胆管损伤的诊断和治疗指南版

完整版)肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病是一种常见疾病，其治疗难度较大。

为了规范其诊断和治疗，XXX组织了国内专家，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。

该指南旨在指导医师根据患者的具体病情和医疗资源，采取最合理的诊疗措施。

肝胆管结石病指的是始发于肝内胆管系统的结石，而不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于其他胆道疾病所致的肝胆管结石。

该病常见于我国的华南、西南、长江流域和东南沿海等地区，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因。

肝胆管结石病多属于胆色素结石，但也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。

由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。

本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。

肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚，但肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。

胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。

肝内胆管结石的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏，严重者可导致肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。

合并胆道感染时可造成严重并发症，如胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等。

此外，约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。

综上所述，肝胆管结石病是一种常见疾病，治疗难度较大。

本指南旨在指导医师对其诊断和治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。

未来，本指南将定期进行修订和更新。

肝胆管结石病的病变范围可以通过影像学检查来确定。

常用的影像学检查方法包括超声、CT、MRI和内镜检查。

超声是首选的检查方法，可以检测到肝胆管结石、胆管扩张和肝脏萎缩增生复合征等病变。

CT和MRI可以更清晰地显示病变的范围和位置，有助于确定手术方案。

内镜检查可以直接观察到胆管内的结石和狭窄情况，同时还可以进行取石、扩张和引流等治疗操作。

4.2肝脏功能代偿状态的评估肝胆管结石病会导致肝脏功能受损，因此需要进行肝功能评估。

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021（附表）为规范和提高我国急性胆道系统感染诊断和治疗水平，中华医学会外科学分会胆道外科学组依据最新文献和循证医学证据更新修订了《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》，于2021 年6 月发表在《中华外科杂志》。

本指南阐述了急性胆道系统感染发病的危险因素及诊断和严重程度分级标准，并明确了急性胆道系统感染的治疗方法，希望能进一步规范抗菌药物的使用。

急性胆道系统感染的治疗应综合外科干预、抗菌药物治疗和全身管理，在专科医师主导下，采取合理诊疗措施，准确把握手术方式和时机，规范使用抗菌药物，使患者获得最佳治疗获益。

节选急性胆囊炎的诊断与严重程度分级表1 急性胆囊炎的诊断标准表2 急性胆囊炎的严重程度分级建议建议1：当血肌酐> 176.8 μmol/L、凝血酶原时间‐国际标准化比值> 1.5 及血小板计数< 100 × 109/L时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。

当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。

建议2：评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症，可采用美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson合并症指数共同评估（表3）。

急性胆囊炎的治疗1. 基本治疗急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。

早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据，强烈推荐）。

2. 手术风险的判断和相应治疗方法的选择(1) 轻度急性胆囊炎：若符合Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index, C CI)≤ 5 和（或）ASA分级≤ Ⅱ级，则其手术风险可判定为低风险，可尽早行胆囊切除术；而对于CCI≥ 6 和（或）ASA分级≥ Ⅲ级的高风险患者，可先行保守治疗，全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。

肝胆外科疾病诊疗指南第二章胆道疾病第一节先天性胆道疾病先天性胆道闭锁一、定义先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia）是胆道先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿长时间梗阻性黄疸的主要原因之一。

病变可累及整个胆道或仅为部分胆管，其中以肝外胆道闭锁多见。

发病男女比例约为1：1.5。

二、诊断1．临床表现1）症状：出生后1～2周出现黄疸并进行性加深，出现陶土样便、浓茶样尿。

一般情况逐渐恶化，3～4月后出现营养不良、贫血及发育迟缓等。

2）体征：黄疸，肝、脾肿大。

2．辅助检查1）实验室检查（1）胆红素持续升高并维持高水平，以直接胆红素升高为主。

（2）凝血功能障碍。

2）影像学检查（1）B超示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。

（2）磁共振胰胆管成（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）可显示肝内外胆管及胆囊的情况。

（3）经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）和/或内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），可了解肝内胆管结构，为手术方法提供依据。

3．鉴别诊断需与新生儿胆汁浓缩相鉴别，后者常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疸。

一般经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。

三、分型1．肝内型少见。

2．肝外型Kasai分类法分为三个基本型：Ⅰ型胆总管闭锁ⅠA 胆总管下端闭锁。

ⅠB 胆总管高位闭锁。

Ⅱ型肝管闭锁ⅡA 胆囊至十二指肠间的胆管开放，而肝管完全缺损或呈纤维条索状。

ⅡB 肝外胆管完全闭锁。

ⅡC 肝管闭锁，胆总管缺如。

Ⅲ型肝门部肝管闭锁ⅢA 肝管扩张型。

ⅢB 微细肝管型。

ⅢC 胆湖状肝管型。

ⅢD索状肝管型。

ⅢE 块状结缔组织肝管型。

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。

流行病学调查结果显示，10%~15% 的人群患有胆道结石，其中1%~3% 每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎［1-4］。

