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35例特发性正常压力性脑积水的诊断与治疗李罡;苏治国;王骏飞;刘振林【摘要】特发性正常压力性脑积水(idiopathic normal-pressure hvdrocephalus,iNPH)是一种病因不明的脑室扩大而脑脊液压力正常的脑积水,以步态异常、进行性认知障碍、小便失禁的“三主征”为临床特征[1].其发病率随人群寿命的提高而增加.日本流行病学调查显示,iNPH在65岁以上人群中发病率为2.9％[2].由于本病的发生及进展较慢,临床工作中极易误诊、漏诊.本研究回顾我院2008年9月-2010年6月收治的iNPH患者的临床资料,现报告如下.【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2011(039)007【总页数】2页(P658-659)【关键词】脑积水,正常压力;脑室腹膜分流术;认知障碍;步态障碍,神经性;脑脊髓液分流术;手术后并发症【作者】李罡;苏治国;王骏飞;刘振林【作者单位】300450,天津市第五中心医院脑系科;300450,天津市第五中心医院脑系科;300450,天津市第五中心医院脑系科;300450,天津市第五中心医院脑系科【正文语种】中文特发性正常压力性脑积水（idiopathic normal-pressure hydrocephalus，iNPH）是一种病因不明的脑室扩大而脑脊液压力正常的脑积水，以步态异常、进行性认知障碍、小便失禁的“三主征”为临床特征[1]。
其发病率随人群寿命的提高而增加。
日本流行病学调查显示，iNPH在65岁以上人群中发病率为2.9%[2]。
由于本病的发生及进展较慢，临床工作中极易误诊、漏诊。
本研究回顾我院2008年9月—2010年6月收治的iNPH患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料全组35例，男23例，女12例，年龄63～76岁，病程6～18个月。
全部患者均以不同程度的行走困难及认知障碍就诊，其中17例伴小便失禁。
本组患者中既往脑梗死史16例，颅内感染史3例，脑外伤史9例，无明确外伤、颅内感染及脑血管史7例。
特发性正常压力脑积水的诊断及治疗进展刘军;陈晋;杨强;陈皞【期刊名称】《中国神经精神疾病杂志》【年(卷),期】2017(043)008【总页数】4页(P509-512)【关键词】特发性正常压力脑积水;诊断;预测;外科;治疗【作者】刘军;陈晋;杨强;陈皞【作者单位】重庆医科大学第二附属医院神经外科重庆400010;重庆医科大学第二附属医院神经外科重庆400010;重庆医科大学第二附属医院神经外科重庆400010;重庆医科大学第二附属医院神经外科重庆400010【正文语种】中文【中图分类】R651特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH）是一种发病原因未知，以步态不稳、认知障碍和/或小便失禁为主要表现，脑脊液压力正常，影像学检查见脑室扩大的疾病，在老年人发生率较高，且伴随年龄增大患病率升高，有研究发现发病率在0.2%～5.9%[1-3]。
其病理生理机制不完全明确，给治疗带来了一定困难。
本文期望通过对近年iNPH的相关研究进行综述，加深对其认识。
iNPH起病缓慢，常见于合并心血管疾病的老年人，可能机制为颅内静脉系统顺应性降低，蛛网膜颗粒功能受损，使脑脊液的循环和吸收受损[4,5]。
步态障碍、智力下降和小便失禁是此病的典型临床表现。
有研究发现同时具备三联征的患者占57%[6]。
除了典型的三联征，患者常有其他神经精神症状，如情感淡漠、焦虑、幻觉、情绪不稳、抑郁或者烦躁不安等，这些症状相对于三联征而言特异性较低，但在临床工作中需要引起我们的注意。
CT和MRI表现为侧脑室扩大，Evans指数大于0.3。
与CT相比，MRI可以观察到脑组织形态学改变，多数患者MRI冠状层面可以被发现本病特有的蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水，即“DESH”征，胼胝体角小于90°[7,8]。
部分患者脑磁共振影像在中线附近还可见单个或数个类圆形脑沟扩大征象，脑室旁白质常见缺血改变[9]。
神经指南：中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）2016-08-03中华医学杂志正常压力脑积水（NPH）是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70-200mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）的一组临床综合征。
一、概述1936年Riddoch等报道了有认知障碍、步态不稳，但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH病例，1965年Adams和Hakim等首先提出NPH 综合征的概念，报道3例NPH患者，其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征，同时脑室扩大，腰穿脑脊液压力在正常范围。
NPH临床分为两类。
一类继发性NPH（sNPH），常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH（iNPH），临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。
本共识特指成人iNPH。
目前，国内缺乏iNPH流行病学资料。
