七步辨清阳明病——陶有强

伤寒论偶感——阳明病阳明病由于不同的成因分为三种，阳明中风和中寒应该属于正阳阳明，属于外邪直中，但是和胃家实的症状还是不太一样，治疗方法也不太一样。

千万不要用下法。

阳明病主要用清法和下法。

179．问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。

181．问曰∶何缘得阳明病，答曰∶太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。

不更衣，内实大便难者，此名阳明也。

阳明病由于不同的成因分为三种：1.太阳病误治，导致邪热内陷阳明，脾的功能下降，输送津液的能力下降，导致大便秘结。

2.外邪直犯阳明，成为阳明腑实证，3.少阳病误治，津液丢失导致便秘。

180．阳明之为病，胃家实是也。

182．问曰∶阳明病外证云何？答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

183．问曰∶病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰∶虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。

这三条说明了阳明病的症状：胃家实，身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

如果有恶寒就没有到阳明，如果有腑实证就到了阳明。

这是两条比较关键的点。

184．问曰∶恶寒何故自罢？答曰∶阳明居中，主土也。

万物所归，无所复传。

始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

185．本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。

伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出然者，是转属阳明也。

186．伤寒三日，阳明脉大。

187．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。

太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。

188．伤寒转系阳明者，其人然微汗出也。

这几条说明了阳明病的传变，太阳转阳明会出现从无汗到出汗，恶寒也很快就消失了；太阴病转阳明时会出现大便硬。

而阳明病很少传变。

189．阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。

若下之，则腹满小便难也。

190．阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

阳明病概说成因 1阳明经脉直接感邪，“正阳阳明” 阳明经脉直接被风寒邪气所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气，它的作用部位是在人体的内部，所以阳明经脉受邪以后它这个病程持续时间很短，因为阳明的阳气，它不走表，它走里2太阳之邪不解，邪传阳明，或者是太阳误治，邪传阳明，太阳病应当发汗，结果误用了下法、吐法，或者火疗，导致津液耗伤，邪气就势入里化热、成燥而传阳明，太阳阳明3少阳病误治，导致了邪传阳明，少阳病误治以后伤了津液，然后少阳邪气传入阳明化热、成燥，少阳阳明4阳明和太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑病变部位1经络的角度来讲，它涉及到足阳明经2脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明胃腑和手阳明大肠腑。

小肠腑的病变也包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内阳明的生理1足阳明的经脉我们把握这个要点，行于头、面、胸、腹，它也是从头至足，足经影响范围广。

2足阳明胃经络脾属胃，脾和胃相连，经脉相互络属，沟通了脾和胃的表里关系，所以在经络循行上，我们应当知道它络脾属胃3 足阳明胃经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，可以出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹。

4胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。

肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。

受纳、腐熟水谷，传输、排泄糟粕，这就是整个胃肠的功能，特点，以降为顺，阳明的气以降为顺，以通为用，六腑都是以通为用。

脾和胃相表里，都属于中州。

纳化相依。

...................................................燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷，这叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身，来滋润胃肠，这叫脾主湿，所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能气血化生之源，是人体的后天之本。

所以阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。

六经辩证之阳明病一、阳明病定位定性阳明病是三阳的里病系统，人体胃肠系统皆属于里。

阳明病主胃家而统气津。

病位：在三阳之里，此病证反应即病邪引发证候所反应的部位，而不是病变所在的部位。

病性：属于里阳（热）。

病态：属于里实热证，包括里热伴有里实（里热、里结、里燥）的阳明内证和里热而无里实的阳明外证（外热、外结、外燥）。

二、阳明病提纲证条文析义1.条文基本含义《伤寒论》第180条所说的：“阳明之为病，胃家实是也。

”本条是阳明病的提纲，即正阳阳明的主症。

所谓“正阳阳明”，即《伤寒论》第179条所说：“正阳阳明者，胃家实是也。

”胃家实：胃家实，就是指里热，既包括阳明腑实证，也包括阳明里热而未结实的阳明外证。

胡希恕先生说：“所谓阳明病就是邪充斥于胃肠之里的这么一种病，这就叫胃家实。

”（《胡希恕伤寒论讲座》）阳明病不仅有因邪入于里伤损津液、胃中干燥而致大便燥结，腹胀腹痛，谵语潮热，盗汗等中下焦的腑实证，即承气汤证；也有邪结上焦的结胸证，即陷胸汤证；还会出现身热汗自出，不恶寒，反恶热，口燥烦渴的阳明外证，也就是阳明中风证。

胃家实的“实”，是阳明病提纲证的重点。

由《素问·通评虚实论》所说“邪气盛则实”可知，这个胃家“实”就是胃家的邪热盛实。

这个邪热盛实，既指有热而无积滞的无形实热，又指有热而有积滞的有形实热，但不论是无形实热还是有形实热，都会伤耗津液。

所以，阳明病胃家实涉及三焦的阳明实热。

阳明胃家实还可导致脑病症状，如神昏谵语、直视等症。

“胃家”指胃肠，《灵枢·本输》篇也有论述：“大肠、小肠，皆属于胃。

”阳明胃家邪实热盛，肠腑之气不通，热浊上攻扰乱心神则神昏谵语，阳明热盛伤津，津气不荣于目则直视，如《伤寒论》210条所说：“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死；下利者亦死。