如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命［5-7］。

近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐渐增加，多重耐药菌的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。

为进一步规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，在2011年制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》基础上，中华医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行修订和更新，希望为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。

本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证医学证据的分级系统，将证据质量划分为高、中、低、极低4个等级。

推荐等级分为强烈推荐或条件推荐，对缺乏循证医学证据但临床广泛关注的问题，则采取最佳实践声明的推荐方式。

一、急性胆囊炎（一）急性胆囊炎的病因和预后急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%~10%。

其中约95%的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎［1］。

总体上，急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。

不同病因的致病机制不同：（1）胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。

此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。

（2）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。

感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。

（3）胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。

此外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。

急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。

胆管损伤的分型和预防摘要腹腔镜胆囊切除术是普外科开展最广泛的手术之一。

胆管损伤是小慨率事件，一旦发生后果严重，正确的损伤分型关乎到损伤修复的效果和患者的长期生活质量。

预防腔镜胆囊切除术中胆管损伤越来越受到关注，探讨胆管损伤的分型和损伤的预防措施有非常重要的临床意义。

ABSTRACT The laparoscopic cholecystectomy is one of the most extensive operations in general surgery. The bile duct injury is a small probability event，but with serious consequences if happened. The correct classification of bile duct injury is related to success of bile duct repair and the patient’s long-term quality of life. Much attention has been paid to preventing bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. It is important to investigate the classification of bile duct injury and its preventive measures.KEY WORDS bile duct injury；laparoscopic cholecystectomy；prevention随着经济发展，生活水平的提高，人们的饮食结构发生了变化，胆石症发病率高达5%～10%。

而关于胆石成因近年来的研究无重大突破，期望通过服药治愈胆结石还难以成为现实。

创始于1882年的手术切除胆囊仍然是胆结石的主要治疗手段，但在胆囊切除术治愈胆石症的同时，会不时发生胆管损伤，开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）的胆管损伤发生率为0.2%～0.3%。

肝胆外科第一节胆道扩张【诊疗依据】1、有三个临床特征：既腹痛、黄疸和腹部肿块，具体病例可仅有其中的一项或两项。

2、影像学检查：超声可显示肝内外胆管扩张、结石、肝实质损伤、胆囊型增厚、胰管扩张和胰腺水肿等情况。

CT或MRI亦可用于检查，提示肝内外胆管扩张。

3、实验室检查：血白细胞升高提示合并感染；血、尿淀粉酶升高提示胰胆管合流伴胰腺炎；碱性磷酸酶、转氨酶升高提示肝功不良；胆红素检查呈梗阻性黄疸等。

【治疗方案】1、术前准备：必需的检查项目：(1)实验室检查：血常规；血型；C反应蛋白；尿常规；尿淀粉酶；肝肾功；艾滋、梅毒、结核抗体检查全套；凝血功能；血淀粉酶；血电解质；血气分析(2)胸片(正位)、心电图、超声心动图(心电图异常者)(3)B超检查(4)根据患者情况可选择：CT、MRCP或ERCP检查2、预防性抗菌药物选择与使用结合患儿病情决定选择3、手术治疗：(1)手术方式：结合病人情况采用开放经腹或腹腔镜辅助下扩张胆总管切除、肝总管空肠Roxy-y吻合或单纯胆总管囊中吻合术。

(2)麻醉方式：气管插管全麻醉。

(3)预防性抗菌药物的给药方法：二代头孢或三代头孢抗菌素静脉输入，切开皮肤前30分钟开始给药，手术延长到3h以上或大量失血时，补充一定剂量。

(4)输血：视术中或术后情况而定。

第二节肝脏损伤【诊断依据】1、有明确的腹部外伤史，包括高处坠落、车撞击、腹部撵压伤、击打伤史。

2、影像学检查：超声能快速显示肝、脾损伤的部位及严重程度，以及腹腔内有无大量粘液的情况。

有条件CT、MRI亦可用于检查，更准确了解损害程度。

3、实验室检查：动态观察血色素变化。

【诊疗方案】1、评估：了解有无休克表现，有休克表现立即行抢救治疗。

同时了解有无多系统伤，协请相关科室协助诊治。

(1)代偿性休克：①心动过速②面色苍白、肢端发凉③CRT延长④末梢的脉搏弱于中心的脉搏⑤血压正常(2)失偿性休克：上述表现以外出现：①、意识改变、精神萎靡②、尿量减少，少于1-2ml/kg.h③、代谢性酸中毒④、呼吸急促⑤、中央动脉搏动减弱⑥、血压降低：新生儿<60mmHg婴儿<70mmHg1-10岁<70mmHg+2×年龄10岁以上<90mmHg2、抢救：立即抢救：NS 20ml/kg，配血完成后立即予以输血，同时准备手术探查。

