KDIGO临床实践指南_肾移植受者的诊治(纲要)

· 指南与共识·中国肾移植受者结核病临床诊疗指南（2023版）中华医学会器官移植学分会　【摘要】　本指南旨在为肾移植受者结核病的临床管理提供全面而实用的指导。

首先，概述了肾移植受者结核病的特殊性，强调了其高发生率及临床表现的多样性。

为了更好地理解患者的病情，建议在移植前进行结核病相关的评估，并注意移植术后对结核病的监测。

在诊断方面，详细介绍了目前常用的结核病诊断方法，并提供了在肾移植受者中的适用性评估。

在确诊后，讨论了在免疫抑制药应用的背景下，如何平衡结核病治疗和排斥反应的策略，并关注了潜在的药物相互作用。

预防方面，强调了在肾移植前对结核病的筛查。

本指南旨在提高医务人员对肾移植受者结核病管理的认知，促进更有效的临床实践，提高受者的生活质量。

【关键词】　肾移植；结核病；结核分枝杆菌；结核菌素皮肤试验；潜伏感染；活动性结核病；γ-干扰素释放试验；免疫抑制药【中图分类号】　R617, R52　【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）03-0002-10Guideline for clinical diagnosis and treatment of tuberculosis in kidney transplant recipients in China (2023 edition) Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association. Peking University People's Hospital , Beijing 100044, China Corresponding author: Wang Qiang, Email: ****************【Abstract 】 This guideline aims to provide comprehensive and practical guidance for clinical management of tuberculosis in kidney transplant recipients. First, it summarizes the particularity of tuberculosis in kidney transplant recipients, and highlights the high incidence and diverse clinical manifestations. To better understand the patients'conditions, relevant assessment of tuberculosis is recommended before kidney transplantation. Extensive attention should be paid to the monitoring of tuberculosis after kidney transplantation. Regarding the diagnosis, the guideline explicitly introduces common diagnostic approaches for tuberculosis, and evaluates the applicability in kidney transplant recipients.After the diagnosis is confirmed, it discusses how to balance the treatment and rejection of tuberculosis under the background of immunosuppressants, and focuses upon the potential drug interaction. In terms of prevention, it emphasizes the screening of tuberculosis prior to kidney transplantation. This guideline is designed to deepen the understanding of medical staff for tuberculosis management in kidney transplant recipients, promote more effective clinical practice and improve the quality of life of the recipients.【Key words 】 Kidney transplantation; Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis ; Tuberculin skin test; Latent infection; Active tuberculosis; Interferon gamma release assay; Immunosuppressant结核病是全球最常见的高致死率的感染性疾病之一[1]。

·指南解读·解读2009 KDIGO 关于CKD-MBD 的诊断、评估及防治临床实践指南马迎春1 张 凌2中图分类号：R692.5 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2011.05.014作者单位：100068 北京，1首都医科大学康复医学院 中国康复研究中心 北京博爱医院肾内科100029 北京，2卫生部北京中日友好医院肾内科通信作者：张 凌 100029 北京，2卫生部北京中日友好医院肾内科 Email:zhangling5@ 肾脏病改善全球预后(Kidney Disease: Improv-ing Global Outcomes, KDIGO)工作组开发关于慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱(chronic kidney dis-ease-mineral and bone disorder, CKD-MBD)的指南历时近4年，刊登在2009年国际肾脏病杂志[1]。

