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作者简介：高桂卿，本科学历，副主任医师。
作者单位：100700北京，解放军总医院第七医学中心妇产科通讯作者：霍晓溪，E-mail ：huo．xiaoxi@163．com 妊娠合并血小板减少的病因、治疗方案及其分娩方式探讨高桂卿，金叶，王建华，步文华，朱利利，王婧玮，霍晓溪【摘要】目的探讨妊娠合并血小板减少的病因、规范化治疗方案及分娩方式的选择。
方法回顾性分析2009-01至2018-12解放军总医院第七医学中心产科127例妊娠合并血小板减少患者资料，对其病因、规范化治疗方案、分娩方式及妊娠结局等进行临床分析。
结果妊娠合并血小板减少的病因以妊娠相关性血小板减少症（pregnancy-related thrombocytopenia ，PAT ）和特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura ，ITP ）居多，构成比分别为62．20%和19．69%，显著高于妊娠期高血压疾病（pregnancy hypertensive disorders ，PHD ）、妊娠期胆汁淤积综合征（intrahepatic cholestasis of pregnancy ，ICP ）及系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus ，SLE ）。
根据具体病情及病因选择监测观察、治疗原发疾病、糖皮质激素及免疫球蛋白输注、血小板输注等治疗。
分娩方式主要由产科指征决定。
结论正确诊断并规范化、个体化治疗妊娠合并血小板减少，是降低妊娠并发症发生率、改善妊娠结局的关键。
【关键词】妊娠；血小板减少；病因；临床分析【中国图书分类号】Ｒ714．254Clinical Analysis of Pregnancy Complicated with ThrombocytopeniaGAO Guiqing ，JIN Ye ，WANG Jianhua ，BU Wenhua ，ZHU Lili ，WANG Jingwei ，and HUO Xiaoxi．Department of Obstetrics and Gynecology ，the Seventh Medical Center of PLA General Hospital ，Beijing 100070，China【Abstract 】Objective To investigate the etiology ，standard therapy and delivery mode of pregnancy complicated with thrombo-cytopenia．MethodsThe clinical data about 127cases of pregnancy complicated with thrombocytopenia treated between 2009and2018was studied retrospectively．Clinical analysis was made of the etiology ，therapeutic effects of different treatments ，delivery modes and outcomes of pregnancy．ＲesultsPregnancy-associated thrombocytopenia and idiopathic thrombocytopenic purpura were the maincauses of pregnancy complicated with thrombocytopenia ，accounting for 62．20%and 19．69%respectively．There was statistically sig-nificant difference compared with the incidences of other etiologies （P ＜0．05）．