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【编号】7.5.2.2【手术名称】保留性神经的前列腺癌根治术【英文名称】nerve-sparing radical prostatectomy【别名】保留神经的前列腺癌根治术【ICD编码】60.5 02【相关解剖】前列腺手术1.前列腺局部解剖前列腺是一纤维肌性腺体，有弹性，位于骨盆深处、膀胱颈和尿生殖膈之间，前面为耻骨联合，后面为直肠。
其间有后尿道穿过，射精管穿过腺体的后部开口于后尿道精阜的侧方。
前列腺状如去顶的圆锥，上下径约2.0cm，前后径3.0cm，左右径约4.0cm(图7.5.2.2-0-1～7.5.2.2-0-3)。
前列腺的前面稍隆起，后面通过直肠壁可触及，上方有一明显的中央沟。
前列腺可分为5个叶：两侧叶、中叶(后联合)、后叶(位于射精管平面的后面)和前叶。
横切面上前列腺分内、外二层。
外层较厚，由较长的分支腺体组成，是前列腺癌的好发部位；内层较薄，由粘膜下腺和粘膜组成，是前列腺增生的发生部位。
内外层之间有一不明显的包膜(图7.5.2.2-0-4，7.5.2.2-0-5)。
当前列腺增生时，来自内层的腺体上皮和尿道周围的纤维肌质成分形成多中心的增生结节，增生结节进行性生长，压迫外层前列腺形成所谓的“外科包膜”(假包膜)。
这一外科包膜在开放性前列腺切除及腔内前列腺手术中均具有重要的定位价值(图7.5.2.2-0-6)。
手术时增生腺体容易从外科包膜剥离。
增生腺体的大小和质地相差甚大，根据增生腺管和纤维肌肉成分的比例不同而异。
上述分叶源于1912年Lowsley 对胎儿前列腺镜下结构的腺体分组。
1972年Mc Neal 对前列腺结构的再研究显示：前列腺组织由腺体和纤维肌肉基质两部分组成，位于前部的纤维肌肉基质主要由平滑肌纤维组成，约占前列腺全部体积的1/3。
腺体部分可分为中央带及边周带。
在射精管与尿道内口至精阜间的组织呈圆锥状，称为中央带；中央带周围为边周带。
这两个带之间除了有明显的界限外，腺体的组织结构也有所不同，中央带腺管分支复杂，细而密，上皮细胞密集；边周带腺管分支简单粗大，上皮细胞稀疏。
基于前列腺局部解剖的临床实践研究摘要：目的：研究前列腺局部解剖的临床实践结果，探究如何选择前列腺局部解剖位置才能提高患者治疗效果和患者术后恢复速度。
方法：随机将待解剖尸体分为两组，第一组沿正中矢状面切开尸体盆腔，然后观察视图膜部尿道、前列腺韧带、血管、逼尿肌围裙、狄氏筋膜等解剖结构的形态和相对位置，最后测量前列腺韧带的长、宽、间距等数据信息；第二组先锯断耻骨上下支并去除耻骨联合，然后观察膜部尿道、前列腺韧带、血管、逼尿肌围裙、狄氏筋膜等解剖结构的形态和相对位置，最后获取横截面完整的前列腺局部样本。
结果：膜部尿道与尿生殖膈平面夹角在80°左右，其长度在12cm左右；静脉血管大小疏密情况因人而异；尿道外横纹括约肌连续或者不连续情况均存在；解剖尸体前列腺部位血管神经束大部分处于尿道背外侧，少部分位于膜部尿道背侧；耻骨前列腺韧带宽度在5.2~8.6mm之间，前列腺侧宽度在10.0~14.0mm之间、长度在7.9~10.3mm之间，前列腺侧间距在9.8~14.6mm之间；背血管复合体分布在前列腺前方或者耻骨前列腺韧带两侧；逼尿肌围裙位于前列腺尖部和膀胱颈之间，其中靠近膀胱颈时最宽、靠近前列腺尖部时最窄；狄氏筋膜呈现单层或者双层的情况均存在。
结论：泌尿科医生必须通过前列腺局部解剖掌握其中各个结构的分布情况和相对位置，然后在前列腺手术中找准切开暴露位置，尽量保证手术视野清晰，这样才能提高术者手术精细化水平，从而保证患者术后恢复治疗速度提高，同时降低患者手术并发症出现的几率。
关键词：前列腺；局部解剖；临床实践前言：前列腺局部解剖对泌尿外科医生来说非常重要，随着前列腺局部解剖经验的增加医生能够对人体前列腺结构具有更加直观、深刻的理解，这样医生在进行泌尿系统手术时可以更加准确地找准切开暴露位置，从而让手术视野更加清晰、让患者手术创口面积更小，有利于提高患者治疗效果和术后康复速度。
前列腺位于盆腔底部，其空间位置虽然比较狭窄，但是存在肌肉、筋膜、血管神经束、韧带、背血管复合体等多种结构，如果医生的前列腺局部解剖经验不足，则患者术后控尿功能和性功能的恢复都会受到一定影响。
前列腺癌（腹腔镜下前列腺根治性切除术）临床路径一、前列腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为前列腺癌（ICD-10:C61）。