据挪威的流行病学调查资料，疑似iNPH 的患病率大约在21.9/10万人，发病率约为5.5/10万人。
iNPH通常随着年龄增大患病率大幅度升高。
有研究表明，日本61岁以上人群“基于MRI影像支持的可能iNPH患病率”平均为1.1％。
在某些特定人群，如疑似帕金森综合征而就诊的人群中，患病率则高达19％。
研究发现，iNPH主要为老年人，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部分iNPH患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。
iNPH的病理生理机制尚不完全明确。
一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低，表现为CSF搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损，从而影响了CSF的流动和吸收。
由于CSF吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。
近年的影像学研究证实，分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿，锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善，表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。
《脑血管病相关性正常颅压脑积水中国专家共识》（2020）要点正常颅压脑积水（NPH）是指以步态不稳、认知功能障碍和尿失禁为典型临床表现，影像学检查具有脑室扩大，而脑脊液压力测定在正常范围内的一组临床综合征，可分为特发性和继发性两大类。
脑血管病相关性正常NPH是由各类脑血管疾病所继发的一种特殊类型的NPH，临床上并不少见，常受原发疾病掩盖，临床医生未及时发现，导致患者预后不良。
到目前为止，关于脑血管病相关性NPH 的临床经验相对缺乏，诊疗也欠缺规范。
一、概述脑血管病相关性NPH根据病因可分为脑出血相关性NPH（HANPH）和脑缺血相关性NPH（IANPH）。
根据临床症状和影像学进展情况可分为：（1）进展性NPH：患者具有典型的临床表现，并呈进行性发展；（2）隐匿性NPH：影像学提示脑室扩大，但临床表现不典型，或无进展加重；（3）静止性NPH：脑室及临床表现均无进行性改变。
HANPH中，以蛛网膜下腔出血（SAH）后NPH最为常见，发生率为7%～11%，占所有继发性NPH的46.5%；成人IVH后分流依赖脑积水的比例更高达18%；脑实质出血（IPH）中，破入脑室是发生脑积水的主要危险因素，6.1%需永久性分流手术治疗。
而IANPH发病则相对隐匿，常见病因包括脑梗死和反复脑缺血后白质病变。
二、发病机制和危险因素关于脑血管病相关性NPH的发病机制尚不完全明确。
脑血管病相关性分流管依赖脑积水形成的危险因素研究主要集中在出血性脑血管病方面：（1）高龄：>65岁后脑组织顺应性变差，在脑出血打击下更易发生脑积水；（2）原发病情重：HuntHess ~级、GCS<9分、颅内压增高者，脑积水发生率高；（3）出血情况：高Fisher分级的SAH，伴发脑室出血，尤其急性脑积水需脑室外引流者，后期发生分流依赖脑积水的风险更高；（4）动脉瘤位置：前交通、后交通动脉动脉瘤较大脑中动脉动脉瘤破裂更易发生NPH，后循环动脉瘤未增加NPH发生风险；（5）治疗方式：开颅夹闭术通过清除血凝块、开放终板池或许可降低脑积水的发生，但术中脑组织长时间牵拉和小血管损伤仍会增加脑积水发生风险，需注意避免；（6）炎症反应：颅内感染可加剧脑脊液内的炎症反应，促进纤维粘连形成，而持续性的全身炎症反应也被证实会增加脑积水发生风险，因此需积极控制炎症风暴，防治合并感染。
中国临床神经外科杂志2021年3月第26卷第3期Chin J Clin Neurosurg,March 2021,Vol.26,No.3【摘要】目的探讨特发性正常压力脑积水（iNPH ）病人脑脊液（CSF ）磷酸化tau 蛋白（p-tau ）、总tau 蛋白（t-tau ）、转化生长因子-β1（TGF-β1）的变化。
方法前瞻性收集2018年6月至2020年2月经分流术临床确诊的16例iNPH 为确诊组，同期行脑脊液释放试验无效的16例可疑iNPH 为可疑组。
采用酶联免疫吸附试验检测CSF 中p-tau 、t-tau 、TGF-β1水平。
结果确诊组CSF 中p-tau 水平显著低于可疑组（P <0.01），TGF-β1水平显著高于可疑组（P <0.01）。
两组CSF 中t-tau 水平无统计学差异（P >0.05）。
8例确诊iNPH 术后7d 的CSF 中p-tau 、t-tau 水平较术前均明显降低（P <0.05），而TGF-β1水平与术前无统计学差异（P >0.05）。
结论本文结果提示CSF 中p-tau 、t-tau 、TGF-β1在iNPH 诊断、分流术效果评估中具有一定的作用。
