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· 指南与共识·中国肾移植受者结核病临床诊疗指南（2023版）中华医学会器官移植学分会 【摘要】 本指南旨在为肾移植受者结核病的临床管理提供全面而实用的指导。
首先，概述了肾移植受者结核病的特殊性，强调了其高发生率及临床表现的多样性。
为了更好地理解患者的病情，建议在移植前进行结核病相关的评估，并注意移植术后对结核病的监测。
在诊断方面，详细介绍了目前常用的结核病诊断方法，并提供了在肾移植受者中的适用性评估。
在确诊后，讨论了在免疫抑制药应用的背景下，如何平衡结核病治疗和排斥反应的策略，并关注了潜在的药物相互作用。
预防方面，强调了在肾移植前对结核病的筛查。
本指南旨在提高医务人员对肾移植受者结核病管理的认知，促进更有效的临床实践，提高受者的生活质量。
【关键词】 肾移植；结核病；结核分枝杆菌；结核菌素皮肤试验；潜伏感染；活动性结核病；γ-干扰素释放试验；免疫抑制药【中图分类号】 R617, R52 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）03-0002-10Guideline for clinical diagnosis and treatment of tuberculosis in kidney transplant recipients in China (2023 edition) Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association. Peking University People's Hospital , Beijing 100044, China Corresponding author: Wang Qiang, Email: ****************【Abstract 】 This guideline aims to provide comprehensive and practical guidance for clinical management of tuberculosis in kidney transplant recipients. First, it summarizes the particularity of tuberculosis in kidney transplant recipients, and highlights the high incidence and diverse clinical manifestations. To better understand the patients'conditions, relevant assessment of tuberculosis is recommended before kidney transplantation. Extensive attention should be paid to the monitoring of tuberculosis after kidney transplantation. Regarding the diagnosis, the guideline explicitly introduces common diagnostic approaches for tuberculosis, and evaluates the applicability in kidney transplant recipients.After the diagnosis is confirmed, it discusses how to balance the treatment and rejection of tuberculosis under the background of immunosuppressants, and focuses upon the potential drug