中国肾移植排斥反应临床诊疗指南_2016版_

《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范（2019版）》要点终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植。

随着肾移植外科技术的日臻成熟、组织配型技术的普遍开展、围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应发生率在逐年下降，但排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的主要威胁和首要独立危险因素。

解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，正确诊断的“金标准”是病理学，即移植病理学。

临床上，根据排斥反应的发生机制、病理改变、发病时间与临床特点将其分为4种类型，即超急性排斥反应（HAR）、急性加速性排斥反应（AAR）、急性排斥反应（AR）和慢性排斥反应（CR）。

为更好地指导临床治疗，又将排斥反应分为T细胞介导的排斥反应（TCMR）和抗体介导的排斥反应（AMR），二者在发病机制、病理改变和临床预后等方面存在明显不同，前者临床较多见，及时处理多可以逆转，而后者却常可导致移植物失功。

随着多种有效的免疫抑制剂的应用，显著降低了急性T细胞介导移植物损伤的发生率，然而，急性和慢性AMR 在移植物丢失过程中发挥着越来越重要的作用，被认为是限制其长期结局的最重要障碍。

1 超急性排斥反应1.1 发病机制HAR 的发病机制为受者循环中预存DSA与移植物血管内皮细胞表面抗原结合，激活补体级联反应，形成膜攻击复合体（MAC），导致内皮活化。

1.2 病理表现1.3 临床表现HAR多发生在移植术后数分钟至数小时内，一般发生在24 h内，也有个别延迟至48h。

发生在术中，当供肾重新恢复血供时，移植肾逐渐充盈饱满，呈鲜红色，然而数分钟后，移植肾出现花斑，体积增大，色泽由鲜红出现紫纹，渐变呈暗红色，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小，肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，继而肾脏搏动消失，泌尿停止；发生在术后，可出现血尿、少尿或无尿，肾区疼痛，血压升高等，少数病例可出现寒颤、高热等全身危重症表现。

· 指南与共识·中国肾脏移植受者远期系统并发症临床诊疗指南中华医学会器官移植学分会　【摘要】　为进一步规范肾脏移植受者远期系统并发症的诊断与治疗，中华医学会器官移植学分会发起制订《中国肾脏移植受者远期系统并发症临床诊疗指南》，组织器官移植学专家，依据现有临床指南、系统评价、病例研究、专家共识等资料，总结近年国内外肾脏移植受者远期系统并发症诊治新进展，将血液系统、中枢神经系统、心血管系统、眼、皮肤及骨质疏松并发症的诊治工作进行整合，经过多次专家研讨达成一致意见后撰写成文。

全文围绕27个临床问题，形成40条推荐意见，主要涉及各个并发症的危险因素、分类分级、诊断治疗和预防等。

本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准，对每个临床问题的推荐意见强度与证据级别进行分级，希望为肾脏移植受者远期系统并发症的诊疗提供参考，全面提升临床医师的管理能力，造福肾脏移植受者。