【关键词】特发性正常压力脑积水；脑脊液；生物标志物；tau 蛋白；转化生长因子-β1；分流术【文章编号】1009-153X （2021）03-0162-03【文献标志码】A【中国图书资料分类号】R 742.7Changes of cerebrospinal fluid markers in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalusXIONG Kun 1,LENG Biao 2,CHENG Shi-qi 2,YUAN Rao-rao 2,WANG Bing 2,ZHUO Yi 2,ZHANG Miao 3,ZHANG Yan 2.1.Department of Neurosurgery,Guangdong 999Brain Hospital,Guangzhou 510510,China;2.Department of Neurosurgery,The Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China;3.Department of Medical Experimental Teaching,Medical College,Nanchang University,Nanchang 330031,China【Abstract 】Objective To investigate the changes of cerebrospinal fluid (CSF)markers including phosphorylated tau protein (p-tau),total tau protein (t-tau),and transforming growth factor β1(TGF-β1)in the patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH).Methods Sixteen patients with iNPH who were clinically diagnosed by shunt operation (observation group)and 16patients who were suspected with iNPH and negative outcome of CSF tap test (control group)were prospectively recruited from June 2018to February 2020.Enzyme-linked immunosorbent assay was used to detect the levels of CSF p-tau,t-tau and TGF-β1.Results The level of CSF p-tau of the observation group was significantly lower than that of the control group (P <0.01),and the level of CSF TGF-β1of the observation group was significantly higher than that of the control group (P <0.01).There was no statistical difference in the level of CSFt-tau between the two groups (P >0.05).The levels of CSF p-tau and t-tau of 8patients in the observation group 7days after the shunt operation were significantly lower than those before the operation (P <0.05),while the level of CSF TGF-β1was not significantly different from that before the operation (P >0.05).Conclusions Our results suggest that the CSF p-tau,t-tau and TGF-β1may be of certain valuein the diagnosis and the outcome evaluation of shunt operation for the patients with iNPH.【Key words 】Idiopathic normal pressure hydrocephalus;Cerebrospinal fluid;Tau protein;transforming growth factor β1;Shuntoperation●论著●特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus ，iNPH ）常见于老年人，且发病率随年龄增大而增高[1]。
神经指南：中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）2016-08-03中华医学杂志正常压力脑积水（NPH）是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70-200mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）的一组临床综合征。
一、概述1936年Riddoch等报道了有认知障碍、步态不稳，但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH病例，1965年Adams和Hakim等首先提出NPH 综合征的概念，报道3例NPH患者，其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征，同时脑室扩大，腰穿脑脊液压力在正常范围。
NPH临床分为两类。
一类继发性NPH（sNPH），常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH（iNPH），临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。