interaction. In terms of prevention, it emphasizes the screening of tuberculosis prior to kidney transplantation. This guideline is designed to deepen the understanding of medical staff for tuberculosis management in kidney transplant recipients, promote more effective clinical practice and improve the quality of life of the recipients.【Key words 】 Kidney transplantation; Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis ; Tuberculin skin test; Latent infection; Active tuberculosis; Interferon gamma release assay; Immunosuppressant结核病是全球最常见的高致死率的感染性疾病之一[1]。
肾移植患者自我管理指南肾移植是一种治疗肾功能衰竭的有效手段，对于许多肾病患者来说，这是他们重新获得健康和生活质量的重要途径。
然而，肾移植后，患者需要进行长期的自我管理，以确保移植肾的功能和延长移植肾的寿命。
本文将为肾移植患者提供一份自我管理指南，帮助他们更好地管理自己的健康。
一、遵医嘱规范用药肾移植患者需要终身使用免疫抑制剂，以防止移植肾被患者的免疫系统排斥。
患者应按时、按量服药，严禁随意停药或更改剂量。
同时，患者需要定期进行药物浓度监测，以确保血药浓度在正常范围内。
二、保持健康的生活方式良好的生活方式对于肾移植患者的健康至关重要。
患者应保持适度的运动，增强体质；合理饮食，避免高盐、高脂肪和高糖饮食；戒烟限酒，避免滥用药物。
此外，患者应注意保持良好的心理状态，避免过度焦虑和压力。
三、定期体检和监测肾移植患者需要定期进行体检和相关检查，以及监测移植肾功能。
定期体检可以及时发现并处理潜在的健康问题，监测移植肾功能可以及早调整免疫抑制剂的剂量。
患者应根据医生的建议，按时完成各项检查。
四、预防感染肾移植患者的免疫系统相对较弱，容易感染。
患者应注意个人卫生，勤洗手、戴口罩，避免与患传染病的人接触。
此外，应接种疫苗，预防肺炎球菌、流感等常见感染。
五、避免接触肾毒性物质肾移植患者需要避免接触肾毒性物质，如某些药物、有毒物质、重金属等。
在日常生活中，患者要注意防护措施，避免接触可能对移植肾产生损害的物质。
六、积极面对生活肾移植患者应积极面对生活，保持良好的心态。
尽管肾移植可以让患者重新获得健康，但仍需注意防范风险，做好自我管理。
同时，患者应积极参加社交活动，与家人和朋友保持良好的沟通，共同面对生活中的困难。
肾移植患者的自我管理至关重要，它不仅涉及到患者的健康和生活质量，还关系到移植肾的功能和延长移植肾的寿命。
希望本文提供的自我管理指南能够帮助肾移植患者更好地管理自己的健康，过上健康、幸福的生活。
器官移植后的免疫抑制与排斥反应在医学领域，器官移植是一项重要的手术方法，用于治疗许多患有器官功能衰竭的患者。
然而，器官移植手术后的免疫抑制与排斥反应是一个不可忽视的问题。
本文将探讨器官移植后的免疫抑制机制以及如何应对排斥反应。
一、器官移植后的免疫抑制机制器官移植手术后，移植物被视为异体物质，会引起宿主免疫系统的排斥反应。
因此，为了确保移植物能够有效地进行生存和功能，必须抑制宿主免疫系统的免疫应答。
主要的免疫抑制机制包括以下几个方面：1. 免疫抑制药物：常用的免疫抑制药物包括环孢素、霉酚酸酯、FK506等。
这些药物通过抑制免疫细胞的功能，降低宿主对移植物的排斥反应。
2. 免疫耐受：通过特定的免疫调节机制，使宿主免疫系统对移植物产生耐受。