行腹腔镜下前列腺根治性切除术（ICD-9-CM-3:60.5x02），腹腔镜下前列腺切除术（ICD-9-CM-3:60.6900x002）。
（二）诊断依据根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会，科技出版社，2019年）。
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查及影像学检查，包括总前列腺特异性抗原（TPSA）和游离前列腺特异性抗原（FPSA）等相关肿瘤标志物测定。
4.前列腺穿刺活检及病理检查。
（三）选择治疗方案的依据1.适合行腹腔镜下前列腺根治性切除术。
2.能够耐受手术。
（四）临床路径标准住院日为≤12天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C61前列腺癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤3天1.术前必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、便常规+隐血试验；（2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（4）X线胸片、心电图；（5）相关影像学检查；（6）放射核素骨扫描。
2.根据患者病情可选择的检查项目：超声心动图、心功能测定[如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等]、肺功能、血气分析等。
（七）抗菌药物选择与使用时间按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类。
如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（八）手术日为入院≤3天1.麻醉方式：全身麻醉和（或）硬膜外麻醉。
2.手术方式：腹腔镜下前列腺根治性切除术。
3.术中用药：麻醉用药等。
解密前列腺癌一、前列腺癌概述前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，起源于前列腺的上皮细胞。
根据中国国家癌症中心的数据，前列腺癌占男性恶性肿瘤的第二位，仅次于肺癌。
前列腺癌的发病率随着年龄的增长而逐渐上升，尤其是在65岁以上的男性中更为常见。
家族遗传因素、高脂饮食、肥胖和缺乏运动等生活方式因素也被认为与前列腺癌的发生有关。
前列腺癌的症状通常较隐匿，早期可能表现为尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，晚期则可能出现血尿、膀胱功能障碍、骨转移等严重并发症。
早期发现和治疗前列腺癌对于提高患者生存率至关重要，前列腺癌的诊断和治疗已经取得了显著的进步，许多先进的医疗技术和药物不断涌现，为广大患者带来了福音。
前列腺癌的定义和分类前列腺癌是指发生在男性前列腺组织中的恶性肿瘤，前列腺是男性生殖系统的一个重要器官，位于膀胱下方，环绕尿道。
前列腺的主要功能是产生精液的一部分，帮助精子在射精过程中获得能量。
前列腺癌通常起源于前列腺的外周区域，随着病情的发展，肿瘤可能会侵犯到前列腺的深处或向周围组织蔓延。
根据国际癌症研究机构(IARC)的分类，前列腺癌可以分为以下四个主要类型：前列腺腺瘤：这是一种良性肿瘤，通常生长缓慢，不会扩散到其他组织。
尽管它们通常是无害的，但在某些情况下，它们可能需要通过手术或其他治疗手段进行切除。
低度恶性前列腺癌：这种类型的前列腺癌生长较慢，扩散到周围组织的概率较低。
治疗方法包括观察、荷尔蒙治疗和手术等。
中度恶性前列腺癌：这种类型的前列腺癌生长速度较快，扩散到周围组织的概率较高。
治疗方法包括观察、荷尔蒙治疗、放疗和手术等。
高度恶性前列腺癌：这种类型的前列腺癌生长非常快，扩散到其他组织的可能性很高。
治疗方法包括观察、荷尔蒙治疗、放疗和化疗等。
对于高度恶性前列腺癌患者，通常需要采用多种治疗方法相结合的综合治疗方案。
前列腺癌的流行病学数据前列腺癌的流行病学数据表明，前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤之一。
