胆管损伤的诊断和治疗纪宗正

胆管损伤的临床诊断和预防的重要性摘要】目的探讨胆管损伤的临床诊断以及预防的重要性。

结果 9例在手术中发现，6例于术后发现。

其中2例分别于手术后2~3天开始出现黄疸且渐加深，做B超检查确诊为胆总管损伤；1例术后第2天腹腔引流管出现大量胆汁，T管造影确诊肝总管损伤；3例分别于术后3、4、6天出现胆汁性腹膜炎，经皮肝穿刺胆道造影确诊为胆总管损伤。

结论胆道损伤后不仅增加病人的身心痛苦和经济负担，有少量病人由于延误诊断或手术方式选择不当，治疗效果不佳，甚至可发生严重的胆道感染、胆道出血、肝功能衰竭等严重并发症。

【关键词】胆管损伤诊断预防创伤所致肝外胆管损伤，是肝门损伤的一部分。

由于肝外胆管的部位较深，周围有较多重要的血管和器官，在外力的作用下单纯胆管损伤较少见，多数伴有门静脉、下腔静脉、肝脏、胰腺、胃、十二指肠等的损伤。

由于伴发内出血引起的休克或胃肠穿孔引起的腹膜炎，易掩盖胆管损伤的表现。

一旦漏诊，会酿成严重的胆汁性腹膜炎，继发腹腔感染，危及生命，即便得到挽救，胆漏和胆道狭窄的处理也十分复杂。

随着胆囊切除术的普及，腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆管损伤（BDI）有日渐增多的趋势，医源性BDI处理不及时或处理不当，常致胆漏、胆管狭窄，阻塞黄疸等一系列严重并发症，甚至危及生命。

由于胆管解剖变异较多，沿正常方为汇入肝总管的胆囊管仅占80%，加之受局部病理改变影响，在切除胆囊或其他上腹部手术时，常可发生医源性BDI，尤其近年来腹腔镜胆囊切除术在基层医院广泛开展，BDI更多、更隐蔽，值得引起手术医师的重视。

我院自2004年10月～2009年10月共收治15例胆管损伤，现回顾分析15例胆管损伤的诊断和预防。

1 临床资料1.1一般资料：本组女10例，男5例，平均52岁。

急诊手术2例，择期手术13例。

损伤部位：肝总管横断2例，胆总管横断3例，右肝管横断2例，胆总管壁部分损伤6例，误扎胆总管2例。

1.2临床表现：胆管损伤的临床表现取决于损伤的程度，狭窄的严重性和有无胆外漏。

医源性胆管损伤的预防及处理分析摘要】目的胆囊切除术中胆道损伤的原因、防治及处理方法。

方法回顾性分析我院2004年12月—2012年12月胆囊切除术中胆道损伤临床资料，探讨在胆道损伤预防及处理方面的经验。

结果在胆囊切除时胆囊三角区解剖不清或变异是术中医源性胆道损伤发生的主要原因。

结论胆囊切除时必须认清“三管”关系，有无解剖变异，以及切除胆囊后仔细观察有无胆汁渗出，胆管进行性增粗是预防医源性胆道损伤的关键。

【关键词】医源性胆管损伤诊断预防医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。

主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术。

胆囊切除术历经100多年的发展，现已成为腹部外科常见的，安全性较高的手术方式之一。

近年来由于小切口胆囊切除术(MO)及腹腔镜胆囊切除术(LC) 等新术式的广泛开展，加上手术医师的技术及责任心等问题，医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)的发病率日趋增高。

由于胆道具有结构精细纤弱、自身修复能力差等特点，使得IBDI所引起的胆瘘、胆道狭窄和反复发作的胆管炎等并发症始终是腹部外科的难题，预防和处理胆管损伤是胆道外科的重要课题之一，如何防治医源性胆管损伤显得尤为重要[1]。

笔者总结我院2004年12月—2012年12月共收治的胆囊切除术中胆管损伤8例，对其发生的原因、诊断、预防及处理等分析报告如下：1 临床资料1.1 一般资料本组男3例，女5例，年龄在26-68岁之间，平均年龄在40.9岁，有结石性慢性胆囊炎、胆囊息肉者，择期胆囊切除术者损伤6例，有胆囊管阻塞，梗阻性急性胆管炎急诊手术损伤2例。