例如，通过骨髓移植可以重建患者的免疫系统，从而减少排斥反应的发生。
3. 细胞和基因工程技术：近年来，细胞和基因工程技术的快速发展为克服免疫排斥提供了新的思路。
例如，通过基因编辑技术，可以将移植物基因进行适当的改造，增强其与宿主免疫系统的相容性。
二、排斥反应的类型与病理机制即使采取了免疫抑制措施，仍然存在排斥反应的发生。
排斥反应主要分为以下几种类型：1. 超急性排斥反应：该类型的排斥反应反应快速，多在移植手术后几分钟至几小时内发生。
超急性排斥反应是由于宿主免疫系统中已存在的抗体识别并攻击移植物中的抗原而导致的。
2. 急性排斥反应：急性排斥反应通常发生在移植后的几周内，是由于宿主免疫系统的T细胞和B细胞对移植物中的抗原进行攻击而引起的。
3. 慢性排斥反应：慢性排斥反应是指在移植后数月或数年内逐渐发展的排斥反应。
慢性排斥反应主要由宿主免疫系统中的细胞介导免疫反应引起的。
三、克服排斥反应的策略针对不同类型的排斥反应，可以采取相应的策略来克服排斥反应的发生，以确保移植物的长期存活和功能。
1. 免疫抑制药物的调整：根据患者的具体情况，可以适当调整免疫抑制药物的剂量和种类，以达到抑制免疫应答的目的。
肾移植术后免疫抑制剂调整引言肾移植是一种常见的治疗终末期肾病的方式。
肾移植手术后，患者需要长期接受免疫抑制剂治疗，以防止机体免疫系统对移植肾产生排斥反应。
然而，长期使用免疫抑制剂也会带来一系列不良反应，包括免疫缺陷和器官损伤。
为了平衡移植肾的存活和患者的健康，免疫抑制剂的调整显得尤为重要。
本文将讨论肾移植术后免疫抑制剂的调整策略及其相关问题。
免疫抑制剂的基本原理肾移植术后的排斥反应主要是由患者免疫系统对移植肾产生的免疫应答导致的。
免疫抑制剂作为一种药物，通过抑制机体的免疫应答，来减少移植肾的排斥反应。
免疫抑制剂可以分为三类：激素类、细胞毒性药物和免疫调节药物。
激素类免疫抑制剂主要包括皮质激素，如泼尼松和甲泼尼龙；细胞毒性药物包括环孢素、他克莫司和MMF等；免疫调节药物包括爱生坦和基因重组抗体等。
不同的免疫抑制剂有不同的作用机制和副作用。
免疫抑制剂的调整策略个体化治疗肾移植术后的免疫抑制剂调整需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
患者的性别、年龄、肾功能、移植肾的状态等因素都会影响到免疫抑制剂的剂量和种类的选择。
因此，医生需要综合考虑患者的各项指标，制定个体化的治疗方案。
先进的监测方法免疫抑制剂的调整需要依靠先进的监测方法。
传统的监测方法包括血药浓度检测、移植肾活检等。
然而，这些方法都有一定的局限性，如血药浓度检测不能反映药物在组织中的浓度，活检可能造成一定的损伤。
近年来，一些新的监测方法如基因分型、蛋白组学和代谢组学等得到了广泛应用，可以更好地评估免疫抑制剂的效果和副作用，从而指导免疫抑制剂的调整。
注意副作用和并发症免疫抑制剂的使用会增加患者发生感染、恶性肿瘤等副作用和并发症的风险。
因此，在免疫抑制剂的调整过程中，医生需要密切监测患者的病情变化，以及副作用和并发症的发生情况。
一旦出现异常，需要及时调整免疫抑制剂的剂量和种类，以保证移植肾的存活和患者的健康。
平衡排斥和副作用免疫抑制剂的调整需要平衡移植肾的排斥和患者的副作用。
{史上最全的总结}免疫抑制剂的最全指南总结PD-1/PD-L1免疫疗法（immunotherapy）是当前备受全世界瞩⽬、正掀起肿瘤治疗的⾰命，引领癌症治疗的变⾰，为患者带来新的希望的新⼀类抗癌免疫疗法，旨在充分利⽤⼈体⾃⾝的免疫系统抵御、抗击癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡，具有治疗多种类型肿瘤的潜⼒，实质性改善患者总⽣存期。
如在⿊⾊素瘤患者的临床试验中，50%的患者在12个⽉内死亡，使⽤PD-1和CTLA-4的的患者70%能存活3年以上。
已上市的PD-1截⽌⽬前，已有6种PD-1抑制剂在欧美⼏⼗个国家上市，包括3种PD-1抗体和3种PD-L1抗体。