OP x)*王　坚，徐孙旺（上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科，上海２００１２７）摘要：外科手术是治疗医源性胆管损伤最主要的手段，手术修复时机的正确选择是损伤修复成功的先决条件。

详细的阐述了术中发现胆管损伤的即时修复和术后发现的延期修复时机，并根据不同的损伤部位和表现（如胆道梗阻、胆漏和胆胰肠结合部损伤），就延期修复的时机和方法进行了总结和归纳。

认为损伤局部的病理状态是决定手术时机的首要因素，修复时机把握的总体趋势是倾向于早期修复，延期修复在炎症得到有效控制后２～４周内尽早实施。

关键词：胆管疾病；外科手术中图分类号：Ｒ６５７．４ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１７）０２－０２６０－０３ＣｏｒｒｅｃｔｔｉｍｉｎｇｏｆｂｉｌｅｄｕｃｔｉｎｊｕｒｙｒｅｐａｉｒＷＡＮＧＪｉａｎ，ＸＵＳｕｎｗａｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｉｌｉａｒｙ－ＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＲｅｎｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏＴｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００１２７，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｕｒｇｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｓｔｈｅｍｏｓｔｉｍｐｏｒｔａｎｔｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉａｔｒｏｇｅｎｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｉｎｊｕｒｙ，ａｎｄｃｏｒｒｅｃｔｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｐａｉｒｉｓａｐｒｅｒｅｑｕｉｓｉｔｅｆｏｒｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｉｎｊｕｒｙｒｅｐａｉｒ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｅｌａｂｏｒａｔｅｓｏｎｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｉｍｍｅｄｉａｔｅｒｅｐａｉｒｏｆｂｉｌｅｄｕｃｔｉｎｊｕｒｙｆｏｕｎｄｄｕｒｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｄｅｌａｙｅｄｒｅｐａｉｒｏｆｂｉｌｅｄｕｃｔｉｎｊｕｒｙｆｏｕｎｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｔｉｍｉｎｇａｎｄｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｄｅ ｌａｙｅｄｒｅｐａｉｒｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｉｎｊｕｒｉｅｓ（ｓｕｃｈａｓｂｉｌｉａｒｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｂｉｌｅｌｅａｋａｇｅ，ａｎｄｉｎｊｕｒｙｉｎｔｈｅｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏ－ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏ－ｄｕｏｄｅｎａｌｊｕｎｃｔｉｏｎ）．Ｉｔｉｓｐｏｉｎｔｅｄｏｕｔｔｈａｔｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｔａｔｅｏｆｉｎｊｕｒｙｉｓｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｆａｃｔｏｒｆｏｒｄｅｃｉｄｉｎｇｓｕｒｇｉｃａｌｔｉｍｉｎｇ．Ｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｔｅｎｄｅｎｃｙｏｆｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｒｅｐａｉｒｉｓｅａｒｌｙｒｅｐａｉｒ，ａｎｄｄｅｌａｙｅｄｒｅｐａｉｒｓｈｏｕｌｄｂｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄａｓｅａｒｌｙａｓｐｏｓｓｉｂｌｅｗｉｔｈｉｎ２－４ｗｅｅｋｓａｆｔｅｒｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｂｉｌｅｄｕｃｔｄｉｓｅａｓｅｓ；ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１７．０２．０１０收稿日期：２０１６－１２－０７；修回日期：２０１６－１２－１６。

胆管癌诊断与治疗——外科专家共识 胆管癌（cholangiocarcinoma）统指胆管系统衬覆上⽪发⽣的恶性肿瘤，按所发⽣的部位可分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC）两⼤类。

ICC起源于肝内胆管及其分⽀⾄⼩叶间细胆管树的任何部位的衬覆上⽪；ECC⼜以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。

近年来胆管癌的发病率逐年升⾼，对于胆管癌的诊断及治疗，国外早在10年前已制订了相关指南，并在临床应⽤中不断修改更新。

2010年，美国癌症联合委员会（the American Joint Committeeon Cancer，AJCC）发布的第七版TNM分期系统正式将ICC从肝癌中分离出来，同时将ECC分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，并对这3类不同解剖部位的胆管癌分别制订了各⾃的TNM分期。

针对这⼀现状，制订适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规范显得⼗分必要。

1、胆管癌危险因素 胆管癌的发病原因尚不明确。

⽂献报道其发病的危险因素包括⾼龄、胆管结⽯、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝⽚吸⾍或华⽀睾吸⾍感染等。

2、胆管癌的癌前病变 胆管癌常见癌前病变包括：（1）胆管上⽪内瘤变（biliary intraepithelialneoplasia，BillN）。

按胆管衬覆上⽪的异型程度由轻⾄重分为BillN－1、BillN－2和BillN－3，BillN－3通常被视为原位癌。

（2）导管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm，IPN）。

（3）胆管微⼩错构瘤（biliary micro－hamartoma）。