KDIGO工作组开发了一系列不同强度的推荐及证据，2层推荐：强(1层)：指南必须作为推荐，差(2层)：指南只能作为建议。

证据分级：A -高，B -中，C-低，D-极低。

总体来说，CKD-MBD 的指南推荐显得证据较差。

只有10/58的推荐达到1层，仅2/10是高质量的建议(A)。

指南的主要内容包括：CKD-MBD 的定义、诊断和治疗等。

1 CKD-MBD 的定义传统的肾性骨病不能完全包含广义的骨和矿物质代谢紊乱。

随着临床研究的进展，改变定义的需要显得尤为突出。

最终，CKD-MBD被引入作为描述矿物质紊乱、骨调节激素异常、各种骨病及软组织钙化的广义临床综合征。

所有这些病理学改变相互关联，作为CKD患者不良预后的指标。

因此，肾性骨病只是骨病理学改变的一部分。

这些病理学的确定诊断和分类需要骨活检和完整的组织形态学检查。

生化指标异常在CKD-MBD 的诊断和治疗中起到了很重要的作用。

最早可检测的变化是骨调节激素的水平。

第3章儿童激素敏感型肾病综合征（Steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS）3.1 SSNS初始治疗3.1.1 推荐给予至少12周的激素治疗（强的松或强的松龙）*（1B）3.1.1.1 推荐每日口服单次剂量强的松治疗（1B），起始剂量为60mg/m2/d或2mg/kg/d，最大剂量不超过60mg/d（1D）3.1.1.2 推荐每日口服单次剂量强的松治疗维持4-6周（1C），继之以单次口服强的松40mg/m2或1.5mg/kg的剂量隔日给药（最大剂量为40mg隔日口服）（1D），在以后的2-5月内逐渐减量（1B）3.2 SSNS复发的激素治疗3.2.1 非频繁复发SSNS的激素治疗3.2.1.1 建议对于非频繁复发SSNS患儿给予每日单次剂量强的松治疗，起始剂量为60mg/m2或2mg/kg（最大剂量60mg/d）直至患儿完全缓解至少3天（2D）3.2.1.2 建议完全缓解后给予隔日单次剂量强的松治疗（40mg/m2或1.5mg/kg，最大剂量为40mg隔日）至少4周（2C）3.2.2 频繁复发（frequently relapsing，FR）和激素依赖（steroid-dependent，SD）SSNS的激素治疗3.2.2.1 建议对于FR或SD SSNS的患儿复发时给予每日强的松方案治疗，直至患儿病情缓解至少3天以后再给予隔日强的松方案治疗至少3月（2C）3.2.2.2 建议隔日强的松方案维持FR或SD SSNS患儿病情缓解时，给予不产生激素主要副作用的最小剂量（2D）3.2.2.3 当SD SSNS患儿使用隔日强的松方案不能维持缓解时，建议给予每日强的松治疗，以不产生激素主要副作用的最小剂量维持（2D）3.2.2.4 FR和SD SSNS患儿在给予隔日强的松方案治疗时，如果发生上呼吸道或者其他部位感染，建议增加激素剂量为同剂量每日口服以减少复发风险（2C）*相同的剂量的泼尼松和泼尼松龙是等效的，且都已经在根据原产地设计的RCTs研究中使用。

！臣壁遁．曼垂堑竖壁焦苤查筮丝鲞笙！翅！！！！生！旦・５７・・医学继续教育・编者按２０１２年３月，改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）发布了《ＫＤＩＧＯ急性肾损伤临床实践指南》，旨在提高医务工作者对ＡＫＩ的诊疗水平。

指南提出ＡＫＩ的诊断、预防、药物治疗、肾脏替代治疗等方面的建议，对临床工作具有积极指导意义。

指南推荐的治疗方法是基于系统回顾及相关的临床试验证据。

循证证据的质量与等级采用分级推荐的评估方法。

为了配合２０１３年世界肾脏日的主题，本期刊登了该指南的译文，希望藉此与大家重温ＫＤＩＧＯ指南，并在临床实践中结合我国的国情对其进行观察和验证。

改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）临床实践指南：急性肾损伤急性肾损伤（ＡＫＩ）的定义郭锦洲译谢红浪校［译自：ＫｉｄｎｅｙＩｎｔＳｕｐｐｌｅｍｅｎｔｓ，２０１２，２：８—１２］定义及分期１．符合下列情形之一者即可定义为ＡＫＩ（未分级）：（１）在４８ｈ内血清肌酐（ＳＣｒ）上升＞１０．３ｍｇ／ｄｌ（≥２６．５斗ｍｏＬ／Ｌ）；（２）已知或假定肾功能损害发生在７ｄ之内，ＳＣｒ上升至≥基础值的１．５倍；（３）尿量＜０．５ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），持续６ｈ。