分别是：Nivolumab（商品名Opdivo，简称O药）；Pembrolizumab（商品名Keytruda，简称K药）；Cemiplimab-rwlc（Libtayo）；Atezolizumab（商品名Tecentriq，简称T药）；Avelumab（商品名Bavencio，简称B药）；Durvalumab（商品名Imfinzi，简称I药）。
在国内上市的分别是Opdivo和keytruda。
2018年是振奋⼈⼼的⼀年，两⼤PD-1治疗药物欧狄沃（Opdivo）、可瑞达（Keytruda）进⼊中国，并且在国内的价格已经有所下降，紧接着两⼤国产PD-1药物--特瑞普利单抗（拓益）、信迪利单抗（达伯舒）上市，7200元/⽀的价格可谓全球最低，让国内患者真正的看到了希望，中国的患者终于迎来了真正的免疫治疗元年！全球肿瘤医⽣⽹医学部将药物⽤药信息总结如下，供病友们参考。
药品名称⽣产商作⽤靶点FDA批准的适应症上市时间使⽤周期使⽤剂量剂型规格全球⽐价国内上市PD-1通⽤名帕博利珠单抗纳武利尤单抗特瑞普利单抗信迪利单抗商品名可瑞达欧狄沃拓益达伯舒上市时间2018年7⽉2018年6⽉2018年12⽉2018年12⽉适应症⿊⾊素瘤⾮⼩细胞肺癌⿊⾊素瘤经典型霍奇⾦淋巴瘤价格17918元9260元7200--关于PD-1癌症患者必须要知道的七点！⼀、PD-1抑制剂的疗效如何？在绝⼤多数、未经挑选的实体瘤中，单独使⽤PD-1抑制剂的有效率，其实并不⾼：10%-30%左右。
肾脏移植术后抗排异治疗方案
引言
肾脏移植术是一种常见的治疗终末期肾脏疾病的方法。
然而，术后排异反应是一个常见的并发症，需要采取抗排异治疗方案来预防和控制。
抗排异治疗方案
1. 免疫抑制剂
- 免疫抑制剂是抗排异治疗的基础。
常用的免疫抑制剂包括：- 糖皮质激素：如泼尼松龙。
- 钙调素抑制剂：如环孢素A、他克莫司和罗昔康。
- 抗代谢物：如霉酚酸酯和阿托伐他汀。
- 具体的剂量和用药方案应根据患者的个体情况和排异反应的严重程度来确定。
2. 抗体治疗
- 对于高度排异反应的患者，抗体治疗可以考虑。
常用的抗体包括：
- 抗淋巴细胞免疫球蛋白（ATG）。
- 抗CD25单克隆抗体（如基美替布）。
- 抗体治疗可以有效降低患者的免疫反应，减少排异反应的发生。
3. 综合治疗
- 除了药物治疗，还需要综合治疗来提高患者的免疫力和预防感染。
综合治疗措施包括：
- 营养支持：为患者提供充足的营养，维持良好的营养状态。
- 充分休息：确保患者有足够的休息，促进康复和免疫恢复。
- 定期随访：监测患者的排异反应情况，及时调整治疗方案。
结论
肾脏移植术后抗排异治疗方案是预防和控制术后排异反应的关键。
通过合理选用免疫抑制剂、抗体治疗和综合治疗措施，可以提高移植肾的存活率，促进患者的康复和生活质量。
以上是肾脏移植术后抗排异治疗方案的简要介绍。
《中国肾脏移植受者远期系统并发症临床诊疗指南》（2024）要点1 指南形成方法2 肾脏移植受者血液系统并发症临床问题1：肾脏移植受者贫血的危险因素有哪些？推荐意见1：推荐关注肾脏移植受者贫血，治疗前首先明确其危险因素，包括移植肾功能减退、部分免疫抑制药使用、细小（微小）病毒感染、铁缺乏等（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见说明：临床问题2：肾脏移植受者贫血的治疗原则是什么？推荐意见2：推荐肾脏移植受者首先查明贫血原因，针对病因治疗（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见说明：临床问题3：肾脏移植受者发生移植后红细胞增多症（PTE）的危险因素有哪些？推荐意见3：相对非移植人群，肾脏移植受者更易发生PTE，其危险因素主要有男性、保留原肾（移植前红细胞生成充足）、肾动脉狭窄（原肾或移植肾）、年龄小、移植前透析、免疫抑制药等药物应用等，建议综合评定PTE的各项危险因素，有助于明确诊断（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见说明：临床问题4：肾脏移植受者PTE的治疗目标及方法有哪些？