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胆囊术后出血是术后常见的并发症之一，对患者的康复和生活质量都会产生一定的影响。
为了保障患者的生命安全，提高治愈率，本文将针对胆囊术后出血的护理措施进行详细阐述。
一、出血原因分析1. 术中止血不彻底：手术过程中，由于解剖层次不清、操作不熟练等原因，可能导致出血点未得到妥善处理。
2. 胆管损伤：胆囊切除术中，若损伤胆管，可能导致胆汁外漏，引发感染和出血。
3. 腹腔内感染：术后腹腔内感染可能导致血管炎症，引起出血。
4. 药物因素：某些抗凝药物、抗血小板药物等可能增加出血风险。
二、护理措施1. 严密观察病情（1）密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等，及时发现异常。
（2）观察患者的切口渗血情况，若发现切口有鲜血渗出，应立即通知医生。
（3）观察患者的面色、意识、尿量等，判断出血程度。
2. 保持呼吸道通畅（1）若患者出现呼吸困难，应立即协助患者取半卧位，保持呼吸道通畅。
（2）观察患者是否有咳嗽、咳痰，若有，及时给予吸痰处理。
3. 伤口护理（1）保持伤口清洁干燥，避免感染。
（2）定期更换敷料，观察伤口愈合情况。
4. 饮食护理（1）给予患者易消化、低脂、高蛋白的饮食，如米粥、面条、鸡蛋等。
（2）避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。
5. 抗感染治疗（1）遵医嘱给予患者抗生素治疗，预防感染。
（2）观察患者用药后的反应，如出现过敏反应，立即停药并通知医生。
6. 严密监测凝血功能（1）定期检测患者的凝血功能，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
（2）根据检测结果调整抗凝药物剂量。
7. 心理护理（1）关心患者，了解患者的心理需求，给予心理支持。
（2）耐心解释病情，消除患者的紧张、焦虑情绪。
8. 早期活动（1）在医生指导下，鼓励患者进行早期活动，促进血液循环，预防血栓形成。
（2）活动过程中，注意观察患者病情变化，避免过度劳累。
9. 胆管损伤的护理（1）若患者出现胆管损伤，应遵医嘱进行胆管支架植入术。
（2）观察患者术后恢复情况，如胆汁外漏、腹痛等症状。
普外科主治医师-8(总分100,考试时间90分钟)一、单选题1. 下列哪一种情况一般不会发展为肝硬化、门脉高压症A.甲型肝炎 B.自身免疫型肝炎 C.丙型肝炎 D.乙型肝炎 E.长期酗酒2. 下列哪项不是盆腔脓肿的特点A.术后高热不退 B.中毒性休克 C.大便次数增多，里急后重 D.尿频 E.直肠指诊有触痛肿块3. 男性，32岁，发生右下胸部撞击伤3小时。
检查：意识清楚，血压75/60mmHg，心率110次/分，血红蛋白112g/L，右侧腹压痛，有肌紧张及反跳痛。
下列哪项处理最恰当A.输血、输液并观察 B.应用抗生素治疗 C.密切观察，一旦血压下降，即行剖腹探查 D.输血的同时，考虑立即剖腹探查 E.以上都不正确4. 关于上消化道出血，下列哪一项不正确A.80%的患者可经非手术治疗达到止血目的 B.经积极保守治疗后，出血不能有效控制，血压、脉搏不稳定，应早期行剖腹探查 C.急诊手术的目的首先是止血，如条件允许，可行原发病的治愈性手术 D.术中应按胃、十二指肠、肝、脾、胆道和空肠上段依次检查 E.找不到出血原因，可行胃大部切除术5. 下列哪项不是甲状腺素的功能A.增强代谢 B.加速蛋白质的合成 C.促进生长发育 D.增加热量的产生 E.加速脂肪分解6. 肛管的括约功能主要靠A.肛提肌 B.内括约肌 C.外括约肌的深部 D.肛管直肠环 E.外括约肌的皮下部7. 腹腔镜手术胆管损伤后，以下哪一项是错误的A.胆汁流入腹腔，引起腹痛、继发性腹膜炎 B.胆管损伤后形成环行瘢痕，管壁增厚，胆道梗阻 C.胆管损伤无胆汁外渗时，常在术后2周出现进行性黄疸 D.胆管破裂伴胆汁外渗，在术后10日内出现肠梗阻、弥漫性腹痛和胆汁性腹水 E.出现胆汁性腹膜炎，是胆管损伤后的早期表现8. 检查腹股沟疝时，压迫内环的部位应在A.肿块隆起最明显处 B.耻骨结节外缘 C.腹股沟韧带中点 D.精索的前内方 E.腹股沟韧带中点上方2cm9. 下述急性胰腺炎的手术适应证中，哪项不是恰当的A.急性水肿性胰腺炎 B.坏死性胰腺炎并发脓肿 C.出血性胰腺炎并发腹膜炎 D.急性化脓性胆管炎并发急性胰腺炎 E.多次反复发作证实胆总管下端或胰管狭窄10. 对于遗传性红细胞增多症，下列何种情况不宜行脾切除术A.年龄＜4岁 B.脾大不严重 C.伴有黄疸 D.贫血 E.伴有下肢溃疡11. 急性梗阻性化脓性胆管炎患者哪项检查不合适 A.B超 B.PTC C.ERCP D.胆道造影 E.CT12. 2岁男孩，体胖，阵发性哭闹1天，伴呕吐2次，曾见呕吐物中有蛔虫。