【关键词】　肾脏移植；远期并发症；血液系统；中枢神经系统；心血管系统；白内障；皮肤；骨质疏松【中图分类号】　R617, R619　【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）04-0001-18Clinical diagnosis and treatment guidelines for long-term systemic complications in kidney transplant recipients in China Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association. *The First Affiliated Hospital of the Army Medical University ,Chongqing 400038, ChinaCorresponding authors: Huang Chibing, Email: 138****************Zhao Hongwen, Email: ********************.cn【Abstract 】 In order to further standardize the diagnosis and treatment of long-term systemic complications in kidney transplant recipients, Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association initiated the formulation of “Clinical Diagnosis and Treatment Guidelines for Long-term Systemic Complications in Kidney Transplant Recipients in China ”. Experts on organ transplantation were organized to summarize and integrate the latest progress in this field based on existing clinical guidelines, systematic evaluations, case studies, expert consensus. The guideline was formed after multiple rounds of discussion and reaching a consensus which included complications of hematological system, central nervous system ，cardiovascular system, ocular, cutaneous and osteoporosis disorders. The full text focuses on 27 clinical problems and forms 40 recommendations, mainly involving the risk factors, classification, diagnosis, treatment and prevention of various complications. This guideline graded the quality of evidence and the strength of recommendation for each clinical issue using 2009 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) Grading and Strength of Recommendation criteria, so as to provide reference for the diagnosis and treatment of late complications,comprehensively improve the management capacity of clinicians to benefit kidney transplant recipients.【Key words 】 Kidney transplantation; Long-term complication; Hematological system; Central nervous system;Cardiovascular system; Cataracts; Skin; OsteoporosisDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2024127基金项目：全军临床重点专科建设（41561Z23785）；重庆市自然科学基金（cstc2021jcyj-msxmX0611）；重庆市博士“直通车”科研项目（CSTBBSXM2022-JCX0007）执笔作者单位： 400038　重庆，陆军军医大学第一附属医院（李有赞、杨猛、秦文瀚、王卫黎）；陆军军医大学第二附属医院（宋亚军）通信作者：黄赤兵，Email ：138****************；赵洪雯，Email ：********************.cn第 15 卷　第 4 期器官移植Vol. 15　No.4　2024 年 7 月Organ Transplantation Jul. 2024　目前，肾脏移植是治疗终末期肾病的最佳选择，近20年来移植受者短期生存率已有大幅度提升，但长期生存率没有明显改善，远期系统并发症严重影响受者长期存活和生命质量，始终是移植界所关心的重要问题之一。

肾移植术后排异反应诊断标准肾移植是治疗肾功能衰竭的有效手段之一，但术后排异反应是影响患者生存率及移植肾长期存活的重要因素。

为了更好地诊断肾移植术后排异反应，本文将介绍其诊断标准。

一、排异反应类型肾移植术后排异反应根据发生时间及临床表现可分为超急性排异反应、加速性排异反应、急性排异反应和慢性排异反应。

1.超急性排异反应：发生在移植肾植入后的几小时至数天内，表现为移植肾肿胀、血流量减少，患者出现寒战、高热等症状。

2.加速性排异反应：发生在移植后数周内，表现为移植肾血供明显减少，肾功能急剧恶化，患者出现持续发热、贫血等症状。

3.急性排异反应：发生在移植后数月内，表现为移植肾肿胀、炎症细胞浸润，肾功能急剧下降，患者出现血尿、高血压等症状。

4.慢性排异反应：发生在移植后数年，表现为移植肾逐渐萎缩、功能丧失，患者长期肾功能不全。

二、诊断标准根据排异反应的不同类型，诊断标准也有所不同。

以下是常见的诊断标准：1.临床表现：患者移植后出现发热、寒战、贫血、血尿等症状，且症状持续时间较长，应考虑有排异反应的可能。

2.实验室检查：白细胞计数及分类检查提示白细胞计数及中性粒细胞升高；尿常规检查可见蛋白尿、血尿；血清肌酐、尿素氮等肾功能指标明显升高；血清抗体检查可发现抗供者组织抗体阳性等。

3.影像学检查：B超、CT等影像学检查可观察到移植肾的大小、形态及血供情况；磁共振成像（MRI）检查可观察到移植肾的炎症反应程度。

4.病理学检查：病理学检查是确诊排异反应的金标准。

通过活检术获取移植肾组织进行病理学检查，可观察到组织炎症反应程度及免疫细胞浸润情况。

在诊断过程中，应综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果及影像学和病理学检查结果，以确定排异反应的类型及程度。

同时，应根据排异反应的类型及程度采取相应的治疗措施，以最大程度地保护移植肾的功能及患者的生命安全。

三、治疗措施针对不同类型的排异反应，治疗措施也有所不同。

以下是常见的治疗措施：1.超急性排异反应：对于超急性排异反应，应立即停用免疫抑制剂，并使用抗排斥药物进行治疗。

中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南更新（完整版）肾脏移植是终末期肾脏病（ESRD）最有效的治疗方法，大量临床研究证明移植肾长期存活的主要影响因素与排斥反应、移植肾死亡和原发疾病复发相关。