推荐意见4：建议肾脏移植受者PTE的治疗目标为维持红细胞比容持续＜0.45，小剂量阿司匹林抗凝以降低血栓栓塞等严重并发症风险（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见5：建议肾脏移植受者PTE首先针对病因治疗，初始治疗一般选择ACEI/ARB药物，若无效，则选用氨茶碱、5-羟色胺Ⅱ型受体拮抗剂（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见6：若肾脏移植受者PTE需短时间内迅速降低红细胞比容，建议间断性静脉放血疗法（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明：临床问题5：肾脏移植受者白细胞减少症的常见危险因素有哪些？推荐意见7：建议关注肾脏移植受者白细胞减少症，其危险因素包括免疫抑制药引起的骨髓抑制（硫唑嘌呤、MPA、环磷酰胺等）、抗胸腺球蛋白、病毒感染、抗生素药物使用（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见说明：临床问题6：肾脏移植受者白细胞减少症如何治疗？推荐意见8：建议肾脏移植受者白细胞减少症治临床问题6：肾脏移植受者白细胞减少症如何治疗？推荐意见8：建议肾脏移植受者白细胞减少症治疗时，首先明确并去除病因，同时补充不足、刺激生长、防范感染性疾病等并发症的发生（推荐强度B，证据等级2b）。
环孢素(ciclosporin)作者：来源：《上海医药》2020年第26期1概述环孢素是公认的窄治疗指数药物（NTIDs）之一，被我国、日本、加拿大等国家的NTIDs 目录收录[1-3]。
环孢素是由11个氨基酸组成的环状分子，属于钙调神经磷酸酶抑制剂家族。
1983年，环孢素经FDA批准使用，应用于器官及组织移植后的抗排斥反应治疗，它的问世使近40年来器官的存活率和患者的生存质量都得到很大提高。
环孢素是临床应用最广泛的免疫抑制剂之一，主要用于器官移植、肾脏疾病和自身免疫性疾病等[4-6]。
环孢素也是国内外相关指南推荐的常用免疫抑制剂之一。
2安全用药提示2.1替换使用[7-10]英国药品与保健产品管理局（MHRA）发布的药物安全信息中，建议患者固定使用同一种商品名称的环孢素，并建议按照商品名称开具处方和发售环孢素，因为不同环孢素制剂的生物利用度差别较大。
美国肝移植协会在肝移植患者的长期管理建议中也指出，由于环孢素为NTIDs，虽然其仿制品达到了FDA的生物等效性标准，但在高危人群中并不完全等效，使用仿制品时一定要非常谨慎，不同品牌的仿制药之间替换是非常危险的，可能导致血药浓度降低，排斥风险增加。
改善全球肾脏病预后（KDIGO）组织发布的肾移植指南指出，医生及肾移植受者应及时了解使用药物是原研品还是仿制品，建议在为肾移植受者选用仿制品时谨慎行事。
理想情况下，一种仿制药品只有得到充分的疗效和安全性的循证医学验证后才能应用。
2.2警示对环孢素及其任何赋形剂过敏者、3岁以下儿童和18岁以下类风湿性关节炎患者、有病毒感染时、妊娠和哺乳期妇女禁用，环孢素不能与他克莫司同时服用，用药期间应避免使用肾毒性药物、高钾食品、高钾药物和保钾利尿药。
乳化型环孢素以及口服液和非乳化型环孢素软胶囊以及口服液不具有生物等效性，在没有医生监测的情况下不能替换使用。
如果采用相同的谷浓度，前者（乳化型制剂）中环孢素的暴露量高于后者（非乳化型）。
《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》要点
《柳叶刀》发表了首个中国慢性肾疾病横断面调查研究结果，数据显示我国慢性肾疾病
总患病率为10.8％，预计有1.195亿患者；随着年龄增长，慢性肾病患病率逐渐升高。
肾移植作为终末期慢性肾衰竭患者最理想的肾脏替代疗法，在全球范围内迅速推广。
中国肾移植科学登记系统数据中心（CSRKT）统计数据表明，2015年我国共完成肾移植手术7131例，仅次于美国居世界第2位。