·防治指南·胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)中华医学会外科学分会胆道外科学组胆管损伤仍然是当前腹部外科中的难题之一。
为了最大限度地降低胆管损伤的发生率，规范胆管损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内相关领域的专家，经过深入研讨，制定了《胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)》。
未来，随着胆管损伤的预防与治疗研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。
1胆管损伤的概念与定义任何因外伤性或医源性因素造成的胆道结构破坏和胆流异常即为胆管损伤。
医源性胆管损伤特指因医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作造成的胆管损伤。
损伤性胆管狭窄系指因胆管损伤导致的胆管管腔狭窄甚至闭塞，其中包括胆管损伤直接造成的原发性损伤性胆管狭窄和损伤后因胆管壁纤维化而形成的继发性损伤性胆管狭窄。
2 胆管损伤的致伤因素和类型胆管损伤的致伤因素包括医源性和外伤性。
医源性是胆管损伤的主要致伤原因；外伤性胆管损伤则比较少见，主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通伤等，损伤多发生于胆管相对固定的区域，其中80%以上为胆囊损伤。
胆管损伤的致伤类型复杂多样，主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性损伤。
部分患者可能同时存在多种致伤类型。
(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。
多数损伤部位单一，损伤范围明确。
(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。
肝内占位病变的热消融治疗如微波、射频等，也可伤及肝内胆管甚至肝门部胆管。
电热性损伤早期病变范围不明确，直接对端吻合或缝合易发生胆漏或瘢痕狭窄。
(3)化学性损伤：福尔马林、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死。
如在化学性消融治疗中上述液体进入胆管，可损伤胆管上皮并导致迟发性胆管硬化狭窄。
化学性损伤常涉及较大范围的胆管结构，严重者可累及整个肝外胆道系统。
(4)缺血性损伤：任何导致胆道血供障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。
如何掌握胆道损伤后再手术时机我们将人体输送胆汁的管道称之为胆道，胆道的作用就是将胆囊中的胆液输送到十二指肠中。
胆道损伤后会对人体健康造成巨大危害，因此胆道损伤在临床上备受关注。
虽然胆道损伤预防工作一直是备受关注的问题，并且是临床治疗时最为重要的概念，但是如何掌握胆道损伤后再手术时机依旧是非常棘手的问题。
胆道损伤后在临床诊断治疗过程中会涉及到多个环节，如：发现病情、确诊、制定治疗方案、开始治疗、观察等等，而再手术通常都是为了使胆道系统保持正常运转的补救手术，为了就是使患者胆道可以一直保持畅通。
胆道损伤再手术的成功与否与手术时机选择有着重要联系，为此本文主要对不同类型胆道损伤的再手术时机展开研究。
1梗阻型胆道损伤梗阻型胆道损伤主要表现为在胆汁输送过程中被阻断，且没有出现胆汁渗流的情况，在胆囊切除过程中，由于错误操作夹、扎胆管，或是将胆管与胆囊一同切除而导致的。
再加上在手术中不会发生对主要胆管扎闭和切除的问题，因此这种类型胆道损伤在初次手术时很难发现，并且会误以为手术非常顺利。