随着科技的发展，排斥反应、移植肾死亡的发生风险越来越低，但是一些特殊类型的原发病可能在接受肾移植后发生复发，引起血清肌酐升高、蛋白尿和血尿等临床表现，以及不同类型和程度的移植肾组织学损伤，严重影响移植肾远期预后。

2024年8月23日，中华医学会器官移植学分会在2019版指南的基础上，发布了最新（2024版）的中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南，帮助医生更好地管理肾移植受者，特别是肾病复发的患者。

本文共整理了31条建议，以飨读者。

一、AAV相关建议推荐意见1：移植肾血管炎（AAV）肾损害复发的高危因素包括AAV尚处于活动期未达完全缓解、肾脏移植时临床完全缓解时间＜1 年、肉芽肿性多血管炎受者等（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见2：AAV完全缓解1年以上再行肾脏移植，移植后定期监测并评估AAV活动状态（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见3：移植肾AAV肾损害复发的治疗原则同非移植人群，根据病情给予糖皮质激素（激素）冲击、环磷酰胺、抗CD20单克隆抗体、血浆置换等治疗（推荐强度C，证据等级4）。

二、抗GBM病相关建议推荐意见4：建议高度重视移植肾抗GBM肾炎复发的高危因素，包括移植前血清抗GBM抗体阳性、移植后停止使用免疫抑制药（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见5：尚未明确移植术前预处理措施可以减少抗GBM肾炎复发，建议肾脏移植前抗GBM抗体转阴12个月（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见6：移植肾抗GBM肾炎复发需借鉴自体肾抗GBM肾炎的治疗方案，包括血浆置换、环磷酰胺、激素冲击等（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见7：移植肾抗GBM肾炎复发时移植肾预后极差，尚未明确肾移植受者抗GBM肾炎复发预后的影响因素（推荐强度C，证据等级4）。

中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版）近期，中华医学会器官移植学分会/中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。

现整理如下，供大家参考学习。

尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植｡自从美国Murry1954 年成功地进行了第1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命｡随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展､围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少｡尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题｡解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学｡1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科､移植病理和移植免疫学专家在加拿大 Banff 国家公园（BanffNationalPark）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准｡其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」｡中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南｡肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）､加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR）､AR 和慢性排斥反应（chronicrejection，CR）｡近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection，AMR 或humoralrejection）两种类型｡肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应｡超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见｡HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是 HAR 发生的重要原因｡其他重要的致敏因素包括多胎妊娠､反复输血､长期血液透析､再次移植､某次细菌或病毒感染致敏等｡个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似 HAR 的病理改变｡1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至 48 h｡当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战､高热､高血压､无尿､精神差等危重症的表现｡病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞｡供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉､小动脉和肾小球发生纤维素样坏死｡发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄､血栓形成､血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷､普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检｡对于延迟发生的 HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉､肾静脉血栓形成等血管性并发症､输尿管急性梗阻､移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction，DGF）等｡辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻｡DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无 HAR 的全身和局部表现｡2. 预防HAR 关键在于预防｡移植前常规进行交叉配型､补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity，CDC）和群体反应抗体（panelreactiveantibody，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要｡推荐 1：供受者 ABO 血型符合输血原则｡ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A）｡推荐 2：交叉配型阴性有助于减少 HAR 的发生（1A）｡推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies，DSA），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生 HAR（1B）｡推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防 HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）｡推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）｡推荐6：清除B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）｡3. 治疗迄今为止 HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命｡加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后 2～5d，是介于 HAR 和 AR 之间的一种排斥反应｡排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失｡病因与 HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致｡1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀､疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速｡病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征｡表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死､出血｡间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润｡免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有 IgM､ IgG 及 C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜 C4d 沉积，且多提示预后不良｡辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般>0.8），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素｡但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死､加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成 RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检｡同位素肾图（emissioncomputedtomography，ECT）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢｡2. 预防与 HAR 的预防相同｡3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen，OKT3）治疗，可联合应用 X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗｡应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征､过敏反应､严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生｡同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和真菌感染｡尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾｡即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳｡推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如ATG､抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin，ALG）冲击治疗｡抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的 AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为 5～7d（1C）｡推荐 8：DSA 阳性者应尽早检测PRA｡应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体､免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A）｡急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降｡合理的个体化免疫抑制方案可预防AR的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题｡AR 多数发生在移植后的前 3 个月内｡各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐､腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发 AR｡典型的 AR 在临床上为局部表现加上全身反应｡局部表现为移植肾的肿胀､疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）､乏力､关节疼痛等｡查体可发现移植肾肿大､质地变硬，可有压痛｡移植后远期（如5 年､10 年以上）受者也会发生 AR，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功｡针对肾移植术后早期发生的 AR，如何鉴别 CMR 和 AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准｡移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的 Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为 CMR 和 AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）｡1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化､白细胞介素-2（interleukin，IL-2）的产生和致敏 T 细胞大量的克隆增殖｡ T 细胞介导的排斥反应（TCMR）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后｡（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别｡Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。

肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识(2017版)中华医学会麻醉学分会(发布时间：2017-07)肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids，GCs)是围手术期广泛使用的药物，本指南旨在综合并指导GCs在围手术期的合理应用。

GCs的作用机制和生理、药理作用GCs属甾体类的化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。

分泌受下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴调节(图1)。

图1 HPA轴对激素分泌的调节促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的释放受SCN的生物钟控制，垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相应的昼夜规律，凌晨清醒前分泌达高峰时浓度可达140～180mg/L，以后分泌减少，午夜到最低值，从凌晨3～4时至上午10时，分泌量占全天分泌量的3/4[1]，故长期或大量使用GCs者，在凌晨分泌高峰时将一日量一次给予，可减轻长期或大量使用GCs引起的肾上腺萎缩[2,3]。

人体内源性GCs主要是氢化可的松(皮质醇)，其次是可的松(皮质酮)。

外源性GCs包括泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。

可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。

作用机制(1)基因效应进入体内的GCs通过循环到达靶器官，以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞，与糖皮质激素受体(GR)结合，活化的GCs-GR复合体移动进入细胞核内，与核内的DNA结合，启动mRNA的转录，通过与糖皮质激素反应元件结合，抑制基因转录，或与NF-κB转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录，或通过降低mRNA的稳定性，继而合成各种酶蛋白并发挥效应。

从转录到发挥特定位点作用，需要1h以上，这也被GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。

(2)非基因效应是在数秒到数分钟内出现的快速效应，包括(1)不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；(2)通过膜结合的G蛋白偶联受体(GPCR)产生作用；(3)通过细胞质蛋白，如细胞质角蛋白(MAPK s)、磷脂酶(CPCA)和蛋白激酶(SRC)的相互作用发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。

肾移植术后患者排斥反应的观察与护理
黄雅莲;雷芬芳
【期刊名称】《中南医学科学杂志》
【年(卷),期】2004(032)003
【摘要】肾移植术后急慢性排斥反应的诊断，目前主要依赖于患者的临床表现及
彩色B超的检查。

