围手术期管理质量评价标准

彭州市第二人民医院“围手术期质量与手术分级、常批管理”专项检查评分表检查科室：检查时间：检查人:项目分值检查内容评分细则扣分情况实得分一、术前管理（35分）41、手术医师资格准入按手术分级管理制度执行。

1、无手术分级管理制度，扣3分，凡发现越级手术者（主刀），每份扣1分，扣完4分为止；2、手术审批没按照规定，每份扣1分，扣完4分为止；3、没有按规定执行术前讨论，每份扣1 分，扣完4分为止；4、没有按规定进行术前必要检查，每份扣1分，扣完4分为止；未严格掌握手术适应症（病历抽查另行安排），每份扣1分，扣完7分为止。

5、无手术方案扣2分，对术中可能出现的意外没有预防和处理措施，扣1分；6、没有请有关科室医生会诊，扣3分，会诊单填写不沽楚，扣2分；7、检查内容中的术前告知项目，每少一项扣1分，扣完6分为止。

42、一、二类手术的审批由主治医师负责，并报告科主任核准。

三类手术由科主任审批。

危险性较大手术、诊断未明确且病情危重必须手术探查时，应填写手术审批表，并报告医务科批准。

43、执行术前讨论制度，由科主任主持。

74、严格掌握手术适应症，及时完成必要的检查，明确诊断，需输血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅蠹抗体）。

35、手术方案正确周密，对术中可能出现的意外有预防和处理措施。

36、有合并疾病时，须请有关科室医生会诊，并有会诊单。

67、术前告知行为完善，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同息书等，向病人及豕届或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、医用植入物性能及价格等内容，征得其同意并签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家届或授权代理人乂未在医院不能及时签字时，按相关规定报告上级主管部门、在病历详细记录。

48、术前患者戴好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。

8、现场查看手术前患者2例，没有识别腕带、手术部位标记每人每项扣1分。

围手术期管理质量评价标准概述围手术期是指患者从手术准备开始到手术结束和术后恢复阶段整个过程，围手术期管理是一项关键性、综合性、系统性获得手术成功的保障，其目的是尽可能减少手术风险，提供优质的手术保障，保证患者的健康与安全。

本文将介绍围手术期管理的质量评价标准，以便医疗机构全面评估自身围手术期管理行为的质量。

标准体系围手术期管理质量评价标准是由国际卫生组织指南和国家卫生部门的相关规范、法律以及行业协会的标准组成的。

其主要包括以下方面：1.术前准备术前准备是围手术期管理的重要组成部分。

在手术前，医护人员需要对患者进行详细的身体检查，了解患者的病史、用药情况、过敏史等重要信息，有针对性地进行术前评估，制定个性化的手术方案，以保证手术的顺利进行。

标准要求医护人员对患者的术前资料和术前准备情况进行规范记录和归档，确保患者在手术前获得最佳的准备，以确保术后康复。

2.手术技能手术技能是围手术期管理的核心内容，手术医生必须具备丰富的手术经验和精湛的手术技艺。

医护人员必须确保手术过程中的无菌操作、手术器械的使用、手术床位的调整、手术过程的安全和纪律。

标准要求医护人员在手术过程的记录和归档上做到规范，确保记录的真实性、完整性和可追溯性。

3.术后恢复在手术过程结束后，医护人员需要对患者进行术后护理和恢复。

医护人员需要密切监测患者的生命体征数据，对术后并发症的防治、疼痛的管理、选择合适的床位和护理方案进行规范，以便及时识别和解决患者的问题。

标准要求医护人员在术后恢复的记录和归档上做到规范，确保记录的真实性、完整性和可追溯性。

评价方法围手术期管理质量评价可以采用定量和定性两种方法，定量评价是通过使用各类指标进行评价，并进行比较和统计分析，定性评价则更加关注围手术期管理的过程和效果，重视评价结果的详实与评估者的主观意见。

另外，围手术期管理质量评价应该是一个持续性的过程，医疗机构在实际运用中应该建立和完善评价体系，通过多方面的评估，不断提高围手术期管理的质量水平，为患者提供高效、安全和可靠的围手术期服务。

