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第一节 前列腺增生症 第二节 前列腺癌 第三节 前列腺炎 第一节 前列腺增生症典型病例64岁男性，尿频、排尿费力约5年，加重1月。
近1月夜尿3~4次，有尿线变细和尿不尽感。
直肠指检：前列腺增大，两侧叶对称、表面光滑，质韧偏硬，中央沟消失。
B 超：前列腺约4×5×3.5 cm 大小，突入膀胱约1cm 。
内部回声较均匀，测定残余尿量约50mL ，双肾、输尿管和膀胱未见异常。
血清前列腺特异性抗原（PSA ）为3.5ng/mL 。
思考问题1. 随着病情进展，可能导致什么后果？2. 哪些情况下需要治疗？有何治疗措施？前列腺增生症为中老年男性常见病，多发生于50岁以上男性。
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia ，BPH)是前列腺基质和/或腺体增生的特殊病理改变，它可以导致良性前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE ）及膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO ）。
下尿路症状（low urinary tract syndrome, LUTS ）是中老年男性常见的症状，它可以在无BPE 及BOO 时出现，但良性前列腺增大引起不同程度的BOO ，是引起LUTS 的最常见疾病。
图66-1 前列腺解剖示意图前列腺增生分为组织学前列腺增生和临床前列腺增生。
临床前列腺增生尚无准确定义，国际良性前列腺增生咨询委员会建议其定义应包括：存在前列腺长大；有LUTS；存在膀胱出口梗阻。
一、发病机制1. 病因 BPH的病因尚不完全清楚。
年龄的增大和具备正常睾丸功能是导致BPH两个最主要的因素。
前列腺的生长与睾丸产生雄激素有密切的关系。
研究发现：青少年时期切除睾丸者的前列腺不发育。
睾酮在前列腺细胞5-α还原酶作用下转化为生物活性更强的双氢睾酮，前列腺增生症患者前列腺组织内的双氢睾酮是正常前列腺组织的3~4倍，应用5-α还原酶抑制剂可降低患者双氢睾酮的水平，抑制前列腺增生，缩小前列腺体积。
第一章男性生殖系统解剖学组织学及生殖生理一、男性生殖系统解剖学、组织学男性生殖系统分为内生殖器和外生殖器。
内生殖器包括生殖腺(睾丸)、生殖管道(附睾、输精管、射精管和男性尿道)和附属腺(精囊、前列腺和尿道球腺)。
睾丸产生精子和分泌雄性激素，精子先贮存于附睾，当射精时经输精管、射精管和尿道排出体外。
精囊、前列腺和尿道球腺的分泌物参与精液的组成，有供给精子营养、有利于精子的活动及润滑尿道等作用。
外生殖器包括阴囊和阴茎。
(一)睾丸1.睾丸的位置和形态睾丸位于阴囊内，左、右各一。
睾丸是稍扁的卵圆形器官，表面光滑，分为上、下端，内、外侧面和前、后缘。
睾丸上端被附睾头遮盖，下端游离；内侧面较平坦，与阴囊隔相贴，外侧面较隆凸，与阴囊壁相依；前缘游离，后缘有睾丸的血管、神经和淋巴管出入，并与附睾和输精管睾丸部相接触。
成人睾丸约 4.5 厘米×2.5 厘米×3 厘米大小，重约 12 克。
新生儿的睾丸体积相对较大，性成熟期以前发育较慢，随着性成熟迅速发育生长，老年人的睾丸随着性功能的衰退而萎缩变小。
2.睾丸的一般结构睾丸表面由睾丸被膜包裹，睾丸被膜由外向内包括鞘膜脏层、白膜和血管膜三层。
睾丸鞘膜为浆膜，覆盖在睾丸表面。
浆膜的深面是白膜，厚而坚韧，由富含弹性纤维的致密结缔组织构成。
白膜在睾丸后缘增厚形成睾丸纵隔，由睾丸纵隔发出许多放射状的睾丸小隔，伸入睾丸实质并与白膜相连，将睾丸实质分为许多锥体形的睾丸小叶，每个小叶内含有 1～4 条高度盘曲的精曲小管。
精曲小管在近睾丸纵隔处汇合成精直小管，精直小管进入睾丸纵隔内相互吻合形成睾丸网。
睾丸网集合成 10～15 条睾丸输出小管，出睾丸后缘上部进入附睾头。
血管膜位于白膜内面，薄而疏松，由睾丸动脉分支及与其伴行的静脉构成，与睾丸实质紧密相连，并深入到精曲小管间，血管膜内的血管是睾丸实质血液供应的主要来源。
精曲小管间的结缔组织为睾丸间质。