若能早期发现，及早诊断肾移植术后排斥反应，对患者的治疗、移植肾的成活及预后均具有较重要的临床意义。

我们自1999年5月至2004年1月共成功实施肾移植术36例，通过对36例患者密切观察及精心护理，共有6例
患者发生排斥反应。

由于诊断及时，早期采取了治疗措施，6例患者均痊愈出院。

现将我们的体会介绍如下。

【总页数】2页(P417-418)
【作者】黄雅莲;雷芬芳
【作者单位】邵阳市中心医院,湖南,邵阳,422001;邵阳市中心医院,湖南,邵
阳,422001
【正文语种】中文
【中图分类】R699.2
【相关文献】
1.肾移植术后急性排斥反应的观察与护理 [J], 朱丽娟
2.OKT3治疗肾移植术后急性排斥反应的观察及护理 [J], 周勤
3.甲基强的松龙药物冲击治疗肾移植术后急性排斥反应的临床观察与护理体会 [J],
周晓华
4.肾移植患者术后发生急性排斥反应的观察与护理 [J], 黄小梅
5.尿毒症患者肾移植术后急性排斥反应的观察与护理 [J], 冯霞;闵祥花;赵学梅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

第７卷　第６期２０１６年１１月器官移植ＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＶｏｌ ７　Ｎｏ ６Ｎｏｖ ２０１６·指南与共识·ＤＯＩ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７４ ７４４５ ２０１６ ０６ ００２基金项目：国家自然科学基金（８１３７０５７８、８１５７０６８０）通讯作者：石炳毅，解放军第３０９医院器官移植研究所，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｂｉｎｇｙｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ ｃｏｍ ｃｎ中国活体供肾移植临床指南（２０１６版）中华医学会器官移植学分会　中国医师协会器官移植医师分会 【摘要】　活体供肾移植经历半个多世纪的发展，已成为终末期肾病患者的重要治疗手段。

在我国，亲属活体器官捐献肾移植作为家庭自救的方式之一，近年来已成为肾脏供体来源的重要补充部分。

本指南以世界卫生组织《人体器官移植指导原则》（１９９１）、中华人民共和国国务院《人体器官移植条例》（２００７）以及国家卫生部《关于规范活体器官移植的若干规定》（２０１０）为法律依据，在《中国活体供肾移植指南》（２００９）的基础上进行更新。

内容包括活体供肾移植的伦理学、供者与受者的医学评估、活体供肾摘取原则与手术方式、供者近期与远期并发症以及供者的长期随访等。

【关键词】　肾移植；肾移植，活体；诊断；治疗；指南 【中图分类号】Ｒ６１７　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１６７４ ７４４５（２０１６）０６ ０００２ １０ １９５４年美国成功实施了首例同卵双生兄弟间活体供肾移植，此后经历半个多世纪的发展，活体肾移植成为终末期肾病（ｅｎｄ ｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）患者的重要治疗手段［１ ２］。

１９７２年１２月中山医学院第一附属医院（现中山大学附属第一医院）外科完成了我国首例亲属活体供肾移植［３］。

同济医科大学附属同济医院（现华中科技大学同济医学院附属同济医院）于１９９９年完成我国首例同卵双生姐妹间活体供肾移植［４］。

尽管近年来我国公民逝世后器官捐献得到长足进步，但仍然难以满足需求。

《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》要点《柳叶刀》发表了首个中国慢性肾疾病横断面调查研究结果，数据显示我国慢性肾疾病总患病率为10.8％，预计有1.195亿患者；随着年龄增长，慢性肾病患病率逐渐升高。

肾移植作为终末期慢性肾衰竭患者最理想的肾脏替代疗法，在全球范围内迅速推广。

中国肾移植科学登记系统数据中心（CSRKT）统计数据表明，2015年我国共完成肾移植手术7131例，仅次于美国居世界第2位。

随着手术技术的成熟和新型免疫抑制剂的应用，肾移植的近期存活率得到显著提高，国内大中心1年移植肾存活率已普遍超过95％，但是肾移植的远期存活情况仍然不容乐观，移植后期受者的排斥反应和免疫抑制治疗仍是临床面临的重要问题。

为解决临床实际问题，提高临床医师对肾移植受者免疫抑制治疗的认识，规范国内肾移植受者管理，帮助医师在肾移植临床实践中做出合理决策，我们组织专家制订了《肾移植受者免疫抑制治疗指南（2016版）》（以下简称“指南”）。