随着手术技术的成熟和新型免疫抑制剂的应用，肾移植的近期存活率得到显著提高，国内大中心1年移植肾存活率已普遍超过95％，但是肾移植的远期存活情况仍然不容乐观，移植后期受者的排斥反应和免疫抑制治疗仍是临床面临的重要问题。
为解决临床实际问题，提高临床医师对肾移植受者免疫抑制治疗的认识，规范国内肾移植受者管理，帮助医师在肾移植临床实践中做出合理决策，我们组织专家制订了《肾移植受者免疫抑制治疗指南（2016版）》（以下简称“指南”）。
本指南以《2009版改善全球肾病预后组织（KDIGO）肾移植受者管理指南》为主要参考，结合我国的临床实践经验，希望能为相关临床科室提供工作指引。
1 免疫抑制诱导治疗
1 1 诱导治疗方案
推荐1：推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制剂（1A）。
推荐2：推荐将使用抗体诱导治疗纳入肾移植受者的初始免疫抑制方案中（1AA）。
（1）推荐将IL-2RA作为诱导治疗的一线用药（1B）。
（2）对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用淋巴细胞清除性抗体［如家兔抗胸腺细胞
球蛋白（rATG）、抗胸腺细胞球蛋白Fresenius（ATG-F）］进行诱导治疗（2B）。
1 2 急性排斥反应的危险因素
推荐3：基于临床研究证据，肾移植受者的急性排斥反应危险因素如下：（1）人类白细胞抗原（HLA）错配位点较多（A级）；
（2）受者较年轻（B级）；
（3）供者年龄较大（B级）；
（4）群体反应性抗体（ＰＲＡ）＞0（B级）；
（5）术前存在或术后出现供者特异性抗体（B级）；
（6）血型不匹配（Ｂ级）；
（7）移植肾功能延迟恢复（B级）；
（8）冷缺血时间＞24ｈ（C级）。
2 免疫抑制治疗的初始方案
推荐4：推荐在维持方案中联合使用免疫抑制剂（包括CNI和抗增殖类药物），包括或不包括糖皮质激素（1B）。
推荐5：建议在肾移植术前或术后使用他克莫司或环孢素（CsA）（2B）。
（1）选择他克莫司作为CNI用药方案（2B）。
口服初始剂量应为0.05～
0.25mg/（kg·d），分2次口服，维持治疗根据血药浓度调整剂量。
（2）选择CsA作为CNI用药方案（2C）。
CsA的使用剂量为6～8 mg/（kg·d），维持治疗根据血药浓度调整剂量。
推荐6：建议将MPA类药物作为抗增殖类的一线用药（2B）。
（1）吗替麦考酚酯（MMF）剂量为肾移植术前12h或移植术后24h内开始口服，剂量一般为每次0.5～1.0g，每日2次，维持治疗根据临床表现或血药浓度调整剂量。
（2）麦考酚钠肠溶片推荐的起始剂量为360～720mg，每日2次。
（3）排斥反应不会引起MPA药代动力学改变，无需减少剂量或中断治疗。
DGF的受者无须调整剂量。
推荐7：抗增殖类二线用药。
肾移植术前巨细胞病毒（CMV）感染高危受者，建议选择咪唑立宾作为抗增殖二线用药，推荐剂量为150～200mg/d （2B）。
推荐8：如使用西罗莫司，推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后开始使用（1B）。
3 免疫抑制剂的长期维持治疗
推荐9：如未发生急性排斥反应，建议移植术后2～4个月采用低剂量的免疫抑制维持方案
（2C）。
推荐10：建议持续应用以CNI为基础的免疫抑制方案，如无特殊情况，不建议停用CNI（2B）。
推荐11：出现MPA类药物相关的腹泻、腹胀等消化道症状、骨髓抑制或丙型肝炎病毒
（HCV）复制活跃、CMV、BK病毒（BKV）感染等情况时，推荐减量或停用ＭＰＡ类药物或转换应用二线抗增殖类药物，如咪唑立宾（2B）。
4 免疫抑制剂血药浓度的监测
推荐12：免疫抑制剂血药浓度的监测
（1）推荐检测CNI的血药浓度（1B级）。
检测频率至少应该达到：移植
术后短期内隔日检测，直至达到目标浓度（2C级）；在更改药物或受者状况出现变化可能影响血药浓度时，随时测定（2C）；出现肾功能下降提示有肾毒性或排斥反应时，随时测定（2C）。
