中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)

中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）正常压力脑积水(NPH)是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70～200mmH2O的一组临床综合征，近日，中华医学会神经外科学分会等学会近日发布了《中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)》。

一、共识要点NPH临床分为两类，一类继发性NPH(sNPH)，常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH(iNPH)，临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。

本共识特指成人iNPH。

二、诊断标准1．临床可疑：(1)成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解；临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少1种症状；(2)影像学显示脑室增大(Evan's指数>0.3)，并且无其他引起脑室增大的病因存在；脑室周围可有(或)无低密度(CT)或高信号(MRI的T2加权像)征象；冠状位影像显示"DESH"征；(3)腰椎穿刺(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200mmH2O，脑脊液常规和生化检查正常；(4)临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。

部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。

2．临床诊断：(1)符合临床可疑iNPH的诊断标准；(2)同时符合下列标准之一者：①脑脊液放液试验测试后症状改善(见本共识评估方法一部分内容)；②脑脊液持续引流测试后症状改善。

3．临床确诊：临床可疑或者临床诊断患者，经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。

三、评估(一)临床评估1．步态障碍评估：(1)10m行走试验：按照日常行走的状态或者辅助状态，测定10m直线行走所需或者分流后的时间和步数。

2022特发性正常压刀脑积水临床筐理申国指南（金文）步态、障碍、认知障碍和膀脱功能障碍临床三联征在老年人群中涉及多种疾病，冥中，特发性正常压力脑积水（i NPH）因真阜期诊断和阜期治疗可有效逆转病情而显得尤为重要。

中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组联合中华医学会老年医学分会、北京神经变性病学会，组织国内神经内料、神经外料、影像科、精神科、康复料、流行病学等相关领域专家，在2005年版欧美iNPH国际插南、2012年日本iNPH指南（第二版）以及2016年中国iNPH诊治专家共识的墓础上，密切结合中国脑积水联盟成立近五年来国内iNPH诊疗实践，并参考2021年日本iNPH第三版指南，总结了国内外iNPH诊疗和研究领域的新证据，共同撰写了本指南。

本？旨南合流行病学、｜｜苗床特征、诊断和治疗等内窑，形成26条推荐意见，作为我国iNPH的诊疗规范，供相关学科临床实践中参考，以便高利于这一危害者年人身'LJ健康的疾病能得到高效管理。

三、iNPH病因、危险因素及发病机制推荐1: iNPH的流行病学、危险因素和病因、发病机制仍然不清，尚需进一步的规范研究。

（证据C级，强推荐，100%）。

四、iNPH的临床特征和评估推荐2：所高患者均进行N PHGS测定，判定严重程度。

（证据C级，强推荐，98%）。

推荐3: (1）所有配合评估的患者均进行0m行走试验、U G测验、有条件单位进行Ti n ettiPOMA以及可穿戴设备进行步态评估。

（证据C级，强推荐，98%）。

（2）所有患者均进行MMSE测验，高条件单位进行Mo C, B MT或R VLT、DSST、FA B、TMT、VFT、St r oo p测验和插孔测验等认知评价测定。

（证据C级，强撞荐，98%）。

（3）所有患者均进行I C Q SF 或排尿日记，有条件单位进行尿动力学检查等评价。

（证据C级，5酣佳荐，98%）。

推荐4：所有患者均需进行神经精神相关量表评定。

神经指南：中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）2016-08-03中华医学杂志正常压力脑积水（NPH）是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70-200mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）的一组临床综合征。

一、概述1936年Riddoch等报道了有认知障碍、步态不稳，但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH病例，1965年Adams和Hakim等首先提出NPH 综合征的概念，报道3例NPH患者，其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征，同时脑室扩大，腰穿脑脊液压力在正常范围。

NPH临床分为两类。

一类继发性NPH（sNPH），常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH（iNPH），临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。

本共识特指成人iNPH。

目前，国内缺乏iNPH流行病学资料。

据挪威的流行病学调查资料，疑似iNPH 的患病率大约在21.9/10万人，发病率约为5.5/10万人。

iNPH通常随着年龄增大患病率大幅度升高。

有研究表明，日本61岁以上人群“基于MRI影像支持的可能iNPH患病率”平均为1.1％。

在某些特定人群，如疑似帕金森综合征而就诊的人群中，患病率则高达19％。

研究发现，iNPH主要为老年人，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部分iNPH患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。

iNPH的病理生理机制尚不完全明确。

一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低，表现为CSF搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损，从而影响了CSF的流动和吸收。

由于CSF吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。

近年的影像学研究证实，分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿，锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善，表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。

中国临床神经外科杂志2021年3月第26卷第3期Chin J Clin Neurosurg,March 2021,Vol.26,No.3【摘要】目的探讨特发性正常压力脑积水（iNPH ）病人脑脊液（CSF ）磷酸化tau 蛋白（p-tau ）、总tau 蛋白（t-tau ）、转化生长因子-β1（TGF-β1）的变化。

方法前瞻性收集2018年6月至2020年2月经分流术临床确诊的16例iNPH 为确诊组，同期行脑脊液释放试验无效的16例可疑iNPH 为可疑组。

采用酶联免疫吸附试验检测CSF 中p-tau 、t-tau 、TGF-β1水平。

结果确诊组CSF 中p-tau 水平显著低于可疑组（P <0.01），TGF-β1水平显著高于可疑组（P <0.01）。

两组CSF 中t-tau 水平无统计学差异（P >0.05）。

8例确诊iNPH 术后7d 的CSF 中p-tau 、t-tau 水平较术前均明显降低（P <0.05），而TGF-β1水平与术前无统计学差异（P >0.05）。