”有关阳明病胃家实对大脑的影响，现代医学也有类似的论述。

现代医学有脑肠轴理论和脑肠肽概念，对脑与胃肠道相互作用的认识及胃肠道影响脑功能有比较深入的研究。

《伤寒论》辨阳明病脉证并治法原文及译文辨阳明病脉证并治法原文作者：张仲景问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约(一云络)是也。

正阳阳明者，胃家实是也。

少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

阳明之为病，胃家实也。

问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。

不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

问曰：阳明病，外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。

始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。

伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

伤寒三日，阳明脉大。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。

太阴者，身当发黄;若小便自利者，不能发黄。

至七八日，大便硬者，为阳明病也。

伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧;若下之，则腹满、小便难也。

阳明病，若能食，名中风;不能食，名中寒。

阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。

所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

阳明病欲解时，从申至戌上。

阳明病，不能食，攻其热必哕。

所以然者。

胃中虚冷故也。

以其人本虚，故攻其热必哕。

阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。

所以然者，脉迟故也。

阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛;若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛;若不咳者，咽不痛。

怎样判定阳明病里证亦有阴阳二类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证；而谓为太阴者即是里阴证。

主提纲：第179条：阳明之为病，胃家实是也。

是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即为胃家实。

阳明病的主要特点是胃家实，即实质是里实热。

这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的，即证在里，排除里虚寒，则属阳明病。

结合《伤寒论》第6条可知，口渴、口干是阳明病的特点之一，亦当属胃家实。

这里要注意，经方的阳明病以胃家实为纲，言外之意，胃家虚寒不属阳明病。

又《伤寒论》所称胃是病位的概念，包括食管、胃、小肠、大肠等。

以是可知，《伤寒论》的阳明病不是经络、脏脑之属。

在临床判定阳明病，主要依据胃家实这一特征，即邪实于里呈里阳证者。

辅助提纲①第182条：问曰，阳明外证云何？答曰，身热，汗自出，不恶寒反恶热也。

阳明病有两种情况，即若热结成实，则即有胃家实的腹证(腑实证)反映；若热而不实，则只可见之身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。

这里应注意，热极于里者，势必迫于外，故阳明病则身蒸蒸而热，此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。

热蒸于里因使汗出，汗量多而臭味重，与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。

②《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

仲景在这里明确指出了“温病即发热而渴，不恶寒”。

又说“若发汗已，身灼热者，名风温。

风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。

胡希恕老师注解本条谓：“温病虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病热在表，但发热而不渴，且必恶寒。

今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病”。

可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证，而且更兼有热甚于内的里证。

更值得注意的是，风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合，即不但有阳明外证，而且因阳明里热甚出现神志症状。

这就是说，张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治，伤寒与温病原本自明。

③《伤寒论》第180条：问曰，病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

第二章辨阳明病脉证并治阳明病的病理特点、证候类型及治法1.成因传经：太（少）阳病误治，伤津化燥成实三阴病阳复太过，或寒湿久郁化热直犯：胃阳素盛外邪直接侵犯阳明内有蕴热2.病理特点：胃肠燥热亢盛病位：胃、大肠性质：里实热证3.主要证型及治法：热证：无形邪热弥漫于经——燥屎未成主证：身大热、大汗出、口大渴、脉洪大清热法——白虎汤实证：有形实邪结聚胃肠——燥屎已成主证：腹胀满、便秘、潮热、烦躁、脉沉有力攻下法——承气汤第一节阳明病辨证纲要一、阳明病提纲【原文】阳明之为病，胃家实是也。

（180）【分析】胃家：泛指胃肠，《灵枢》：“大肠小肠皆属于胃”实：邪气亢盛，《素问》：“邪气盛则实”“胃家实”是对阳明病热证、实证病理机制的高度概括二、阳明病脉证【原文】问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

（182）问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

（183）问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

（184）伤寒三日，阳明脉大。

（186）身热——里热蒸腾于外汗自出——热盛迫津外泄不恶寒——表解里热独盛反恶热——阳明里热炽盛脉大——邪热亢盛，气血沸腾，充盈脉道阳明热证——邪热充斥内外，气血奔腾——洪大而数阳明实证——燥热聚结胃肠，实邪内阻——沉实而大阳明病的主脉是（）A.浮脉B.大脉C.洪大脉D.浮滑脉E.沉脉『正确答案』B『答案解析』阳明脉大。