本共识特指成人iNPH。
目前，国内缺乏iNPH流行病学资料。
据挪威的流行病学调查资料，疑似iNPH 的患病率大约在21.9/10万人，发病率约为5.5/10万人。
iNPH通常随着年龄增大患病率大幅度升高。
有研究表明，日本61岁以上人群“基于MRI影像支持的可能iNPH患病率”平均为1.1％。
在某些特定人群，如疑似帕金森综合征而就诊的人群中，患病率则高达19％。
研究发现，iNPH主要为老年人，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部分iNPH患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。
iNPH的病理生理机制尚不完全明确。
一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低，表现为CSF搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损，从而影响了CSF的流动和吸收。
由于CSF吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。
近年的影像学研究证实，分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿，锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善，表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。
二、临床表现iNPH的典型临床表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征。
其中步态障碍最为常见，认知障碍和尿失禁也有不同程度的发病，约有一半患者同时具有三联征。
1. 步态障碍：步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆不稳、步距小、双脚间距增宽、抬脚高度变小，起步和转弯障碍，但行走时摆臂功能正常。
在疾病的早期，步态障碍症状轻微，难以察觉，常以“头晕”为主诉。
随着疾病进展，典型的步态障碍会逐渐表现出来。
在疾病晚期，患者则需要辅助下才能行走，甚至完全不能行走。
部分患者临床表现类似于帕金森综合征。
2. 认知障碍：iNPH的认知障碍属于神经心理损伤的一部分，涉及认知、情绪情感、精神行为各个方面。
临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡，注意力、记忆力、计算力、视空间功能以及执行功能障碍等，患者缺乏主动性和主动交际的能力，上述情况可有波动性、或短期加重。
患者日常生活能力降低，是临床常见的痴呆类型之一，此类患者认知功能障碍有恢复的可能，因此被称之为可逆性痴呆。
3. 尿失禁：iNPH的膀胱功能障碍属于神经源性，并伴有逼尿肌功能过度活跃，可见于绝大多数的iNPH患者。
尿频和尿急在疾病早期即可出现，随着疾病进展，可出现完全尿失禁，甚至粪便失禁，也可出现尿潴留。
除了三联征外，iNPH患者尚可伴有其他临床表现，如头痛、头晕、眩晕、睡眠时间延长、帕金森样震颤和性功能障碍等，但这些症状并不特异。
另外，iNPH患者也会伴有其他疾病，如脑血管病、糖尿病、帕金森病、阿尔兹海默症等。
由于伴发疾病可直接影响分流手术的效果，因此需要仔细甄别。
三、影像学表现1. 头颅CT：脑室扩大，Evan’s指数（两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比）>0.3，侧裂池增宽，部分患者脑室旁白质可见低密度影。
2. 头颅MRI：（1）特征性表现：脑室扩大，Evan’s指数>0.3；在冠状层面显示：侧裂池以上及中线两侧脑沟及蛛网膜下腔变窄，多见于额叶后部及顶叶，与之形成鲜明对照的是侧裂池、大脑凸面下部（侧裂池以下）及腹侧脑沟脑池增宽，形成本病特有的“蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水”（DESH），部分患者不显示“DESH”征。
（2）其他MR影像特点：部分患者在中线旁存在孤立分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象。
脑室旁白质和深部白质常见缺血性改变，在T1WI和T2WI上分别呈稍低、稍高信号。
部分患者可伴有脑萎缩，但其海马萎缩及海马旁沟增宽较Alzheimer病患者轻。
在冠状位测量胼胝体角（冠状位扫描定位垂直于前后联合连线，测量层面通过后联合）<90°，矢状位影像胼胝体变薄伴有扣带回沟后半部较前半部狭窄。
有关脑脊液电影成像在诊断iNPH中的价值尚未有明确结论。
3. 脑血流量：应用SPECT技术对iNPH患者脑血流量进行评估处于研究阶段，尚缺乏证据充分的高级别证据。
有研究显示，iNPH表现为脑血流量明显减少，以大脑前动脉供血区域减少更为明显，胼胝体周围、侧裂及额叶呈低灌注，顶部皮质、中线旁额、顶叶脑血流量相对升高，可能与该区灰质密度高，蛛网膜下腔变窄相关。
4. 脑池造影：与正常人比较，放射性核素或CT脑池造影检查在脑积水患者中表现脑室返流及大脑凸面核素活性存在时间延长的特点。
此在iNPH诊断的准确性上并无太大价值，为有创检查，不推荐使用。
四、诊断标准临床表现和影像学所见是诊断iNPH的必备条件。
但是鉴于目前诊断iNPH的复杂性，本共识将iNPH分为3个诊断级别：临床可疑、临床诊断和临床确诊。