All the patients underwent different treatments inclu-ding glucocorticoid ，intravenous immunoglobulin and platelet transfusions according to their symptoms．And the mode of delivery was mainly determined by obstetric factors．ConclusionsAccurate diagnosis ，standard and individualized treatment of pregnancy compli-cated with thrombocytopenia can reduce pregnancy complications and improve outcomes of pregnancy．【Key words 】pregnancy ；thrombocytopenia ；etiology ；clinical analysis血小板减少是出血性疾病的病因之一，包括生成减少、破坏过多、消耗过度及分布异常等，临床常见于再生障碍性贫血、白血病、免疫性血小板减少症、脾功能亢进等疾病［1］。
妊娠合并血小板减少62例临床分析和护理探究摘要】目的：分析对于妊娠合并血小板减少患者有效的护理措施及应用效果。
方法：对照组患者进行常规护理，观察组则进行人性化护理。
结果：观察组产后出血、早产、新生儿窒息的发生率均低于对照组，且P＜0.05；观察组分娩后的血小板复常时间短于对照组，且P＜0.05。
结论：针对妊娠合并血小板减少患者开展人性化护理有助于改善分娩结局并促进产后血小板的良好恢复。
【关键词】妊娠；血小板减少；护理；分娩血小板减少是妊娠期女性发病率较高的出血性疾病，特别是妊娠末期发病率高达6%～15%，该疾病除了与患者妊娠阶段的生理因素有关外，也与妊娠期内孕妇的合并症及并发症等有关，该疾病对于患者的妊娠及分娩均会产生不利影响，特别是重度血小板减少容易诱发产后出血、新生儿颅内出血等严重事件，而通过做好患者的科学护理干预有助于改善其临床症状及妊娠结局[1]。
本文将着重分析对于妊娠合并血小板减少患者有效的护理方案。
1资料和方法1.1线性资料以本院2018年2月～2019年5月接诊的62例妊娠合并血小板减少患者，根据其入院顺序分组，观察组为36例，年龄21～38岁，均值为（29.2±0.4）岁，孕周27～39周，均值为（32.5±0.3）周。
对照组为26例，年龄20～39岁，均值为（28.6±0.5）岁，孕周28～39周，均值为（31.8±0.6）周。
两组线性资料对比中P＞0.05。
1.2方法对照组患者进行常规护理，主要措施包括病情监测、用药指导以及常规生活护理等；观察组则进行人性化护理，方法如下：（1）心理疏导：许多患者患病后由于缺乏对疾病知识的了解，再加上身体的异常情况容易产生担忧、紧张等负性心理，同时入院后的陌生感将进一步加重其心理压力，因此在与患者沟通过程中应保持热情和积极的服务态度，始终面带微笑，给予患者主动的帮助和关心，同时为其安排清洁和温馨的疗养环境，通过加强同患者的沟通向其讲解疾病的知识以及解答其相关疑问等方式来提高其认知，进而树立康复信心；（2）产前护理：叮嘱患者注意科学的作息，进而维持良好的精力及体力，来迎接分娩。
妊娠合并血小板减少的临床分析和护理随着近年来生育率的提高和孕妇年龄的增加，妊娠合并疾病的发生率不断增加，其中妊娠合并血小板减少更是一种常见的疾病。
妊娠合并血小板减少是指孕妇在妊娠期间血小板数目较正常减少，其主要表现为出血倾向和促使其形成血栓的能力减弱。
其诊断和治疗为妊娠高危因素，需要进行及时和有效的护理。
一、临床分析1.病因和发病机制：妊娠合并血小板减少的病因目前尚未明确，但研究认为这种疾病主要是由免疫机制、血液病原体感染，药物反应和凝血机制异常等因素引起的。
2.临床症状：血小板减少的孕妇常会有各种出血倾向，如皮下淤血、黏膜出血、视网膜出血、阴道出血和患者自觉易出血，甚至出现严重的出血，并影响胎儿的生长发育。
3.诊断：诊断主要依据血小板计数和血小板功能检测。
妊娠初期，正常血小板计数应该在150~400×10^9/L，如果血小板计数低于150×10^9/L，则需要重视。
4.治疗：治疗方法主要包括血小板输注，药物治疗和手术治疗。