２．ＡＫｌ分期标准见表１（未分级）。

３．任何时候都应尽可能明确ＡＫＩ的病因（未分级）。

ＡＫＩ风险分级１．推荐根据暴露因素及易感因素对ＡＫＩ风险进行分级（１Ｂ）。

２．参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低ＡＫＩ风险（未分级）。

３．检测ＡＫＩ高危患者的ＳＣｒ及尿量发现ＡＫＩ（未分级）。

［作者单位］南京军区南京总医院全军肾脏病研究所（南京，２１００１６）表１ＡＫｌ分期标准分期ＳＣｒ标准尿量标准ＡＫＩ：急性肾损伤；ＳＣｒ：血清肌酐；ｅＧＦＲ：估计的肾小球滤过率４．根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。

ＡＫＩ病情评估１．快速评估ＡＫＩ患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。

２．按照ＡＫｌ分期标准，根据ＳＣｒ和尿量对ＡＫＩ进行严重程度分期（未分级）。

KDIGOAKI临床指北（）之阳早格格创做一、AKI的定义战分期切合以下情况之一者即可被诊疗为AKI：① 48小时内Scr降下超出26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 降下超出基线1.5倍—确认或者推测7天内爆收；③尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持绝6小时以上.AKI分期尺度指北推荐血浑肌酐战尿量仍旧动做AKI最佳的标记物(1B)二、临床评估2.1 仔细的病史支集战体格查看有帮于AKI病果的推断(1A)2.2 24小时之内举止基础的查看，包罗尿液领会战泌尿系超声(猜疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的防止战治疗3.1 AKI防止战治疗3.1.1: 正在不得血性戚克的情况下，咱们修议使用等弛晶体液而非胶体液（黑蛋黑或者淀粉）动做AKI下危患者或者AKI患者扩容治疗的初初采用.（2B）3.1.2: 对付于血管舒弛性戚克合并AKI或者AKI下危患者，咱们推荐共同使用降压药物战输液治疗(1C)3.1.3:对付于围脚术期下危患者或者熏染性戚克患者，咱们修议根据治疗规划纠正血流能源教战氧合指标，以防止爆收AKI或者引导AKI逆转.（2C）3.2 AKI患者普遍支援性治疗，包罗并收症的处理3.3 血糖统制与营养支援3.3.1: 对付于危沉病患者，咱们修议使用胰岛素治疗保护血糖110 – 149 mg/dl (6.1 – 8.3 mmol/l). (2C)3.3.2: 对付于所有阶段的AKI患者，咱们修议总热卡摄进达到20 – 30 kcal/kg/d (2C)3.3.3: 咱们修议不要节制蛋黑量摄进，以防止或者延缓RRT的治疗 (2D)3.3.4: 对付于无需透析治疗的非领会代开的AKI患者，咱们修议补充蛋黑量0.8 – 1.0 g/kg/d，对付于使用RRT的AKI患者，补充1.0 – 1.5 g/kg/d；对付于使用持绝肾净代替治疗(CRRT)或者下领会代开的患者，应不超出1.7 g/kg/d (2D)3.3.5: 咱们修议AKI患者劣先采用肠讲举止营养支援 (2C)3.4 临床应用3.4.1: 咱们推荐不使用利尿剂防止AKI. (1B)3.4.2: 咱们修议不使用利尿剂治疗AKI，除非正在容量背荷过多时.