3.精曲小管的组织结构成人的精曲小管每条长 30～70 厘米，直径 150～250 微米，管壁由复层生精上皮构成。
前列腺解剖概述在本世纪前前列腺一直被认为是一叶状结构认为前列腺是由两个侧叶构成。
1906年Home描述前列腺有中叶关于前列腺二叶或三叶的意义引起了广泛的争议。
1912年Lowsley根据胚胎学的研究提出前列腺由五叶构成即两个侧叶、中叶、后叶、前叶其中前叶仅在胚胎时存在出生后即退化或消失。
这种从胎儿标本所看到的分叶实际上是把显微镜下所看到的腺体结构分成几个组并不是用肉眼所能分出来的。
Lowsley的这种观点一直被沿用50余年竟未受到挑战。
1954年Franks强调这种分叶形式仅存在于胚胎中从妊娠最后1个月到出生后就不能再看到分叶而且也不能证明前列腺导管的后排腺管的存在这就对Lowsley提出的分叶观点及前列腺后叶的存在提出了尖锐的挑战。
Franks1954根据前列腺横断面所看到的情况把前列腺分为内外两部分。
外部前列腺占大部分是前列腺的主体其导管较长弯向后方开口于后外侧沟。
外部腺之内包绕一小块腺体即内部腺此部包括粘膜下腺与尿道腺并明确提出前列腺的结节性增生起始于内部腺1此外Huggins 1947、Hutch1972、TiseU1975对前列腺实质的解剖都有一些不同的提法。
这些古老的概念极可能源于真正前列腺的解剖与有增生变化的前列腺解剖之间的混淆。
泌尿外科医生经常将中线及侧方突起的前列腺结节分别算为中叶及侧叶。
然而这些“叶”不存在于正常前列腺解剖中而仅存在于增生的前列腺中。
现在前列腺叶状结构的概念已被向心性分带区的概念所取代。
许多学者提出前列腺至少可以被分为2个独立的结构——内带及外带。
近年来有许多学者对前列腺的结构进行了进一步的研究McNeal的研究受到解剖学与泌尿外科学界的广泛重视。
他不是武断地将前列腺分叶而是确定各区在形态、功能及病理学上的意义认识到前列腺部尿道并非是一直的管道这对正确理解他对前列腺的研究很重要。
在位于前列腺尖部及膀胱颈部即精阜的上端之间的前列腺尿道部中点尿道后壁向前弯近侧尿道段与远侧尿道段的长袖呈35730角以前许多学者运用前列腺的横断面位于精阜平面进行研究。
2024前列腺前脂肪垫的解剖和组织学分析要点（全文）多个多中心和大型单中心研究表明，在盆内筋膜前的脂垫中存在淋巴组织，即前列腺前脂肪垫(PAFP)。
这种淋巴组织在5.5%-10.6%的病例中存在，并且在中高风险患者中，多达1.3％的患者证实存在前列腺癌转移。
当PAFP呈阳性时，通常是唯一的淋巴结转移部位。
因此，PAFP 是一个罕见但公认的肿瘤扩散途径。
在根治性前列腺切除术(R P)中，为了暴露盆筋膜，PAFP总是会被切除，并应像所有切除的组织一样进行组织学分析。
背静脉丛的处理自从Walsh和D anker在1980年描述了解剖性开放前列腺切除术以来，已经提出了各种控制DVC出血的方法，以优化术中视野。
在开放手术中，“先结扎DVC－再离断”被发现可以显著减少失血益和输血率。
然而，有人担心先结扎DVC会对前列腺尖部切缘阳性率和术后尿控功能恢复产生影响，因为DVC靠近前列腺尖部和尿道括约肌纤维。
在机器人辅助腹腔镜技术中，一项研究发现，由千气腹的压力增大，无论是否预先结扎DVC,失血量无显著差异。
在另一项研究中，预先结扎DVC的失血量显著减少(184vs. 176m L, p=0.033)，但这一差异是否具有临床意义尚存争议。
两组尖部切缘阳性率没有差异，但后一项研究显示未预先结扎DVC组术后五个月完全恢复尿控功能比例更高(61%vs. 40%, p < 0.01)。
DVC的结扎可以用标准缝线或血管切割闭合器进行。
一项研究发现使用切割闭合器时失血量显著减少(494mL vs. 288mL)，并且降低尖部切缘阳性率(13%vs. 2%)。
鉴千结果差异相对较小，是否选择预先结扎DVC,以及是采用缝线还是切割闭合器，将取决千外科医生对技术的熟悉程度和可利用的设备情况。
保留神经手术在前列腺切除术中，保留包含盆腔丛的副交感神经分支和神经血管束(NVB)可以保留勃起功能。
手术可以规划经筋膜外、筋膜间及筋膜内的解剖路径，尤其当路径更贴近前列腺并且双侧都进行千筋膜内操作时，与（术后早期）更优的佳（早期）功能结果相关。