二、护理要点1.全面评估孕妇的情况和出血风险，定期观察皮肤、粘膜和尿液状况，及时发现异常情况。
2.建议孕妇遵循医生的用药和膳食建议，避免使用含有水杨酸和阿司匹林等非甾体类抗炎药，严禁毒、烟、酒等嗜好。
3.避免过度运动和外伤，例如单腿跳跃、蹦床和激烈运动等。
4.加强情绪的调节，避免出现焦虑和恐惧情绪，定期进行心理咨询。
5.治疗过程中注意防止感染、营养不良和水电解质平衡紊乱等并发症。
6.治疗过程中，孕妇的血压、心率、呼吸和意识等多项生命体征需要密切观察和记录，并进行及时评估。
7.孕妇需要遵循医生的医嘱，在家庭或医院进行治疗，定期进行复查和治疗调整，保持良好的心态，积极配合治疗。
综上所述，妊娠合并血小板减少是一种较为常见的孕期并发症，需要及时诊断和治疗，并且坚持对孕妇的护理和观察，避免出现较严重的并发症。
在护理过程中，医护人员需要关注孕妇的对于出血风险的掌握和针对个体情况进行不同的护理干预。
妊娠合并血小板减少的临床分析和护理关键词妊娠血小板减少临床分析护理据有关资料反映1989-1995年全国监测地区孕产妇死亡共5984例，主要死因构成比分析，其产后出血占485，产后出血死亡率为33410万，是造成孕产死亡的首要原因〈1〉。
妊娠期血小板减少其并发症除了常见的出血症状外，可导致分娩时失血量增加，造成产后出血发生率的上升。
同时部分新生儿可能发生血小板减少症，故在临床产科中应着重预防由于血小板减少所致的并发症。
随着全自动全血红细胞计数仪在产科检查的常规应用，产科中妊娠期血小板减少的检出率明显增多。
在积极配合医生治疗的同时，护士更应主动有效进行各种护理措施，使并发症降低到最低极限。
本文分析我院产科近年来55例妊娠合并血小板减少病例，并总结其相应的护理经验。
1资料与分析11临床资料我院产科1991年1月---2000年5月共收治妊娠合并血小板减少患者55例，年龄范围在21－40岁，平均2822±414岁；入院孕周在1217----4147周，平均孕周3747±619周；分娩孕周在3147--4167周，平均在3857±195周；产时出血量40-500毫升，平均在21981±8861毫升。
病因以特发性血小板减少性紫癜为主，其中初产妇54例，经产妇1例；剖宫产术46例，自娩9例，剖宫产率8364；娩出活新生儿55例。
111实验室检查血小板计数的资料表1表155例患者的实验室检查血小板计数的资料11255例新生儿出生时评分情况资料表2表255例新生儿出生时评分情况资料11355例新生儿出生体重情况资料表3表355例新生儿出生体重情况资料12方法采用回顾性资料的统计和分析2资料分析本资料中血小板减少的主要病因是特发性血小板减少性紫癜，这可能是一种自身免疫性疾病，其自身抗体为抗血小板抗体，此种自身抗体与血小板糖蛋白Ⅰ、Ⅲ和Ⅲ结合，导致血小板在网状内皮系统中迅速破坏，血小板存活期从正常的99日下降为40-230临床表现可呈急性型多见于2-6岁、慢性型多见于20-40岁妇女〈2〉。
一例妊娠合并血小板减少个案护理一、相关知识1妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）是产科较为常见的血液系统合并症，妊娠期的发病率为1‰～3‰，如果诊断不及时或处理不当，可能导致产时、产后大出血和新生儿颅内出血等并发症。
妊娠可导致ITP病情恶化，或使处于缓解期的患者病情加重。
2临床表现：妊娠合并ITP多为慢性型，表现多为常规检查发现的无症状性血小板减少。
部分患者可有轻微鼻出血、皮肤黏膜出血点、青紫、淤斑等。
脾脏可有肿大。
3治疗：一般不必终止妊娠，只有当严重血小板减少未获缓解，在妊娠12周前需要用糖皮质激素治疗者，需考虑终止妊娠。
根据患者的孕期和血小板减少程度，可应用不同的方法，主要有糖皮质激素、静脉用丙球蛋白。
治疗无效并有严重出血倾向者，可在中孕期行脾切除术。
不主张输注血小板，只有在血小板重度减低且有出血倾向，为防止重要脏器出血（如脑出血），或分娩时，才输注血小板。
分娩有特殊的危险，包括：分娩时出血或手术中出血，需提升血小板到相对安全的范围，可适当放宽剖宫产指征。
二、病例介绍姓名：000 出生地：安徽省阜阳市性别：女住址：——年龄：29岁婚否：已婚入院时间：2019-8-17民族：汉记录时间：2019-8-17职业：职员病史陈述者：孕妇本人主诉：孕39月+2.发现血小板减少7+月现病史:孕妇平素月经不规则，15岁，4天/30-180天，末次月经。