(2C)3.5 血管扩弛药物治疗：多巴胺，菲诺多巴及利钠肽3.5.1: 咱们修议不使用小剂量多巴胺防止或者治疗AKI (1A)3.5.2: 咱们修议不使用非诺多巴(fenoldopam)防止或者治疗AKI (2C)3.5.3: 咱们修议不使存心房利钠肽(ANP)防止（2C）或者治疗（2B） AKI3.6 死少激素治疗3.6.1: 咱们推荐不使用沉组人(rh) IGF1防止或者治疗AKI (1B)3.7.1: 对付于围产期宽沉窒息的AKI下危新死女，咱们修议赋予简单剂量的茶碱(2B)3.8 防止氨基糖甙战二性霉素相闭AKI3.8.1: 咱们修议不使用氨基糖甙类药物治疗熏染，除非不其余更为切合、肾毒性更小的治疗药物采用(2A)3.8.2: 对付于肾功能仄常且处于宁静状态的患者，咱们修议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药(2B)3.8.3: 当氨基糖甙类药物采与每日多次用药规划，且疗程超出24小时，咱们推荐监测药物浓度(1A)3.8.4: 当氨基糖甙类药物采与每日一次用药规划，且疗程超出48小时，咱们修议监测药物浓度(2C)3.8.5: 咱们修议正在切合可止时，局部使用（比圆呼吸讲雾化吸进，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物(2B)3.8.6: 咱们修议使用脂量体二性霉素B而非一般二性霉素B (2A)3.8.7: 治疗齐身性真菌或者寄死虫熏染时，如果疗效相称，咱们推荐使用唑类抗真菌药物战（或者）棘黑菌素类药物，而非一般二性霉素B (1A)3.9 防止氨基糖甙战二性霉素相闭AKI3.9.1: 咱们修议不要简单果为缩小围脚术期AKI或者RRT需要的脚段采与连交跳冠状动脉拆桥术(2C)3.9.2: 对付于合并矮血压的危沉病患者，咱们修议不使用NAC防止AKI(2D)3.9.3: 咱们推荐不使用心服或者静脉NAC防止脚术后AKI(1A)制影剂肾病4. 制影剂诱导AKI4.1 制影剂诱导AKI：定义，流通病教战预后血管内使用制影剂后，应当根据推荐意睹2.1.1 –2.1.2对付AKI举止定义战分级(已分级)4.1.1 对付于血管内使用制影剂后肾净功能改变的患者，应当对付CIAKI及AKI的其余大概本果举止评估(已分级)4.2 CIAKI下危人群评估4.2.1: 对付于需要血管内（静脉或者动脉）使用碘制影剂的所有患者，应当评估CIAKI的危害，更加应付于既往肾净功能非常十分举止筛查(已分级)4.2.2: 对付于CIAKI下危患者，应当思量其余制影要领(已分级)4.3 CIAKI的非药物搞预步伐4.3.1: 对付于CIAKI下危患者，应当使用最小剂量的制影剂(已分级)4.3.2: 对付于CIAKI下危患者，咱们推荐使用等渗或者矮渗碘制影剂，而非下渗碘制影剂（1B）4.4 血糖统制与营养支援4.4.1：对付于CIAKI下危患者，咱们推荐静脉使用等弛氯化钠或者碳酸氢钠溶液举止扩容治疗（1A）4.4.2：对付于CIAKI下危患者，咱们推荐不但独使用心服补液（1C）4.4.3：对付于CIAKI下危患者，咱们修议心服NAC，共同静脉等弛晶体液（2D）4.4.4：咱们修议不使用茶碱防止CIAKI（2C）4.4.5：咱们推荐不使用非诺多巴防止CIAKI（1B）4.5 血液透析或者血液滤过的效率4.5.1：对付于CIAKI下危患者，咱们修议不防止性使用间断血液透析(IHD)或者血液滤过(HF)扫除制影剂（2C）四、AKI肾净代替治疗的时机5.1.1：出现危及死命的容量、电解量战酸碱仄稳改变时，应慢迫启初RRT（已分级）5.1.2：做出启初RRT的计划时，应当周到思量临床情况，是可存留不妨被RRT纠正的情况，以及真验室查看截止的变更趋势，而不该仅根据BUN战肌酐的火仄（已分级）5.2 AKI停止肾净代替治疗的尺度5.2.1：当不再需要RRT时（肾净功能回复至脚以谦脚患者需要，或者RRT不再切合治疗目标），应当末止RRT（已分级）5.2.2：咱们修议不使用利尿剂促进肾净功能回复，或者支缩RRT疗程或者治疗频次（2B）5.3 抗凝5.3.1：对付于CIAKI下危患者，应当使用最小剂量的制影剂（已分级）5.3.1.1：如果AKI患者不明隐的出血危害或者凝血功能障碍，且已交受齐身抗凝治疗，咱们推荐正在RRT功夫使用抗凝（1B）5.3.2：对付于不出血下危或者凝血功能障碍且已交受灵验齐身抗凝治疗的患者，咱们有以下修议：5.3.2.1：对付于间断RRT的抗凝，咱们推荐使用一般肝素或者矮分子量肝素，而不该使用其余抗凝步伐（1C）5.3.2.2：对付于CRRT的抗凝，如果患者不枸橼酸抗凝禁忌症，咱们修议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3：对付于具备枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT 功夫的抗凝，咱们修议使用一般肝素或者矮分子量肝素，而不该使用其余抗凝步伐（2C）5.3.3 对付于出血下危患者，如果已使用抗凝治疗，咱们推荐CRRT功夫采与以下抗凝步伐： 5.3.3.1：对付于不枸橼酸禁忌症的患者，咱们修议CRRT功夫使用局部枸橼酸抗凝，而不该使用其余抗凝步伐（2C）5.3.3.2：对付于出血下危患者，咱们修议CRRT功夫防止使用局部肝素化（2C）5.3.4：对付于罹患肝素诱导血小板缺累(HIT)患者，应停用所有肝素，咱们推荐RRT功夫使用凝血酶直交压制剂（如阿加直班[argatroban]）或者Xa果子压制剂（如达那肝素[danaparoid]或者达肝癸钠[fondaparinux]），而不该使用其余抗凝步伐(1A)5.3.4.1:对付于不宽沉肝功能衰竭的HIT患者，咱们修议RRT功夫使用阿加直班而非其余凝血酶或者Xa果子压制剂(2C)5.4 血糖统制与营养支援5.4.1: 对付于AKI患者，咱们修议使用无套囊无隧讲的透析导管举止RRT，而不该使用隧讲导管(2D)5.4.2： AKI患者采用静脉置进透析导管时，应注意以下思量：• 尾选：左侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三采用：左侧劲内静脉• 末尾采用：锁骨下静脉（劣先采用劣势肢体侧）（已分级）5.4.3：咱们推荐正在超声带领下置进透析导管（1A）5.4.4：咱们推荐置进颈内静脉或者锁骨下静脉透析导管后，正在尾次使用前应拍摄胸片（1B）5.4.5：对付于罹患AKI需要RRT的ICU患者，咱们修议不正在非隧讲透析导管置管部位皮肤局部使用抗死素（2C）5.4.6: 对付于需要RRT的AKI患者，咱们修议不使用抗死素锁防止非隧讲透析导管的导管相闭熏染(2C)5.5 AKI肾净代替治疗的滤器膜5.5.1: 对付于AKI患者，咱们修议使用死物相容性膜资料的透析器举止IHD或者CRRT(2C)5.6 AKI患者肾净代替治疗的模式5.6.1: AKI患者应使用持绝战间断RRT动做相互补充 (已分级)5.6.2: 对付于血流能源教不宁静的患者，咱们修议使用CRRT而非尺度的间断RRT(2B)5.6.3: 对付于慢性脑益伤或者罹患引导颅内下压或者弥漫性脑火肿的其余徐病的AKI患者，咱们修议使用CRRT而非间断RRT(2B)5.7 AKI患者肾净代替治疗的慢冲溶液采用5.7.1: AKI患者举止RRT时，咱们修议使用碳酸盐而非乳酸盐慢冲液动做透析液战置换液 (2C)5.7.2: 合并戚克的AKI患者举止RRT时，咱们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐动做透析液战置换液(1B)5.7.3: 合并肝净功能衰竭战（或者）乳酸酸中毒的AKI患者举止RRT时，咱们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐(2B)5.7.4: 咱们推荐AKI患者使用的透析液战置换液应当起码切合好国调理设备协会(AAMI)有闭细菌战内毒素传染的相闭尺度(1B)5.8 AKI肾净代替治疗的剂量5.8.1: 应当正在启初屡屡RRT前决定RRT的剂量（已分级）咱们推荐时常评估本量治疗剂量以便举止安排（1B）5.8.2： RRT时电解量、酸碱、溶量战液体仄稳目标应当谦脚患者需要（已分级）5.8.3： AKI患者采与间断或者延少RRT时，咱们推荐应达到Kt/V 3.9/周 1A5.8.4： AKI患者举止CRRT时，咱们推荐流出液容量20 – 25 ml/kg/hr（1A）那常常需要更下的流出液处圆剂量（已分级）。