1.2 损伤部位肝总管被丝线结扎3例，肝总管和胆总管被剪刀在分离时剪破裂4例，副肝管被误做胆囊动脉切断1例。

1.3 诊断胆囊切除术中胆管损伤最主要的是在术中发现，本组全部在术中发现并及时处理，术后效果良好，笔者认为：（1）胆囊切除术后，肝门部放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆道损伤；有无胆汁外漏，胆囊的完整性检查及胆囊三角区内被扎中空管腔有无进行性增粗，这有利于术中发现胆管损伤做出及时的正确的处理。

!"原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（２０２１）中华医学会肝病学分会摘要：２０１５年中华医学会肝病学分会和中华医学会消化病学分会制订了我国第一个原发性胆汁性胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＢＣ）的专家共识。

近年来国内外有关研究为ＰＢＣ的诊断和治疗提供了新的临床证据。

中华医学会肝病学分会组织有关专家，在评估最新国内外临床研究证据的基础上，制订了包括２６条推荐意见的本指南，旨在为临床医师诊断和治疗ＰＢＣ提供指导和参考意见。

关键词：原发性胆汁性胆管炎；原发性胆汁性肝硬化；诊断；治疗学；实践指南Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ（２０２１）ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎ２０１５，ｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙａｎｄＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙｉｓｓｕｅｄｔｈｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ（ＰＢＣ）．Ｉｎｔｈｅｐａｓｔｙｅａｒｓ，ｍｏｒｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｂｅｅｎｒｅｐｏｒｔｅｄｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆＰＢＣ．Ｔｏｐｒｏ ｖｉｄｅｇｕｉｄａｎｃｅｔｏｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＢＣ，ｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙｉｎｖｉｔｅｄａｐａｎｅｌｏｆｅｘｐｅｒｔｓａｓｓｅｓｓｅｄｔｈｅｎｅｗｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅａｎｄｆｏｒｍｕｌａｔｅｄｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｗｈｉｃｈｃｏｍｐｒｉｓｅｓ２６ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＰｒｉｍａｒｙＢｉｌｉａｒｙＣｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ；ＰｒｉｍａｒｙＢｉｌｉａｒｙＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅ收稿日期：２０２１－１２－２５；修回日期：２０２１－１２－２５通信作者：尤红，首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，ｙｏｕ ｈｏｎｇｌｉｖｅｒ＠ｃｃｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；贾继东，首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，ｊｉａ＿ｊｄ＠ｃｃｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ［本文首次发表于中华内科杂志，２０２１，６０（１２）：１０２４－１０３７．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１２１３８－２０２１１１１２－００７９４］１　概述原发性胆汁性胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＢＣ，旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（２０２１）1概述原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC,旧称原发性胆汁性肝硬化)是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。

其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。

PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。

其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶(alkalinephos phatase，ALP)、Y-谷氨酰转移酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)升高，免疫学特点是抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibodies,AMA)阳性、血清免疫球蛋白M(im-munoglobulinM,IgM)升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。

熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acids,UDCA)是治疗本病的首选药物。

为进一步规范PBC的诊断和治疗冲华医学会肝病学分会组织有关专家，在2015年版《原发性胆汁性肝硬化诊断治治疗共识》的基础上,制订了《原发性胆性性胆炎(的断断治疗疗指南》,旨在帮助学师认识本病的临床特是,从而早期断断治范范治疗。

本指南的推荐意见按照GRADE系统对证据质量和推荐强度一行会级(表1)。

2流行病学PBC呈全球性会布,可发物于所关种族民族。

最近的荟萃分析⑴显示PBC发病率和患病率在全球均呈上升趋势，年发病率为0.23/10万~5.31/10万，患病率为1.91/10万~40,2/10万,以北美和北欧国最高，我国尚缺乏基于人群的PBC流行表1推荐意见的证据质量和推荐强度分级级相详细说明证据质量高(A) 进项步研究不长能改变对该疗效评估结果的长信度中国) 进项步研究有长能影响该疗效评估结果的长信度，且长能改变该评估结果低或非常进项步研究很有长能影响该疗效评估结果的低C) 长信度，且很长能改变该评估结果推荐强度强1级) 明确显示干预措施利大健弊或可弊大健利弱2级) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊似当病学数据。