不详，据孕早期超声推算未次月经：2018-11-15，预产期: 2019-08-22。
有早孕反应，自孕1+月出现，持续至孕3+月好转，无孕早期病毒感染、服用感冒药物史、放射线接触史、其他有害物接触史。
在外院及我院产前检查11次，孕早期建册时查血常规示：血小板90*109/L，建议定期复查:。
于临泉县中医院定期产检血常规示:血小板波动在56-61*109/L后建议就诊我院，07-20首次就诊我院查血常规示血小板61*109/L建议血液内科就诊，嘱氨肽素5片TID口服应用，未见明显改善，2019-08-11我院复查血常规示血小板58*109/L。
一例妊娠合并血小板减少个案护理一、相关知识1妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）是产科较为常见的血液系统合并症，妊娠期的发病率为1‰～3‰，如果诊断不及时或处理不当，可能导致产时、产后大出血和新生儿颅内出血等并发症。
妊娠可导致ITP病情恶化，或使处于缓解期的患者病情加重。
2临床表现：妊娠合并ITP多为慢性型，表现多为常规检查发现的无症状性血小板减少。
部分患者可有轻微鼻出血、皮肤黏膜出血点、青紫、淤斑等。
脾脏可有肿大。
3治疗：一般不必终止妊娠，只有当严重血小板减少未获缓解，在妊娠12周前需要用糖皮质激素治疗者，需考虑终止妊娠。
根据患者的孕期和血小板减少程度，可应用不同的方法，主要有糖皮质激素、静脉用丙球蛋白。
治疗无效并有严重出血倾向者，可在中孕期行脾切除术。
不主张输注血小板，只有在血小板重度减低且有出血倾向，为防止重要脏器出血（如脑出血），或分娩时，才输注血小板。
分娩有特殊的危险，包括：分娩时出血或手术中出血，需提升血小板到相对安全的范围，可适当放宽剖宫产指征。
二、病例介绍姓名：000出生地：安徽省阜阳市性别：女住址：——年龄：29岁婚否：已婚入院时间：2019-8-17民族：汉记录时间：2019-8-17职业：职员病史陈述者：孕妇本人主诉：孕39月+2.发现血小板减少7+月现病史:孕妇素常月经不规则，15岁，4天/30-180天，末次月经。
不详，据孕初期超声推算未次月经：2018-11-15，预产期:2019-08-22。
有早孕反应，自孕1+月出现，持续至孕3+月好转，无孕初期病毒感染、服用感冒药物史、放射线接触史、其他有害物接触史。
在外院及我院产前搜检11次，孕初期建册时查血常规示：血小板90*109/L，发起按期复查:。
于XXX 按期产检血常规示:血小板波动在56-XXX后发起救治我院，07-20首次救治我院查血常规示血小板61*109/L发起血液内科救治，嘱氨肽素5片TID口服应用，未见明显改善，2019-08-11我院复查血常规示血小板58*109/L。
妊娠合并血小板减少病例讨论分类：胡延祖科普讲座妊娠合并血小板减少病例讨论(供产科医生阅读)患者XXX，女，34岁，住院号62631，因“停经39周，阴道溢液12小时”于2006年3月12日12:00急诊入院。
现病史:平素月经规律，停经40天自觉恶心、厌食，2个月后自然缓解，停经4个半月自觉胎动，渐活跃至今，孕期无鼻出血及牙龈出血，无皮肤瘀斑及紫癜，无下腹疼痛及阴道流血，无头晕眼花等自觉症状，七天前因“感冒”在当地医院静点头孢霉素1天(具体药名及用量不详)症状缓解，12小时前无明显诱因阴道溢液，到当地医院就诊，化验血常规时发现血小板减少转来我院，门诊以“5-1产孕足月，血小板减少”收入院。
既往史:素健，无食物及药物过敏史，否认贫血及出血性疾病。
月经生育史:16岁 4～5/30 2005、5、1(农历)，孕5产1,流产3次，自然分娩1次，平时无月经过多。
查体:T36.5℃、P90次/分、R18次/分、Bp120/80mmHg，颜面无明显苍白，牙龈轻微肿胀无渗血，躯干及四肢皮肤未见出血点及紫癜，全身浅表淋巴结无肿大，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，心率90次/分，心肺听诊未闻及明显异常，足月腹型，腹壁无压痛及反跳痛，无肌紧张，腹部叩诊移动性浊音阴性，肝脾触及不满意，叩诊浊音界无扩大。