1.临床可疑：（1）成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解；临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少1种症状；（2）影像学显示脑室增大（Evan's指数>0.3），并且无其他引起脑室增大的病因存在；脑室周围可有（或）无低密度（CT）或高信号（MRI的T2加权像）征象；冠状位影像显示“DESH”征；（3）腰椎穿刺（侧卧位）或脑室内ICP监测证实ICP≤200mmH2O，脑脊液常规和生化检查正常；（4）临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。
部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。
2. 临床诊断：（1）符合临床可疑iNPH的诊断标准；（2）同时符合下列标准之一者：①脑脊液放液试验测试后症状改善（见本共识评估方法一部分内容）；②脑脊液持续引流测试后症状改善。
3. 临床确诊：临床可疑或者临床诊断患者，经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。
据文献报道，将诊断性脱水治疗后症状改善、进行脑脊液流出阻力（outflow resistance，Ro）测定作为诊断标准，近期欧洲的一项多中心研究报道中显示，这些诊断标准没有显著意义，故本共识不推荐。
五、评估（一）临床评估1. 步态障碍评估：（1）10m行走试验：按照日常行走的状态或者辅助状态，测定10m直线行走所需或者分流后的时间和步数。
放液试验后若1个参数改善20％以上，或2个参数均改善10％以上为阳性。
（2）5m折返行走试验（Up＆Go test）：测量从椅子上站起，直线行走5m，再返回坐下所需的时间和步数。
脑脊液引流或术后，折返行走测试改善10％以上为阳性。
另外还可在放液前行闭目难立征或者加强闭目难立征、走一字步行走的测试评估。
2. 认知功能障碍评估：推荐简易精神状态检查方法（MMSE）或者MCA进行认知功能障碍的筛查。
该方法较为粗略，建议进行连线测验、数字符号、听语词记忆测验、stroop测验以及插孔测验，同时推荐进行情绪行为的评价以及日常生活能力评价，以建立综合的认知功能评价，有助于判定认知功能改善的程度。
MMSE评分增加3分以上为阳性结果。
3. 排尿功能障碍：ICIQ-IF，可根据问卷调查形式询问患者及照料者，根据严重程度和发生频率进行评分。
4. 临床系统评分：建议采用日本学者应用的iNPHGS，表1。
5. 整体生活能力评估：建议采用日常生活能力（ADL）量表和改良的Rankin 量表进行评估。
（二）辅助诊断试验脑脊液放液试验：通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善的一种方法，是辅助诊断iNPH的有效方法之一。
分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。
单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液30-50ml，脑脊液释放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压0为终止点。
在放液前后分别进行以上相关的临床评估。
建议8、24h内至少评估1次，若阴性，应在72h之内复测。
持续腰大池放液试验建议释放脑脊液的量为150-200ml/d，连续引流72h。
由于会存在假阴性结果，对于首次引流测试后症状无改善的患者，如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引流测试。
放液试验的复查，至少在1周后进行。
六、外科治疗目前，证实外科治疗是iNPH的有效治疗措施，以各种分流手术尤其是脑室腹腔分流术（VPS）最多见，早期手术可明显改善患者病情及预后。
1. 适应证：一旦诊断为iNPH，经充分评估符合临床诊断，可尽早手术治疗。
2. 禁忌证：严重基础疾病不能耐受手术、不能临床纠正的凝血功能障碍、颅内感染、分流通道有感染灶、腹腔感染等。
3. 手术方式：外科治疗iNPH的手术方式与其他类型的交通性脑积水无根本差别，主要包括：VPS、脑室心房分流术、腰大池腹腔分流术等。
以VPS为主要术式。
分流术后大部分患者临床症状得到改善。
（1）VPS：此手术方式的技术较成熟，并发症发生率较低。
目前是iNPH的主要治疗方法。
①分流装置选择：分流装置主要包括可调压阀门、定压阀门、流量调节阀门、抗重力装置、抗虹吸装置，条件容许情况下推荐可调压分流系统，其可根据患者临床症状及影像学表现进行体外调压，避免了再次手术。
抗重力阀门在不影响治疗效果的前提下，可降低过度分流发生的概率，可能更适合体位经常变动的患者，但对于长期卧床的患者，简单牢靠的定压阀门也是选择。
②分流阀压力调整目标：根据分流手术前的腰穿压力基础数据，建议术后首次调整压力循序渐进，不宜过低，以初始压力下调10-30mmH2O为宜，后期需根据患者的临床表现、影像学变化等进行动态调节，以达到个体化治疗之目的。
（2）腰大池腹腔分流术：有研究表明，腰大池腹腔分流术对iNPH患者有明确疗效，相对安全，针对患者或家属不愿意经颅手术的情况，可作为VP分流术的替代治疗，但缺乏大型前瞻性研究的支持。
操作流程相对简单，且不进行颅内侵入性操作，有较低的感染风险，但其分流效果不稳定，并发症发生率较高。
并发症包括：分流管梗阻、腿痛，有腰椎疾病的老年患者高发，故不推荐用于患有腰椎僵直或腰骶部有压疮的患者。