（2）建议用于监测CsA血药浓度的指标（2D）：服药后12h谷浓度；服药后2h血药浓度或浓度时间曲线下面积（AUC）。
（3）在CsA＋MPA类药物＋激素的三联方案中的CsA的血药谷浓度与峰浓度（C2），CsA的目标谷浓度参考值：术后１个月内200～350ng/ml，1～3个月150～300 ng/ml，3～12个月100～250 ng/ml，1年以上大于50 ng/ml。
CsA的目标血药峰浓度参考值：术后１个月内1000～1500 ng/ml，1～3个月800～1200 ng/ml，3～12个月600～1000 ng/ml，1年以上大于400 ng/ml。
（4）建议用于监测他克莫司血药浓度的指标（2C）：服药后12h谷浓度。
在他克莫司＋MPA类药物＋激素的三联方案中，他克莫司的目标谷浓度参考值：术后1个月内10～15 ng/ml，1～3个月8～15 ng/ml，3～12个月5～12 ng/ml，1年以上5～10 ng/ml。
（5）对于新生抗供体特异性抗体（dnDSA）阳性且肾功能稳定的肾移植受者，建议维持他克莫司谷浓度大于6 ng/ml。
推荐13：如果使用IL2-RA或淋巴细胞清除性抗体作为诱导治疗用药，CNI 类药物目标药物浓度可适当减低。
推荐14：建议监测MPA类药物的血药浓度（2D）。
推荐15：建议监测西罗莫司血药浓度（2C）。
5 急性排斥反应的治疗
推荐16：推荐在治疗急性排斥反应前进行活检，除非活检会明显延迟治疗（1C）。
推荐17：建议对亚临床和临界急性排斥反应进行干预（2D）。
推荐18：推荐使用糖皮质激素作为急性细胞性排斥反应的初始用药（1D）。
（1）建议对发生急性排斥反应时未使用皮质激素的受者加用或恢复维持剂量的泼尼松（2D）。
（2）对于激素冲击治疗效果不佳或复发的急性细胞性排斥反应，建议使用淋巴细胞清除性抗体或者抗T细胞抗体OKT3（2C）。
推荐19：建议使用如血浆置换、静脉应用免疫球蛋白（IVIG）、抗CD20单克隆抗体、淋巴细胞清除性抗体等单一或联合方案治疗急性抗体介导的排斥反应（AMR），可联用或不联用糖皮质激素（2C）；
推荐20：发生急性排斥反应的受者，如未使用MPA类药物，则建议加用ＭＰＡ类药物。
正在使用硫唑嘌呤者建议换用MPA类药物（2D）。
6 慢性移植肾损伤的治疗
推荐21：推荐对于所有不明原因肾功能下降的受者进行移植肾活检，以发现潜在的可能原因
（1C）。
推荐22：有CKI以及CNI毒性反应的组织学证据的受者，建议减量、撤除或替代CNI（2C级）。
对有CKA，估算肾小球滤过率（eGFR）＞40ml/（min·1.73m2），尿蛋白/尿肌酐比值＜500mg/g（或其他等效蛋白尿评估方法）的受者，建议使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi）替代CIN（2D）。
7 药物之间的相互影响
研究表明，钙通道阻滞药（CCB）可能促进CsA的吸收、增加生物利用度、减少容积分布、抑制肝脏微粒体氧化酶，从而抑制了CsA的代谢、减慢了CsA在肝脏的分解，增加CsA血药浓度。
临床上当CsA与CCB 合用时可明显减少CsA的用量。
CsA与MMF之间存在相互作用，CsA 可使MMF的血药浓度平稳增加，而MMF却不影响CsA的血药浓度。
我国学者发现，护肝中成药五酯胶囊亦可使他克莫司的血药浓度显著提高。
此外，肾移植受者除免疫抑制剂外常联用抗感染药（如抗真菌药、抗结核药）、非甾体镇痛药、利尿药、降压药、降糖药、H2受体阻滞剂等，使治疗药物趋于复杂。
由于药物的相互作用、用药品种增加，不良反应的发生率亦会随之增高。
因此，发挥好临床药师的作用，对肾移植受者加强用药审查、进行药学监护很有必要。
8 总结
本指南立足于循证医学证据，兼顾了全球的肾移植临床现状。
在今后的临床诊疗过程中需结合我国国情探寻适合中国的诊疗规范，临床医师们要积极地行动起来，多学科联合进行多中心、前瞻性的随机对照临床研究，以提供更多中国人的循证医学证据。