产科情况:胎儿约3300g,头先露，左枕前位，胎心144次/分，无宫缩，内诊骨产道无异常，宫颈容受25％，扩张0㎝，胎膜已破，有羊水溢出，PH试纸碱性。
血常规:白细胞总数5.2×109/L，中性粒细胞70.9，红细胞计数2.91×1012/L，血红蛋白108.3g/L，血小板总数47×109/L。
尿常规:潜血阴性。
血凝四项:凝血酶原时间11.10秒、APTT31.90秒、纤维蛋白原3.88g/L，凝血酶时间13.20秒。
骨髓穿刺:未作。
心电图:窦性心律，正常心电图。
B超:BPD9.0㎝、FL7.0㎝、HC30.7㎝、AC32.4㎝，羊水指数9.2㎝，左侧壁胎盘Ⅱ级，S/D2.55，单胎臀位。
临床诊断:5-1产妊娠39 4/7周枕左前位未临产、胎膜早破、妊娠合并血小板减少。
病人于当日18:20分出现不规律宫缩，羊水略混浊，孕妇及家属要求行剖宫产术，行术前准备，备好机采血小板2单位，20:50在局麻加静脉复合麻醉下行剖宫产术，切开皮肤时，出血较多，略稀薄，故同时输入机采血小板2单位，于21:00挽出一女婴，重3375g，评8分，发育正常，新生儿脐血血小板:未采。
术中见后羊水Ⅲ度粪染，手术经过顺利，子宫收缩良好，子宫断面出血不多，21:25分手术结束，术中出血量300ml(术前当日及术后3日对比，血红蛋白下降1.09g)，术野见凝血块。
术后入ICU观察，阴道无活动性流血，腹部切口敷料无渗血，5小时后安返病房。
术后常规补液、预防性应用抗生素及对症治疗，术后补充诊断：胎儿宫内窘迫。
2006、3、15复查血常规，白细胞总数8.6×109/L，中性粒细胞84.0，红细胞计数2.61×1012/L，血红蛋白97.4g/L，血小板总数91×109/L，产妇于术后四整天痊愈出院。
◆问题1-血小板减少原因一时难以确认时如何书写疾病诊断？1、妊娠期间发生的血小板减少发生率6.6～11.6%比较笼统→生理、病理、原发、继发①妊娠合并血小板减少②妊娠合并血小板减少症③妊娠血小板减少症(《产内疾病诊治》228页)2、PAT发生率5.4～8.3%①妊娠期血小板减少症②妊娠伴发血小板减少症③妊娠生理性血小板减少④非病理性血小板减少症3、ITP妊娠合并①原发性血小板减少性紫癜②特发性血小板减少性紫癜③免疫性血小板减少性紫癜发生率3.7％◆问题2-妊娠期间血小板↓的原因1、妊娠生理性血小板减少(PAT)，占73%正常非孕妇女血小板150～400×109/L孕晚期血小板①有5～8％减至150×109/L②有0.9％＜100×109/L及孕妇血容量↑→血液稀释、胎盘利用↑、血小板消耗↑有关2、重度妊娠高血压疾病，占21%HELLP综合征、先兆子痫3、免疫功能紊乱，占4%①原发性血小板减少性紫癜(ITP)，分三型ITP-Ⅰ型→最多见，多有ITP病史ITP-Ⅱ型→早孕期血小板＜5万ITP-Ⅲ型→孕期突发一过性血小板严重↓②抗磷脂综合征、③甲亢、④结缔组织病-如系统性红斑狼疮(SLE)4、其它，占2%①妊娠期肝内胆汁淤积症②再障、白血病③脾功能亢进④大量出血-大量输血⑤骨髓病变→骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤(ＭＭ)、巨核细胞增生不良性血小板减少⑥消耗性凝血功能障碍，胎盘早剥、羊水栓塞、DIC⑦药物性血小板减少如:阿斯匹林、化疗药、放疗⑧病毒→流行性出血热、HIV、乙肝，脂肪肝、肝硬化、叶酸缺乏、变态反应、败血症◆问题3-PAT及ITP如何鉴别1、PAT①既往无血小板减少史，单纯由正常妊娠引起,妊娠期首次发现②妊娠后期出现的血小板↓2/3为PAT③血小板↓程度轻。
多＞70×109/Ｌ,只有1/3＜50×109/Ｌ④孕妇多无出血倾向⑤抗血小板抗体阴性⑥胎儿-新生儿血小板数目正常⑦产后3ｄ血小板正常2、ITP①既往有血小板减少史，无明显外源性病因，排除了继发性血小板↓②血小板减少出现孕周早③血小板↓程度严重，妊娠期血小板＜50×109/ＬITP占83%④半数ITP有出血倾向⑤抗血小板抗体阳性⑥胎儿-新生儿血小板数目↓⑦产后血小板恢复慢◆问题4-血小板相关抗体(PAIgG)检测的临床意义①血小板↓的病因诊断PAIgG阳性率→原发性血小板减少性紫癜83%、系统性红斑狼疮66%、脾功能亢进症45%、骨髓纤维化44%、甲亢43%、再障25%②血小板减少性疾病的疗效判定血小板减少性疾病治疗有效