结论本文结果提示CSF 中p-tau 、t-tau 、TGF-β1在iNPH 诊断、分流术效果评估中具有一定的作用。

【关键词】特发性正常压力脑积水；脑脊液；生物标志物；tau 蛋白；转化生长因子-β1；分流术【文章编号】1009-153X （2021）03-0162-03【文献标志码】A【中国图书资料分类号】R 742.7Changes of cerebrospinal fluid markers in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalusXIONG Kun 1,LENG Biao 2,CHENG Shi-qi 2,YUAN Rao-rao 2,WANG Bing 2,ZHUO Yi 2,ZHANG Miao 3,ZHANG Yan 2.1.Department of Neurosurgery,Guangdong 999Brain Hospital,Guangzhou 510510,China;2.Department of Neurosurgery,The Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China;3.Department of Medical Experimental Teaching,Medical College,Nanchang University,Nanchang 330031,China【Abstract 】Objective To investigate the changes of cerebrospinal fluid (CSF)markers including phosphorylated tau protein (p-tau),total tau protein (t-tau),and transforming growth factor β1(TGF-β1)in the patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH).Methods Sixteen patients with iNPH who were clinically diagnosed by shunt operation (observation group)and 16patients who were suspected with iNPH and negative outcome of CSF tap test (control group)were prospectively recruited from June 2018to February 2020.Enzyme-linked immunosorbent assay was used to detect the levels of CSF p-tau,t-tau and TGF-β1.Results The level of CSF p-tau of the observation group was significantly lower than that of the control group (P <0.01),and the level of CSF TGF-β1of the observation group was significantly higher than that of the control group (P <0.01).There was no statistical difference in the level of CSFt-tau between the two groups (P >0.05).The levels of CSF p-tau and t-tau of 8patients in the observation group 7days after the shunt operation were significantly lower than those before the operation (P <0.05),while the level of CSF TGF-β1was not significantly different from that before the operation (P >0.05).Conclusions Our results suggest that the CSF p-tau,t-tau and TGF-β1may be of certain valuein the diagnosis and the outcome evaluation of shunt operation for the patients with iNPH.【Key words 】Idiopathic normal pressure hydrocephalus;Cerebrospinal fluid;Tau protein;transforming growth factor β1;Shuntoperation●论著●特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus ，iNPH ）常见于老年人，且发病率随年龄增大而增高[1]。

脑积水规范化治疗专家共识解读一、脑积水概念：脑积水：颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。

单纯脑室扩大称为脑内积水，单纯颅内蛛网膜下腔扩大称为脑外积水，是诸多病理原因引起的脑脊液循环障碍。

脑积水是由脑脊液循环障碍，脑脊液吸收障碍，脑脊液分泌过多，脑实质萎缩等原因造成。

二、脑积水的病因：临床上最常见的是梗阻性病因，如脑室系统不同部位的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。

1、肿瘤：是成人脑积水最常见病因，肿瘤可引起脑移位和受压，从而导致脑脊液循环障碍。

一侧大脑半球内的肿瘤因压迫室间孔、第三脑室、导水管致对侧侧脑室扩张，颅后窝的肿瘤大多引起脑积水。

2、畸形：（1）中脑导水管阻塞，常发生于婴幼儿和儿童期；（2）Anold-Chiaril畸形，大部分病例合并有中脑导水管阻塞致脑积水。

正中孔周围畸形可妨碍第四脑室脑脊液的流出，畸形周围软脑膜显著纤维化加重了脑脊液循环障碍。

（3）第四脑室正中孔和侧孔闭锁。

3、颅内良性囊肿:最常见的是蛛网膜囊肿和室管膜囊肿，发生于后颅窝的蛛网膜囊肿很可能阻塞四脑室出口处脑脊液的流动而引起脑积水。

室管膜上皮囊肿最常见于第三脑室、四叠体平面和桥小脑角区域。

4、血管畸形：发生于脑中线部位的血管畸形是先天性脑积水罕见的病因。

5、炎症：脑室内和蛛网膜炎症所致纤维素性反应是脑积水常见和主要的原因。

急性炎症导致细胞性渗出，可能进展成慢性纤维素性炎症阻塞脑脊液循环径路，感染和出血所致炎症是两种最常见蛛网膜炎。

结核性脑膜炎因脑膜广泛慢性炎症，蛛网膜下腔有大量炎性和纤维蛋白性渗出物，且脑底部渗出物黄厚粘稠，脑膜增厚粘连阻塞脑脊液循环通路。

6、出血：蛛网膜下腔出血产生颅底蛛网膜炎，导致交通性脑积水，血凝块进入脑室系统阻塞脑脊液循环通路，脑积水是颅内动脉瘤破裂后常见并发症。

7、创伤和开颅术后：颅脑外伤后由于脑脊液通过基底池受阻以致所有病例都伴发交通性脑积水，创伤后急生脑积水由于血凝块阻塞脑脊液循环通路或蛛网膜绒毛被红细胞阻塞妨碍脑脊液的吸收引起，创伤后慢性脑积水多因脑脊液吸收障碍所致。