tex补片是被纤维组织包裹。
因此，Gore-tex补片必须紧密并牢靠的固定于周围组织。
长期观察发现膨化聚四氟乙烯补片置入体内后发生劈裂，所以认为植入后保留的时间是有限的。
Gore-tex补片为小孔径材质，容易产生细菌种植，且发生感染时会妨碍巨嗜细胞对细菌的破坏，因此，一旦发生感染，补片必须被取出。
聚对苯二甲酸乙二酸酯是由乙二醇和对苯二甲酸经多凝聚产生的大分子化合物。
美国杜邦公司的涤纶织物品牌为Dacron，而用于疝补片的商品名为Mersilene。
Mersilene补片为多丝结构，重量为39.5g/m²，孔径0.6-1.0mm。
其理化属性与聚丙烯补片类似，法国外科医生更倾向于使用该材质补片。
相关报道该材质补片有相对较高的并发症，主要是发生纤维性浆液肿和补片内部断裂。
3）复合修补材料
复合修补材料是指将不同种类材质的织物组合形成新的材质。
目前国内应用较多的复合材料有：聚丙烯和聚四氟乙烯复合；薇乔和聚丙烯复合；单乔和聚丙烯复合；植物性材料和高分子材料复合；
聚丙烯和聚四氟乙烯复合补片是巴德公司商品名为Composix mesh补片。
其中聚丙烯材质的一侧面向腹壁，有利于形成纤维层，聚四氟乙烯材质的一侧面向腹腔有利于不与腹腔脏器形成粘连。
薇乔是一种可吸收材质，成分为Polyglactin 910，商品名Vicryle，是美国强生公司爱惜康产品。
因为该材质可以被组织吸收，理论上并不能提供一个充分的修补强度而有很高的复发率。
可吸收补片往往用于腹壁缺损和腹膜炎在剖腹探查术后作为临时性的伤口闭合。
将50%薇乔（Vicryle）与50%聚丙烯（Prolene）编织成为薇普（Vypro），Vypro补片是多丝，重量为54.6 g/m²，孔径2-5 mm。
薇普补片植入体内后，其中薇乔成分在56-72天吸收，聚丙烯不吸收，持续保持张力。
两种材质聚合后可承受最大腹压四倍以上压力。
超普网片（Ultrapro mesh）是美国强生公司的一种复合修补材料，是将单乔（可吸收的Ployglecaprore-25）与等量的聚丙烯编织而成。
单乔吸收时间约84天。
其理化属性接近于薇普补片。
Proceed是美国强生公司研发的植物性材料和高分子材料复合材质补片。
其结构是将不可吸收的聚丙烯网片嵌入到两层可吸收的PDS（聚对二氧环乙酮，polydixoxanone）之间，下方再加一层可吸收的氧化再生纤维素（Oxidized Regenerated Cellulose，ORC）膜。
PDS包裹聚丙烯网片并连接网片和ORC，PDS6个月后吸收。
ORC 14天吸收，在吸收前形成连续的凝胶体，隔绝聚丙烯网片与内脏。
当PDS被完全吸收后，只剩下大网膜包裹的聚丙烯网片，形成了弹性的疤痕组织，避免于内脏形成粘连或肠瘘的发生。
植入补片材料后体内炎症的活性和结缔组织的形成与材料的量，丝的类型和孔径大小紧密相关。
重重量的补片诱发一个急性和活跃的炎症反应，产生较多的纤维化和结缔组织，轻重量补片产生的是一个非常慢性的炎症类型，因此产生较少的纤维化和结缔组织。
大孔径补片减少了与组织接触面积，也影响了炎症的活跃程度，大孔径补片中主要由脂肪组织填充，增加病人的舒适感。
总结起来，Marlex和Prolene补片是重重量的小孔聚丙烯补片。
Mersilene
补片是轻重量的小孔聚酯补片。
Vypro补片是轻重量的大孔聚丙烯补片。
4）生物修补材料
生物补片是指同种、异种的组织，经脱细胞处理去除组织中含有的各种细胞而完整保留细胞外基质(extracellular matrix, ECM)的结构并能用于修复人体软组织的材料。
同种异体材料有真皮脱细胞基质(acellular dermismatrix, ADM)，羊膜、硬脑膜等。
异种异体材料有猪小肠粘膜下层(small intestinal submucosa, SIS)、牛马的心包、牛腹膜等。
不同于合成材料与机体形成炎症反应，纤维结缔组织，疤痕组织修补缺损，生物修补材料修复机制是诱导干细胞进入生物补片分泌细胞外基质替代降解的生物材料。
因此，生物修补材料组织相容性更好，无长期慢性炎症，组织粘连程度低。
目前生物补片主要应用于复杂性腹壁疝，急性、创伤性腹壁缺损，肠瘘再次手术治疗等。
国外生物补片应用范围更广泛，如损伤控制手术的临时关腹，造口旁疝预防，联合封闭式负压吸引治疗腹腔间室综合症，军事医学中治疗腹壁枪击伤，爆炸伤等。
生物修补材料临床应用较多的是：surgisis，alloderm和permacol补片，国内供临床使用的有renov(alloderm补片)和surgisis补片。
Surgisis是来源于猪小肠粘膜下组织的异种生物补片。
Surgisis补片分为4层和8层，4层多用于腹股沟疝修补，8层目前已用于美军军事医疗治疗腹壁污染创伤及缺损修复。
Alloderm补片来源于人皮组织，是去细胞基质材料。
由于生物修补材料价格较贵，且有报道出现较高的复发率和膨出率，因此目前多主张在污染或感染情况下及腹壁创伤或污染的腹壁缺损中使用。
在生物修补材料使用中，良好的固定和放置引流是很重要的步骤。
由于生物修补材料的生物学特性，在植入后发生感染时，补片具有较强的抗感染能力，在引流充分情况下，一般无需取出补片。