KDIGO的AKI临床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推荐意见的强度分级意义患者临床医生政策1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然大多数患者应当接受推荐的治疗措施推荐意见可以作为制订政策或行为评价的参考2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然不同患者应当有不同的治疗选择。

每名患者需要得到帮助，以便作出与其价值观和意愿相符合的决策在制订政策前，很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 A KI的定义与分级2.1. 1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或未分级• 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs2.1.2根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量1基础值的1.5 –1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –1 2 hrs2 基础值的2.0 –2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24hrs 或无尿≥ 12 hrs未分级2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2.3 A KI高危患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3. 2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级未分级2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2.3. 4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.3 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3.1. 1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2B3.1. 2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1C3.1. 3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2C3.2 A KI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3. 1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3 mmol/l)2C3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d 2C3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C3.3. 4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 –1.0g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 –1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d2D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI 1B3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI 2C3.5.3我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI 1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7.对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8. 1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择2A3.8. 2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药2B3.8. 3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A3.8. 4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度2C3.8. 5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B 2A3.8. 7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9. 1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术2C3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI 2D3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI 1A 4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 –2.1.2对AKI进行定义和分级未分级4.1. 1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估未分级4.2 C I-AKI高危人群评估4.2. 1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法未分级4.3 C I-AKI的非药物干预措施4.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂1B 4.4 血糖控制与营养支持4.4. 1 对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C4.4.3对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液2D4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(H2C1 F)清除造影剂5. 透析治疗AKI5.1 A KI肾脏替代治疗的时机5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT 未分级5.1. 2 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平未分级5.2 A KI停止肾脏替代治疗的标准5.2. 1 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率2B5.3 抗凝5.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1. 1 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝1B5.3. 2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C 5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B 5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝3 措施：5.3.3. 1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C5.3. 4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂2C5.4 血糖控制与营养支持5.4. 1 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管2D5.4. 2 AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管1A 5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B5.4. 5 对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素2C5.4. 6 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染2C5.5 A KI肾脏替代治疗的滤器膜1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT 2C5.6 A KI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充未分级5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT 2B5.6. 3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT2B5.7 A KI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7. 1 AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液2C5.7. 2 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液1B5.7. 3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐2B5.7. 4 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准1B5.8 A KI肾脏替代治疗的剂量5.8.1应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周1AAKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr 1A 4这通常需要更高的流出液处方剂量未分级。