医院围手术期护理管理质量考评（一）围手术期护理质量考核内容1.病区考核内容（1）有围手术期病人管理制度、护理常规、护理流程。

（2）入院护理。

①2小时内完成病人病情及自理能力评估，当班内完成病人入院指导、病人安全风险评估。

②急/危重症病人制订护理计划。

（3）术前护理。

①术前特殊检查病人有观察记录，特殊检查病人有健康指导并记录，依据医嘱落实术前准备。

②对病人进行术前病情及护理相关风险评估并记录，告知病人手术相关知识及注意事项。

③与手术室工作人员核对病人信息并做好交接。

（4）术后护理。

①与手术室或麻醉科人员交接病人手术情况及病情，按手术护理常规观察病情并记录。

②病人术后卧位符合病情需要，安全舒适，导管标识清楚，护理规范。

③按医嘱正确实施药物治疗，观察记录病人用药与治疗反应，对术后病人进行病情及安全风险评估，有效落实护理措施。

④告知病人术后适宜的饮食、活动、术后药物使用及注意事项，出院后医疗、护理和康复措施，出院后随访及生活注意事项，措施落实到位，无术后护理并发症。

2.手术室考核内容（1）有围手术期病人管理制度、护理常规、护理流程。

（2）术前护理。

①根据医院实际，按照病人病情及手术需要访视病人，评估病人病情及手术安全风险，介绍手术相关事项。

②了解病人心理状况，有效心理支持。

③与病房护理人员核对病人信息并做好交接记录，核对病人手术部位及标识。

④清点手术物品、器械并记录。

（3术中护理。

①遵医嘱正确、规范使用预防性抗菌药物。

②根据手术恰当安置手术体位，根据病人需要采取保护措施，避免术中压疮发生。

③严格执行无菌技术操作规范，娴熟配合手术。

④术中定时巡视并记录，保持术中静脉输液畅通无渗漏。

⑤有效落实输血规范，记录准确并双签名，加压输血专人守护。

⑥根据手术时间监测病人体温并记录，根据病人需要采取保暖措施。

⑦及时记录病人术中情况，清点并记录术中添加的物品及器械。

（4）术后护理。

①手术结束评估病人病情，有记录。

②专人护送病人回麻醉复苏室、ICU 或病房。

一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。

二、指标计算公式
1.围手术期管理（手术室）落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/总的检查项目数-不适用项目数×100%。

2.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。

围手术期管理质量评价标准(手术室)项目分值说明及异常处理措施11111113133113111311111结构3分过程36分术前护理术中护理清点并记录手术中添加的物品及器械保持术中静脉输液畅通无渗漏有效落实输血规范，记录准确并双签名加压输血专人守护根据手术时间监测患者体温并记录根据患者需要采取保暖措施及时记录患者手术中情况遵医嘱正确、规范使用预防性抗菌药根据手术恰当安置手术体位根据患者需要采取保护措施，避免术中压疮发生严格执行无菌技术操作规范娴熟配合手术术中定时巡视并记录评估患者病情及手术安全风险介绍手术相关事项了解患者心理状况，有效心理支持与病房护理人员核对患者信息并做好交接记录核对患者手术部位及标识清点手术物品、器械并记录 检查科室： 检查者： 检查日期：质量标准有围手术期患者管理制度有围手术期患者护理常规有围手术期患者护理流程根据医院的实际,按照患者病情及手术需要访视患者项目分值说明及异常处理措施1131533被检查者签名：注:1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该 项目，在检查结果栏内“NA”表示。

2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分×100%。

过程36分结果11分总分50分术后护理无手术过程中异物遗留的发生物品清点数目相符无遗漏无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤应得总分：实得总分：得分百分比：质量标准手术结束评估患者病情，有记录专人护送患者回麻醉复苏室、ICU或病房与麻醉复苏室、ICU或病房护理人员做好患者病情、药品、资料及物品交接并有记录器械、材料合格标识张贴规范。