梗阻型胆道损伤通常在手术结束的早期就会逐渐显现出来，主要表现为渐进性或是梗阻型黄疸，并且患者肝内胆管会呈现出不同程度的扩张，此时如果通过B超、CT是很容易检查出来的。
尽管一部分肝硬化患者在手术后会受到多方面因素影响出现腹水或是黄疸症状，但这两种情况所呈现出来的影像是完全不同的。
尤其是患者手术前身体各个器官功能没有异常，并且没有黄疸患病史，这种在手术早期不明原因而引发的黄疸要及时采取影像检查。
而且这种外源性损伤通常需要数十个小时才能确诊，在这期间就会给胆道组织结构造成严重损害，只能通过解除梗阻产生因素才能防止病情进一步发展。
所以针对梗阻型胆道损伤一定要把握好时机，不能因为拖延导致最佳治疗时机被错过，一旦确诊为梗阻型胆道损伤就要立即进行再次手术。
2胆漏型胆道损伤胆漏型胆道损伤并不会出现胆道扩张问题，主要是由于胆道完整性被破坏导致胆汁泄露，引发这种损伤的因素有多种，并且可能会出现在胆道的任何部位，并且破损管道位置和周围组织会出现炎症、胆汁浸泡或纤维组织增生问题。
胆道损伤（BDI）分型（一）Bismuth分型［1］Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。
（二）Strasberg分型［2］Ⅰ型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏；Ⅱ型：副肝管损伤，两断端结扎，不伴有胆漏；Ⅲ型：副肝管损伤，一侧断端未结扎，伴有胆漏；Ⅳ型：胆管部分撕裂，伴有胆漏；Ⅴ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度＞2cm；Ⅵ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅶ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅷ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅸ型：Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。
（三）黄志强从损伤平面和程度结合进行BDI分类【3】。
①按损伤胆树平面分为3级：Ⅰ肝内胆树平面损伤（2级肝管分支及以上胆管）；Ⅱ围肝门区胆管损伤（胆囊管与肝总管交界平面以上，包括1级胆管）；Ⅲ胆总管损伤。
②按损伤程度分为4级：A部分性伤；B横断性伤；C横断性伤伴部分胆管组织缺损（另分为肝管汇合部完整或缺失）；D胆管狭窄。
将损伤平面和程度结合，如ⅡC是指肝门部胆管横断性损伤伴胆管缺损。
此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入胆管损伤范围。
高位胆管损伤性狭窄的外科处理由于外伤或医疗相关操作破坏胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤（BDI，Bile Duct Injury）。
当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上水平引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。
由于位置深在、解剖复杂，且常由于已经历过手术治疗局部粘连严重，高位胆管损伤性狭窄的外科处理需要一定的技术和经验。
如处理不及时或不恰当，将会导致胆道持续狭窄、反复发作的胆管炎、继发性的胆汁性肝硬变或门脉高压，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。
黄志强强调胆道是一个脆嫩的器官，损伤后易导致狭窄和胆管炎反复发作，最终发展成肝硬化和终末期胆病。
这些并发症半数以上是胆管损伤早期处理不当所致。
本文重点探讨胆管损伤的早期处理方式。
1.胆管损伤的分类
胆管损伤程度分类有多种方法，最常用的是Bismuth法。
分型或分类目的是选择最佳处理方案，提高早期处理的成功率。
在选择早期处理方法时，不仅要考虑胆管损伤平面、损伤长度、还应考虑致伤器械和致伤原因。
原因不同其处理和预后相差甚远，例如LC造成胆管损伤因电刀致伤多，毁损范围大，单纯放置T管引流或对端吻合，往往效果不好，再次狭窄发生率很高。
ERCP造成的胆管损伤，其部位在胰胆管汇合部，腹膜后穿孔多见。