时动态检测PAIgG发现随着PAIgG值↓、血小板数目↑两者成反比关系③胎儿-新生儿颅内出血预测ITP史＋产妇血小板相关抗体→及新生儿血小板↓有相关性◆问题5-妊娠期血小板减少症的危害1、孕妇方面-出血、感染、产妇死亡①出血血小板＜50×109/L→可能有出血倾向＜50×109/Ｌ→可能伤口渗血血小板＜30×109/Ｌ＋产时-术中-产后→产妇可能出现多部位出血→颅内出血、内脏出血、胎盘早剥,裂伤、侧切、贫血、PIH→产后出血↑血小板＜20×109/Ｌ→自发性出血＜20×109/Ｌ→可能严重出血产后出血率2-5-10-15-24％②感染③产妇死亡率4-7-11％防治产后出血的有效措施①缩宫素-麦角加强宫缩②彻底缝合止血③伤口加压包扎④输注血小板⑤静点丙球⑥应用止血药→临产后血小板＞50×109/L→可仅用止血药→如VC、止血敏、立止血、止血芳酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物2、胎儿-新生儿方面血小板＜30×109/Ｌ流产、早产、胎儿窘迫, 围产儿死亡（死胎-新生儿死亡）,胎儿病死率26.5％ITP血小板＜5万是颅内出血常见原因ITP母体抗血小板抗体可通过胎盘→进入胎儿血循环→血小板破坏→胎儿-新生儿血小板↓→颅内出血、脏器出血但重度血小板减少患儿并不多,文献报道2%新生儿血小板＜15万,仅0.2%＜5万，多数由ＩＴＰ引起,妊娠高血压疾病婴儿无血小板减少◆问题6-ITP治疗顺序1、严密观察血小板＞50×109/Ｌ→多无出血倾向不用药、产前不做特殊处理, 只须严密观察血小板变化孕36周前血小板＞20×109/Ｌ除非有止血功能障碍,否则不需特殊治疗2、支持疗法血小板＜50×109/Ｌ＋无出血倾向→肌苷、ＶＣ、ＶＥ、叶酸、Ｆｅ剂重度妊娠高血压疾病、抗磷脂综合征、妊娠肝内胆汁淤积症→在治疗妊娠并发症-合并症的同时, 阿司匹林50ｍｇ/ｄ或潘生丁25ｍｇ3/日3、激素何时用？-有指征首选糖皮质激素①血小板＜20×109/Ｌ②＜50×109/Ｌ＋出血倾向或已临产③ITP孕20周起强的松5ｍｇ 1/日口服④分娩前10天→强的松20ｍｇ 2日口服⑤分娩前3天地塞10～20mg/d 静点⑥术前、术中、已临产⑦产后、术后继续用激素,逐渐减量4、用什么激素？①强的松（泼尼松）②地塞米松③氢化可的松④甲强龙（甲基强的松龙）(甲泼尼龙琥珀酸钠)5、用多少激素？强的松15～100ｍｇ/ｄ或1m g/kg.d×5～7ｄ停药2ｄ持续2-3-4周快的2～5ｄ起效、慢的2～3周起效血小板近正常或血小板≥50×109/L，每周减量15%，直至维持量5～10ｍｇ/天，再递减至最低剂量维持治疗产后地塞20mg 1/日肌注，3天后强地松30ｍｇ 1/日口服血小板上升后减量，氢可200～500ｍｇ/ｄ6、激素不敏感→丙种球蛋白丙种球蛋白：血小板＜20×109/Ｌ首选丙球，丙球2 5～7 5ｇ/ｄ×3～5ｄ，ITP→丙球0.4ｇ/kg 1/日静点×3～5天，免疫球蛋白(IVIG)20ｇ 1/日静注×3～5天，可使2/3病人血小板满意↑免疫球蛋白0.4ｇ/ｋｇ·ｄ×5ｄ，或1ｇ/ｋｇ·ｄ×2ｄ,有效率80%，用药2～3周后血小板开始提升，出现疗效后可考虑重复单剂注射一次7、激素-丙球均不敏感→输注血小板8、药物治疗无效→脾切除，孕期药物治疗无效时血小板＜10×109/Ｌ＜6个月妊娠可能危及生命的严重出血倾向，剖宫产同时脾切除①去除血小板抗体产生的场所②去除血小板被破坏的场所，疗效60～90%，是治疗慢性ITP最有效的方法之一◆问题7-输注血小板的指征1、输注血小板的意义临产前(术前)、产程中(术中)输注①短时间内使血小板＞50×109/Ｌ，手术要求血小板＞50×109/Ｌ，若≥80×109/Ｌ则较为安全②减少术中创面出血-术后切口出血，或分娩时多脏器出血③保证硬膜外麻醉的安全实施2、不轻易输注血小板的情况①血小板10～30×109/L，甲基强的松-丙球敏感②ITP输入血小板很快被破坏，反复输注易产生同种抗体③虽有大量出血→大量输血，但无血小板↓确切证据-异常出血④血小板生成障碍→慢性血小板↓ (如慢性再障、骨髓增生异常)除非有颅内或内脏出血倾向不输，以免血小板输注无效-血小板输血后紫癜⑤HELLP＞20×109/L输血小板，不减少产后出血、不加速血小板恢复3、输注血小板指征-血小板少①血小板＜70×109／Ｌ＋大手术前②血小板＜50×109／Ｌ＋临产、引产、术前、颅内-内脏出血③产后血小板＜30×109/Ｌ→酬情输④血小板＜20×109／Ｌ＋出血倾向＋急性再障⑤血小板＜20×109/Ｌ＋血红蛋白＜80g/L→输新鲜全血400ml及血小板⑥ITP血小板＜20×109/L＋临产→糖皮质激素-丙球不敏感者⑦ITP血小板＜10×109/L＋无出血→甲基强的松龙＋丙球＋输血小板4、输注血小板指征-出血①血小板数目正常＋功能障碍＋出血②出血时间为正常高限的两倍预防颅内或其它致命性部位出血③大量出血→大量或多次输血-输液→稀释性血小板↓＋出血证据④已有颅内或内脏出血，急性出血→输新鲜冰冻血浆、血小板5、输注血小板指征-临床输血规范①＞100×109/L→不输血小板②血小板50～100×109/Ｌ＋出血倾向→输③血小板＜50×109/Ｌ→应输血小板④血小板功能低下、术中不可控渗血→输6、输注血小板指征-曹泽毅中华妇产科583页性特发血小板减少性紫癜只有在血小板＜10×109/Ｌ且有出血倾向时为防止重要器官出血（如脑出血）才可输新鲜血或血小板◆问题8-输注血小板的时机输注血小板只在体内存活1～3天，刺激体内产生抗血小板抗体加快血小板破坏，所以为控制急性出血，可于术前快速输注所需血小板的1/2术中再输注另1/2，只在术中、宫口开全、出血、病情需要时输, 分娩前1日、分娩当日、分娩后1日,分娩当日→活跃期、宫口开全, 术前1日、术前半-1-2-3h、手术开始、术中、术后12h内输完重度＜20→分娩前1日或术前1日中重→进入活跃期或术前1小时中度＜50→宫口开全或手术开始时轻度＜100→产(术)后输注或不输注术前备好机采血小板1～2单位◆问题9-输注血小板的剂量1、血小板纠正目标值①感染、发热、活动性出血、DIC、脾功能亢进、同种免疫→输入血小板迅速破坏-消耗, 每次只输注1个机采量血小板,病情需要再输注更大量以达治疗效果②产前1次输注12Ｕ×2～3ｄ产(术)中依病情现再输注12～18Ｕ③术前、术中、术后，各输1U浓缩单采血小板2、输注后血小板提升指标为有效防治血小板减少性出血，血小板输注量，应使患者血小板＞30×109／Ｌ，尤其术前输入足够量的血小板，可纠正出血时间使达正常范围，一般输注血小板4～8Ｕ，以使血小板提升至＞50×109/Ｌ，机采血小板1个治疗剂量-10Ｕ，(约25×109/Ｕ机采浓缩血小板)可升高血小板数(30～60)×109/Ｌ单采血小板→200ml/袋(15U)含血小板2.5×1011？每次输1袋机采血小板→200ml/袋（1U）一个机采量(200ml/袋)约处理全血量2500ml平均含血小板2.5×1011个？按孕妇血容量5000ml计算，理论上输入一个机采量提升血小板50×109/L但临床观察证实输入一个机采量只提升血小板10～20×109/L临床上常输入机采血小板2U应提升血小板30×109/L3、血小板输注效果的评价①止血效果-出血倾向减轻或消失②外周血血小板计数③体内血小板存活时间④血小板功能检测◆问题10-血小板输注无效的原因1、免疫性血小板输注无效多次输注血小板→产生同种免疫①血小板输注无效(ＰＴＲ)②血小板输血后紫癜(ＰＴＰ)主要原因→血小板抗体、ＨＬＡ(人类白细胞抗原)抗体①输注血小板达不到治疗目的②易引起输血反应次要原因→ＡＢＯ抗体、循环免疫复合物、药物性抗体→消炎痛、安替比林、苯巴比妥、头孢菌素2、非免疫-消耗性血小板输注无效①脾肿大-脾功能亢进→扣留血小板↑②发热感染、③DIC等原发病未纠正④抗生素→二性霉素Ｂ和万古霉素⑤骨髓移植⑥血小板质量差◆问题11-分娩方式(剖宫产指征、阴道分娩的注意事项) 