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【编号】7.5.2.2【手术名称】保留性神经的前列腺癌根治术【英文名称】nerve-sparing radical prostatectomy【别名】保留神经的前列腺癌根治术【ICD编码】60.5 02【相关解剖】前列腺手术1.前列腺局部解剖前列腺是一纤维肌性腺体，有弹性，位于骨盆深处、膀胱颈和尿生殖膈之间，前面为耻骨联合，后面为直肠。
其间有后尿道穿过，射精管穿过腺体的后部开口于后尿道精阜的侧方。
前列腺状如去顶的圆锥，上下径约2.0cm，前后径3.0cm，左右径约4.0cm(图7.5.2.2-0-1～7.5.2.2-0-3)。
前列腺的前面稍隆起，后面通过直肠壁可触及，上方有一明显的中央沟。
前列腺可分为5个叶：两侧叶、中叶(后联合)、后叶(位于射精管平面的后面)和前叶。
横切面上前列腺分内、外二层。
外层较厚，由较长的分支腺体组成，是前列腺癌的好发部位；内层较薄，由粘膜下腺和粘膜组成，是前列腺增生的发生部位。
内外层之间有一不明显的包膜(图7.5.2.2-0-4，7.5.2.2-0-5)。
当前列腺增生时，来自内层的腺体上皮和尿道周围的纤维肌质成分形成多中心的增生结节，增生结节进行性生长，压迫外层前列腺形成所谓的“外科包膜”(假包膜)。
这一外科包膜在开放性前列腺切除及腔内前列腺手术中均具有重要的定位价值(图7.5.2.2-0-6)。
手术时增生腺体容易从外科包膜剥离。
增生腺体的大小和质地相差甚大，根据增生腺管和纤维肌肉成分的比例不同而异。
上述分叶源于1912年Lowsley 对胎儿前列腺镜下结构的腺体分组。
1972年Mc Neal 对前列腺结构的再研究显示：前列腺组织由腺体和纤维肌肉基质两部分组成，位于前部的纤维肌肉基质主要由平滑肌纤维组成，约占前列腺全部体积的1/3。
腺体部分可分为中央带及边周带。
在射精管与尿道内口至精阜间的组织呈圆锥状，称为中央带；中央带周围为边周带。
这两个带之间除了有明显的界限外，腺体的组织结构也有所不同，中央带腺管分支复杂，细而密，上皮细胞密集；边周带腺管分支简单粗大，上皮细胞稀疏。
基于前列腺局部解剖的临床实践研究摘要：目的：研究前列腺局部解剖的临床实践结果，探究如何选择前列腺局部解剖位置才能提高患者治疗效果和患者术后恢复速度。
方法：随机将待解剖尸体分为两组，第一组沿正中矢状面切开尸体盆腔，然后观察视图膜部尿道、前列腺韧带、血管、逼尿肌围裙、狄氏筋膜等解剖结构的形态和相对位置，最后测量前列腺韧带的长、宽、间距等数据信息；第二组先锯断耻骨上下支并去除耻骨联合，然后观察膜部尿道、前列腺韧带、血管、逼尿肌围裙、狄氏筋膜等解剖结构的形态和相对位置，最后获取横截面完整的前列腺局部样本。
结果：膜部尿道与尿生殖膈平面夹角在80°左右，其长度在12cm左右；静脉血管大小疏密情况因人而异；尿道外横纹括约肌连续或者不连续情况均存在；解剖尸体前列腺部位血管神经束大部分处于尿道背外侧，少部分位于膜部尿道背侧；耻骨前列腺韧带宽度在5.2~8.6mm之间，前列腺侧宽度在10.0~14.0mm之间、长度在7.9~10.3mm之间，前列腺侧间距在9.8~14.6mm之间；背血管复合体分布在前列腺前方或者耻骨前列腺韧带两侧；逼尿肌围裙位于前列腺尖部和膀胱颈之间，其中靠近膀胱颈时最宽、靠近前列腺尖部时最窄；狄氏筋膜呈现单层或者双层的情况均存在。
结论：泌尿科医生必须通过前列腺局部解剖掌握其中各个结构的分布情况和相对位置，然后在前列腺手术中找准切开暴露位置，尽量保证手术视野清晰，这样才能提高术者手术精细化水平，从而保证患者术后恢复治疗速度提高，同时降低患者手术并发症出现的几率。
关键词：前列腺；局部解剖；临床实践前言：前列腺局部解剖对泌尿外科医生来说非常重要，随着前列腺局部解剖经验的增加医生能够对人体前列腺结构具有更加直观、深刻的理解，这样医生在进行泌尿系统手术时可以更加准确地找准切开暴露位置，从而让手术视野更加清晰、让患者手术创口面积更小，有利于提高患者治疗效果和术后康复速度。
前列腺位于盆腔底部，其空间位置虽然比较狭窄，但是存在肌肉、筋膜、血管神经束、韧带、背血管复合体等多种结构，如果医生的前列腺局部解剖经验不足，则患者术后控尿功能和性功能的恢复都会受到一定影响。
前列腺癌（腹腔镜下前列腺根治性切除术）临床路径一、前列腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为前列腺癌（ICD-10:C61）。
行腹腔镜下前列腺根治性切除术（ICD-9-CM-3:60.5x02），腹腔镜下前列腺切除术（ICD-9-CM-3:60.6900x002）。
（二）诊断依据根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会，科技出版社，2019年）。
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查及影像学检查，包括总前列腺特异性抗原（TPSA）和游离前列腺特异性抗原（FPSA）等相关肿瘤标志物测定。
4.前列腺穿刺活检及病理检查。
（三）选择治疗方案的依据1.适合行腹腔镜下前列腺根治性切除术。
2.能够耐受手术。
（四）临床路径标准住院日为≤12天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C61前列腺癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤3天1.术前必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、便常规+隐血试验；（2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（4）X线胸片、心电图；（5）相关影像学检查；（6）放射核素骨扫描。
2.根据患者病情可选择的检查项目：超声心动图、心功能测定[如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等]、肺功能、血气分析等。
（七）抗菌药物选择与使用时间按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类。
如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（八）手术日为入院≤3天1.麻醉方式：全身麻醉和（或）硬膜外麻醉。
2.手术方式：腹腔镜下前列腺根治性切除术。
3.术中用药：麻醉用药等。