本指南以《2009版改善全球肾病预后组织（KDIGO）肾移植受者管理指南》为主要参考，结合我国的临床实践经验，希望能为相关临床科室提供工作指引。

1 免疫抑制诱导治疗1 1 诱导治疗方案推荐1：推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制剂（1A）。

推荐2：推荐将使用抗体诱导治疗纳入肾移植受者的初始免疫抑制方案中（1AA）。

（1）推荐将IL-2RA作为诱导治疗的一线用药（1B）。

（2）对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用淋巴细胞清除性抗体［如家兔抗胸腺细胞球蛋白（rATG）、抗胸腺细胞球蛋白Fresenius（ATG-F）］进行诱导治疗（2B）。

1 2 急性排斥反应的危险因素推荐3：基于临床研究证据，肾移植受者的急性排斥反应危险因素如下：（1）人类白细胞抗原（HLA）错配位点较多（A级）；（2）受者较年轻（B级）；（3）供者年龄较大（B级）；（4）群体反应性抗体（ＰＲＡ）＞0（B级）；（5）术前存在或术后出现供者特异性抗体（B级）；（6）血型不匹配（Ｂ级）；（7）移植肾功能延迟恢复（B级）；（8）冷缺血时间＞24ｈ（C级）。

中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。

现整理如下，供大家参考学习。

尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进行了第 1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为 4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR ）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR ）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection ，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection ）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection ，AMR 或humoralrejection ）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似HAR 的病理改变?1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至48 h? 当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战? 高热? 高血压? 无尿? 精神差等危重症的表现?病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞? 供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉? 小动脉和肾小球发生纤维素样坏死? 发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄? 血栓形成? 血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷? 普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检?对于延迟发生的HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉? 肾静脉血栓形成等血管性并发症? 输尿管急性梗阻? 移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction ，DGF）等? 辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻? DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无HAR 的全身和局部表现?2. 预防HAR 关键在于预防? 移植前常规进行交叉配型? 补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity ，CDC ）和群体反应抗体（panelreactiveantibody ，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要?推荐1：供受者ABO 血型符合输血原则?ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A ）?推荐2：交叉配型阴性有助于减少HAR 的发生（1A ）?推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies ，DSA ），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生HAR （1B）?推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）?推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA ）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）?推荐6：清除 B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）?3. 治疗迄今为止HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命?加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后2～5d，是介于HAR 和AR 之间的一种排斥反应? 排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失? 病因与HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致?1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀?疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速?病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征? 表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死? 出血? 间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润? 免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有IgM? IgG 及C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜C4d 沉积，且多提示预后不良?辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般>0.8 ），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素? 但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死? 加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检?同位素肾图（emissioncomputedtomography ，ECT ）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢?2. 预防与HAR 的预防相同?3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin ，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen ，OKT3 ）治疗，可联合应用X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗?应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征?过敏反应?严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生?同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus ，CMV ）和真菌感染?尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾?即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳?推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR ，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone ，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如ATG? 抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin ，ALG ）冲击治疗? 抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为5～7d（1C）?推荐8：DSA 阳性者应尽早检测PRA? 应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体? 免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A ）?急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降? 合理的个体化免疫抑制方案可预防AR 的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题?AR 多数发生在移植后的前 3 个月内? 各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐?腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor ，CNI ）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发AR?典型的AR 在临床上为局部表现加上全身反应? 局部表现为移植肾的肿胀? 疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）? 乏力? 关节疼痛等? 查体可发现移植肾肿大? 质地变硬，可有压痛? 移植后远期（如 5 年? 10 年以上）受者也会发生AR ，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功?针对肾移植术后早期发生的AR ，如何鉴别CMR 和AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准? 移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为CMR 和AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）?1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化? 白细胞介素-2（interleukin ，IL-2 ）的产生和致敏T 细胞大量的克隆增殖? T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后?（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别?Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为 3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。