1、依产科指征而定允许以产科指征决定分娩方式无产科指且血小板＞5万可阴道分娩但要尽量做到六避免①避免急产②避免产程过长(缩短二程) ③避免屏气用力④避免会阴侧切⑤避免软产道裂伤⑥避免产钳术2、必要时首选胎吸会阴侧切→↓产道裂伤、↑切口出血确需阴道助产时首选胎吸用双侧阴部神经阻滞麻醉产钳可能引起蛛网膜下腔和硬膜下出血但很少引起脑实质出血特别必要时可行低位产钳术产时或术中注意充分缝合、彻底止血3、阴道分娩的理由妊娠合并血小板减少症新生儿颅内出血发生率0.2%新生儿颅内出血及分娩方式无关故无产科指征不必剖宫产剖宫产预防或减少新生儿颅内出血的价值尚不确定故多数学者提倡严密观察、积极治疗的妊娠血小板↓孕妇除非有产科指征,应尽量阴道分娩ITP孕妇面临出血风险阴道分娩较剖宫产损伤小故结合病情常首选阴道分娩4、剖宫产的理由ITP严重血小板↓时(＜50×109/Ｌ)产科医生多倾向于剖宫产术①阴道分娩可能引起胎儿-新生儿颅内出血②母体加腹压→外周静脉压↑→可能诱发脑出血-消化道出血③剖宫产术中出血可直视下止血5、剖宫产指征①血小板＜50×109/L＋出血倾向②血小板＜20＋不伴有出血倾向③脾切除史④胎儿血小板＜50×109/L⑤有产科指征◆问题12-麻醉方式(连续硬膜外麻醉的适应征及安全性)1、对我院麻醉方式的总体评价①局麻＋强化→比较长用也比较熟悉②椎管内麻醉-硬膜外麻醉→受到限制③全麻→不习惯用，仅限于危重病人④静脉麻醉→今后发展的方向？2、麻醉方式的选择麻醉医师面临的两大主要难题①母-婴安全②无痛-肌松合理的治疗、充分的术前准备最少剂量＋最佳配伍＋最佳效果是麻醉安全的有力保障2、麻醉方式的选择①基础疾病、肝肾功能、凝血功能②术前用药→糖皮质激素、输注血小板③术前血小板↑程度④麻醉方法和药物的合理选择是难点及关键3、局麻→镇痛、肌松效果欠佳4、硬膜外麻醉→常规、简便、有效，良好的镇痛、肌松效果、能术后镇痛5、局麻＋强化，充分的局麻＋静脉麻醉，既避免了新生儿呼吸抑制又使产妇充分镇静-镇痛，躁动情况明显↓血小板＜50×109/L的产妇输注血小板20～30U，最好选用局麻+静脉复合麻醉先在局麻下取出胎儿然后静注度冷丁50mg、异丙嗪25mg、异丙酚1～2mg/kg·h持续静点6、非气管插管静脉麻醉的缺点是目前国内使用最多的方法①麻药剂量较难准确掌握②镇痛不全-产妇躁动发生率高③效果满意时新生儿呼吸-循环抑制风险↑全麻的缺点全麻→操作复杂、费用较高多数全麻药通过胎盘→新生儿呼吸-循环抑制全麻的优点①随着短效、速效、胎盘透过率低、心血管抑制弱的镇静-镇痛-肌松药使用麻醉技术不断提高对新生儿的影响可以降至最低②全麻相对安全性好、易于实施、③呼吸循环维持平稳、易于调控④产妇-新生儿供氧充分7、麻醉前准备①糖皮质激素可改善毛细血管功能状态毛细血管脆性由阳转阴→出血倾向好转↓毛细血管通透性→提高麻醉的安全性术前、术中要给予激素支持②输注血小板8、硬膜外麻醉的安全性糖皮质激素＋输注血小板→硬膜外麻醉下行剖宫产是安全的血小板减少症能否行硬膜外腔阻滞？血小板减少症是否为硬膜外禁忌证尚缺乏确切的资料，观点各不相同①文献报道血小板2～4万成功进行了硬膜外置管②多数专家认为血小板＜50×109/L不进行硬膜外操作服用强的松后血小板＜50×109/L无论有无出血倾向均应局麻+静脉复合③血小板＞70×109/L严密观察下行硬膜外腔阻滞是安全的④血小板＜75×109/L应暂停手术⑤目前认为血小板30～50×109/L即可有正常凝血功能排除了凝血性疾病及严重血小板功能低下后只要患者的PT值正常仔细、谨慎地进行硬膜外腔阻滞是安全的⑥ITP病人预产期血小板(50～80)×109/L→输注血小板10～20U速度为10U/15分在出、凝血时间正常情况下可于术前输1/2量时行硬膜外穿刺余1/2量术中输注⑦血小板＞80×109/L时若出、凝血时间正常可不输注血小板直接行硬膜外穿刺无一例发生硬膜外血肿及新生儿颅内血肿9、硬膜外腔血肿的预防对血小板减少患者行硬膜外腔阻滞最大的危险是硬膜外腔血肿的发生①术前使用糖皮质激素是预防硬膜外腔血肿的有效措施②麻醉时由高年资麻醉师行硬膜外操作硬膜外穿刺最好一次完成避免反复穿刺增加硬膜外血肿机率术中出血较多者应及时使用止血药③术后随访制度是及时发现硬膜外腔血肿的关键术后每1～2h检查患者的运动阻滞情况持续到术后12h或硬膜外导管拔除严密观察产妇下肢的感觉及运动情况如果患者的运动阻滞情况及估计情况不符或麻醉药物作用时间过长应立即行CT或MR检查明确病因10、硬膜外腔血肿的治疗一旦确诊硬膜外腔血肿应立即及神经外科或骨科医生联系在术后6～12h行椎管内减压术◆问题13-是否哺乳ITP不是母乳喂养的绝对禁忌证但初乳中含有血小板抗体可引起新生儿血小板减少故不主张母乳喂养可视产妇病情及新生儿血小板酌情而定◆血小板输注的展望-剂量问题①预防性血小板输注的剂量多少为宜？21 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