胆漏常合并胰漏，腹膜后感染和全身中毒症状重，早期处理侧重于胆道减压、胆汁胰液分流和经胃管十二指肠减压。
2.影响早期修复效果的因素
早期修复的效果与多种因素有关，如胆管损伤原因、损伤类型、手术修复时机和修复方法等。
从本组病例结果看，损伤平面越高，早期修复效果越差。
按照本文判断标准，Bismuth Ⅲ和Ⅳ型胆管损伤，其效果不佳的比例分别是63%（5/8）和100%（6/6）。
这不仅与高位胆管口狭窄有关，而且与致伤原因密不可分。
本组中这两型损伤均是LC造成，且以电刀损伤为主，胆管毁损范围超过了肉眼所见。
无论是采用胆管对端吻合还是胆管空肠吻合，术后易发生胆漏和吻合口狭窄，需要二次手术重新修复胆管。
这与国内大多数学者报道一致。
但是苏茂生等报道Ⅳ型疗效优于Ⅲ型，因为Ⅳ型损伤时左、右肝管不相通，易早发现，切除肝方叶能更好地显露，处理更为彻底，获得较好疗效。
Stewart和Way统计胆管损伤修复的失败率，在造成损伤的医院由造成损伤的医师进行修复，其失败率约为83%。
一开始就在大的医疗中心由胆道外科专业医生进行修复，失败率为6%。
外院转诊的26例在基层医院进行了早期处理，效果均不佳，转入我院接受了第2次手术。
尽管无法统计陕西地区胆囊切除术中胆管损伤的发生率，但是分析这26例患者早期处理效果不佳的原因集中在3个方面：术式选择不当、手术时机选择不佳和手术技巧欠佳，造成术后胆漏和胆管狭窄，胆管炎反复发作。
3.胆管损伤的早期处理方式
胆管损伤的早期处理方式有7种：保守治疗、一期单纯修补、胆管对端吻合、胆肠Roux吻合、带蒂组织瓣修补、二次开腹引流、ERCP+ENBD。
保守治疗的指征是：腹腔内已放置引流管，术后发现腹腔引流管胆漏，引流的胆汁量<300ml，无腹膜炎，B超提示肝下无胆汁积聚，排除肝总管、左右肝管横断性伤。
保守治疗的方法为：保持腹腔引流通畅，防止引流管滑脱。
一期单纯修补的优点是保持了胆道的生理结构和功能。
其适应证是术中发现胆管损伤口小（<15mm），无胆管壁缺损，破口边缘整齐。
禁忌证是损伤时间>1周，腹膜炎严重，全身情况差。
单纯修补时应注意选择合适的缝合线，5无创伤线修补较为理想，忌用普
通针和棉丝线。
横向裂口纵向缝合，纵向裂口横向缝合。
胆管内径<8mm，缝合时边距保持1～2mm，针距2～3mm。
手法要精细，必要时戴放大镜，避免胆管壁张力过大，避免缝合狭窄。
根据情况决定是否放置腹腔引流管，如果胆管损伤口相对较大、边缘不规则、缝合不甚严密、胆道造影证实无胆管狭窄，最好经胆囊管插入5F输尿管减压。
如果损伤的胆管边缘整齐而无胆管壁缺损，胆道造影显示胆道远端通畅、胆管无狭窄及胆漏，可单纯放置腹腔引流管，不行胆道减压。
胆管对端吻合的优点是保持了胆道的生理结构和功能。
其适应证是术中发现胆管横断性伤，缺损长度<15mm。
禁忌证是缺损≥30mm，局部炎症较重，全身情况差。
对端吻合的手术技巧是胆管壁缺损<15mm，两断端稍加游离，以5可吸收线间断缝合或者单股无损伤缝线行单层吻合，胆管内支撑管放置3个月。
若胆管壁缺损≥15mm，应行Roux吻合术，支撑管放置3～6个月。
吻合时若张力大，行Kocher切口游离十二指肠及胰头，并且放置支撑管6～9个月，甚至1年。
手术医生应该熟悉显微外科手术技巧。
文献报道活体肝移植医生，戴放大镜进行胆管对端吻合，可以减少70%的胆道并发症[9]。
胆肠吻合的优点是不受缺损胆管长度的限制，肠管活动范围大。
其适应证是术中发现胆管损伤，胆管缺失较大，损伤在48h内。
禁忌证是腹膜炎严重，胆管直径<3mm者。
带蒂组织瓣修复损伤的胆管。
常用的带蒂组织瓣有圆韧带、带蒂胆囊壁或肠壁等。
修补后往往因为缺血和胆汁腐蚀，造成修补的组织瓣坏死而失败，技术难度大。
本组损伤中仅有1例使用带蒂胆囊壁行胆管缺损的修复，效果良好。
由于病例数少，尚不能确定该方法的远期效果。
二次开腹引流适应证是胆管损伤发现较晚，腹腔炎症较重，肝门部水肿粘连，全身情况较差，没有条件进行胆管对端吻合和胆肠吻合。
早期处理应考虑仅行腹腔引流。
腹腔引流的原则是：尽量找到近端胆管行胆汁外引流，肝门部放置引流管充分引流，确保腹腔内部不积存胆汁。
2～3个月后腹腔感染控制，炎症消退，上端胆管扩张>10mm再行后期胆管重建术。
ERCP+ENBD的适应证是术后发现胆漏，腹膜炎不严重。
禁忌证是Oddi括约肌解剖已经改变（如胃大部切除毕Ⅱ式吻合、Roux吻合术后），胆道手术后腹膜炎较重，伴有副肝管、迷走肝管损伤。