第二节阳明病本证一、阳明病热证（一）栀子豉汤证阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。

若发汗则躁，心愦愦反谵语。

若加温针，必怵惕烦躁不得眠。

若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。

（221）阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

（228）【提要】此两条论阳明病栀子豉汤证的证治。

胡希恕经方医学阳明病体系初识之二——辨阳明病辨证依据胡希恕经方医学阳明病体系初识之二——辨阳明病辨证依据北京汉典中医研究院陶有强阳明病的辨证主要依据是对提纲证条文的解读，包括主提纲第180条和辅助提纲第182条。

两条提纲揭示了阳明病为病位在里的实证、热证，即里阳证；提示了存在两类阳明病证，即热结成实的腹证（腑实证）与热而未结成实的单纯热证。

这里“实”乃是指有形之邪结聚，并非八纲层面的“实”。

同时并非“实”必兼热，论中亦有“寒实”语，如141条“寒实结胸”。

例三：许某，男，78岁，2013年8月10日初诊。

腰扭伤后大便不通6天，腹胀满憋闷，连及两胁，苦痛呻吟，口干轻，饮可，手足温。

面色可，语音悠长高亢，腹部拒按。

舌暗红舌底络脉青迂，苔微腻浮黄，脉沉有力。

枳实15g，厚朴30g，生军（同煎）30g，桃仁10g，柴胡15g，香附12g，陈皮15g，杏仁10g 两副，水煎温服，得通利后止后服。

结果：8月11日下午3点来电：昨晚服药一剂后3小时左右，便通而腹胀消退。

嘱停药，糜粥养胃以善后。

例四：乔某，男，89岁，2013年6月25日初诊。

家人返乡夏收，饮食不规律，始则便难、燥，继则不行，于今已17日，偶尔可以以手抠下少许羊矢球样结粪，腹胀痛不适，烦躁，颇感坐卧不宁，惟求一通为快，言辞凄切，纳少，眠差，手心热。

腹痛拒按，体质、精神尚可，步履灵便，唇糙裂。

舌红少津，苔薄少浮黄，脉紧实偏数。

生地30，麦冬30，玄参30，生军（后下）10，芒硝（冲）10，炙甘草6，枳实15，厚朴15，生黄芪30 两副，水煎温服，得通利后结果：当晚服半剂后便得通，但量不多，亦无汗出等不适。

嘱明晨继服。

次日下午来电，晨起空腹服后1—2小时泻下积粪甚多，腹中空空如也，周身清爽。

嘱糜粥养胃，勿再服。

自此常向人道中药之功。

燥矢久停，伤津耗液，予泄热通便，滋阴养液，毕竟高龄，酌加黄芪，虽有掣肘之嫌，但嘱适量渐服，亦不失为稳健举措。

关于“热”这里也要做几点说明，对于未结成实的热证有白虎（加人参）汤证等，大家都比较熟悉了，但需注意：一是“虚热”问题，即因津液不足所生热象，胡老也归入“阳明病”，专门指出“寒热有常，虚实无常”。

胡希恕经方医学阳明病体系初识之一——辨阳明病实质胡希恕经方医学阳明病体系初识之一——辨阳明病实质北京汉典中医研究院陶有强今年经方论坛的主题是“辨阳明病脉证并治”，不久前接到几位同仁来稿商榷，其中不止一位说阳明病就那几张方子，怎么写啊？！这是未明确认识阳明病的缘故。

究其原因有三：一是目前大家生活工作的环境偏凉喜凉，特别是医生习用寒凉，使阳证未解而陷入阴证者多，如咳喘一证，半夏厚朴汤或小青龙汤应用几率就比较高；二是固有的认识局限使然，如认为只有《伤寒论》阳明病篇所论才是阳明病，又如以脏腑经络解六经，认为阳明病只是手足阳明两经两府的病；三是不识阳明病合病并病的症情，常推入“坏病”范畴，只知单“经”病施治，不识合病并病的处理。

如现在因延治或用药干预，典型的太阳病麻黄汤证见到不多，倒是太阳阳明合病的如大青龙汤证、葛根汤（或加石膏汤）证不少见，这在胡老和冯老的临证用方中可谓比比皆是。

例一：张某，男，44岁，初诊日期：1965年3月25日。

自昨日来，恶寒无汗，项背强，头痛，腿痛，口唇干，舌苔薄白，脉浮紧。

证属太阳阳明合病，与葛根汤加石膏：葛根9g 桂枝9g 麻黄9g 白芍9g 生姜9g 大枣4枚炙甘草6g 生石膏30g 结果：上药服一剂，感冒证解。

例二：张某，男，31岁，初诊日期：2014年3月10日。

周五（3月7日）感冒，未予特别注意，周末仍出差东北，昨夜返京，今晨头痛，以两太阳穴处明显。

鼻塞轻，口微干，咽痒咳嗽阵作，无明显汗出，微恶风寒，手足温，二便调。

舌红苔薄白，脉浮略数。

证属太阳阳明合病，阳明证轻，予川芎茶调散两剂，诸症愈。

按语：川芎茶调散出自《太平惠民和剂局方》，治疗外风所致偏正头痛，证偏于表，后世再加菊花、僵蚕，为菊花茶调散，偏治风热感冒（表里合病，里热渐显）。