据世界卫生组织(WHO)统计，2018年全球约有141万新诊断的前列腺癌患者，其中亚洲地区的发病率最高。
腹腔镜前列腺癌根治术 (附21例报告)叶锦;张尧;吴刚;靳风烁;王鹏;李珂;陈锦【摘要】目的探讨腹腔镜前列腺癌根治术的手术技巧和疗效. 方法 2005年3月～2008年9月,经腹腔途径行腹腔镜前列腺癌根治术21例(T1a 3例,T1b4例,T2a 6例,T2b8例),游离膀胱前间隙、盆筋膜,显露前列腺尖部,缝扎阴茎背静脉复合体后离断膀胱颈,游离切除精囊,重建膀胱颈并与尿道吻合. 结果 19例手术获得成功,中转开放手术2例,其中阴茎背静脉复合体损伤1例,直肠损伤1例.手术时间155～450 min,平均280 min;术中出血量170～2500 ml,平均470 ml.术后病理报告切缘阳性1例.术后尿管留置10～40 d,平均14 d,无真性尿失禁发生.术后发生漏尿3例,尿道狭窄1例,均治愈.21例随访5～44个月,平均18.5月,PSA 0～5.85 ng/ml,平均0.23 ng/ml,未发现局部复发和远处转移. 结论腹腔镜前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的安全有效措施.熟练掌握盆腔解剖,预先处理阴茎背静脉复合体,膀胱颈重建和镜下吻合技术是成功实施手术的关键.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2010(010)009【总页数】3页(P834-836)【关键词】腹腔镜;前列腺癌根治术;前列腺癌【作者】叶锦;张尧;吴刚;靳风烁;王鹏;李珂;陈锦【作者单位】第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042【正文语种】中文【中图分类】R737.25前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的金标准。
前列腺癌放射治疗包含部分根治性前列腺切除术（完整版）前后重建对控尿功能的影响根治性前列腺切除术后，保持尿道外括约肌的完整性对于控尿功能至关重要。
然而，周围支持结构重建对恢复控尿功能的影响尚不清楚。
虽然已经进行了几项小型随机对照试验（RCTs），但不同研究对尿失禁定义和手术方法（如开放手术与机器人手术，腹腔内与腹膜外手术）存在差异，阻碍了进行综合分析。
此外，用于执行达成前悬吊或重建，以及后重建的技术也各不相同。
例如，前悬吊可以通过耻骨骨膜进行，或者通过结扎的背静脉复合体和耻骨前列腺韧带（PPL）的组合来进行。
后重建可以从横纹括约肌进行，要么连接到膀胱后的Denonvilliers筋膜，要么连接到膀胱后壁本身。
两项评估机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RALRP）中后重建的试验发现，重建对于恢复控尿功能没有显著改善。
当结合前后重建时，其中前重建将耻骨前列腺韧带（PPL）缝合到膀胱颈前部，另一项RCT发现，与没有重建的标准吻合术相比，没有明显改善。
恢复到一天只需使用一个尿垫的时间更早。
包括前悬吊在内的四项RCTs也显示了相互矛盾的结果。
在腹膜外RALRP 中，仅通过耻骨骨膜进行前悬吊并未显示出优势。
然而，当与根治性前列腺切除术（RRP）中的后重建结合时，一项RCT显示在1个月（7.1% vs 26.5%，p=0.047）和3个月（15.4% vs 45.2%，p=0.016）时控尿功能有显著改善，但在6个月时没有显著差异（57.9% vs 65.4%，p=0.609）。
高级膀胱尿道支持重建（ARVUS）技术，并严格定义“无尿垫”的控尿功能，与标准的Rocco后重建相比，在2周（43.8% vs 11.8%）、4周（62.5% vs 14.7%）、8周（68.8% vs 20.6%）、6个月（75% vs 44.1%）和12个月（86.7% vs 61.3%）时，控尿功能有统计学上的显著改善。
在RRP中，仅通过背静脉复合体和耻骨前列腺韧带结合进行前悬吊，不进行后重建，结果显示在1个月（20% vs 53%，p=0.029）、3个月（47% vs 73%，p=0.034）和6个月（83% vs 100%，p=0.02）时控尿功能有所改善，但在12个月时没有显著差异（97% vs 100%，p=0.313）。
