原发性肝癌--李杰

动脉压迫止血器在原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术后病人中的应用李杰;黄翠平;秦静;邓晶翠;徐作峰【摘要】［目的］探讨动脉压迫止血器在原发性肝癌（HCC）肝动脉化疗栓塞术（TACE）病人中的应用效果。

［方法］将我院确诊为HCC行TACE的100例病人随机分为试验组和对照组，试验组采用动脉压迫止血器止血，对照组采用绷带加压包扎止血，比较两组止血操作时间、止血效果及并发症发生情况。

［结果］试验组止血操作时间短于对照组，并发症发生率低于对照组（ P ＜0.05）。

［结论］在HCC行TACE病人中采用动脉压迫止血器止血，可缩短止血操作时间，降低并发症发生率。

【期刊名称】《循证护理》【年(卷),期】2018(004)010【总页数】3页(P923-925)【关键词】动脉压迫止血器;原发性肝癌;肝动脉化疗栓塞术;操作时间;止血;并发症【作者】李杰;黄翠平;秦静;邓晶翠;徐作峰【作者单位】[1]中山大学附属第七医院,518107;;[1]中山大学附属第七医院,518107;;[1]中山大学附属第七医院,518107;;[2]中山大学附属第一医院,518107;;[1]中山大学附属第七医院,518107;【正文语种】中文【中图分类】R473.73原发性肝癌(hepatocelluar cancer，HCC)指由肝细胞和肝内胆管上皮细胞发生的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率位居我国恶性肿瘤第2位[1]。

由于肝癌起病隐匿，发展迅速，发现时往往已近晚期，很多病人失去了手术机会。

经肝动脉化疗栓塞术(trans-catheter arterial chemoembolization,TACE)是目前公认的非手术治疗晚期肝癌最有效的手段之一[2]，其方法是先行股动脉穿刺，在X线引导下采用Seldinger技术进一步将导管通过股动脉选择性插入肿瘤供血动脉，随后经导管将化疗药物和栓塞剂直接注射至肿瘤部位。

碘油或吸收性明胶海绵等栓塞剂注入靶区动脉后，可使肿瘤缺血坏死，进而起到局部杀死癌细胞的目的[3]。

八年制内科学原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占原发性肝癌中的绝大多数，胆管细胞癌(cholangiocarcinoma)不足5%。

本病恶性程度高，浸润和转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像学检查相结合是早期诊断的主要辅助手段。

【流行病学】近年来原发性肝癌的发病率在全球范围内均有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。

我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%，死亡率仅次于肺癌，位居第二。

肝癌的发病率在不同地域间具有明显差异。

东亚的发病率最高，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。

国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。

男：女比例为2.7：1。

【病因和发病机制】原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。

根据流行病学的调查，多认为与以下易患因素有关。

(一)病毒性肝炎病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最为常见。

由于不同国家和地域病毒性肝炎的流行病学不同，故原发性肝癌患者肝炎病毒的检出率不同。

我国肝癌患者中HBV的检出率髙达90%，而在欧美及日本等HCV感染的高发国家及地区，肝癌患者的HCV检出率高。

HBV的致癌机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合、HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，进而促进肝细胞癌变。

HCV的致癌机制不同于HBV，其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。

基因1型HCV感染者较其他基因型感染者更易发生肝癌;HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌的风险性明显增加;血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。

中医博士留美博士后李杰谈防癌抗癌李杰，医学博士，美国国立癌症研究所博士后。

在美国著名分子免疫学专家Dr. Joost J Oppenheim的指导下开展了中药对乳腺癌荷瘤机体免疫调节作用及细胞分子机制研究，研究论文荣获美国癌症研究所2008年度博士后论文优胜奖。

1．肺癌高危人群：20岁以下开始吸烟、烟龄在20年以上者、每天吸20支以上为肺癌高危人群。

2．肝癌高危人群：年龄40岁、乙肝表面抗原阳性，或有慢性乙型、丙型肝炎及肝硬化病史的为肝癌高危人群。

3．胃癌高危人群：患有慢性胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎等慢性胃病的为胃癌高危人群。

4．宫颈癌高危人群：女性，早婚、多产、多性伴侣、宫颈糜烂大多为宫颈癌高发人群。

5．乳腺癌高危人群：直系亲属中有得过乳腺癌、本人患有乳腺囊性增生、未生育及未哺乳的。

6．结直肠癌高危人群：家族性结肠息肉病的家族成员、结肠腺瘤综合症、慢性溃疡性结肠炎、肠血吸虫肉芽肿患者均为结直肠癌的高危患者。

棕榈油中脂肪酸促进小鼠肿瘤转移巴德维疗法—亚麻籽油+酸奶抗癌抑癌福音巴德维博士(Dr.JoannaBudwig) -德国生化学家，是欧洲研究油脂与营养的权威机构的研究主持人，曾经获得七次诺贝尔生化奖提名。

拥有自然科学博士的学位，并精通医学、药学、物理学、植物学及生物科学。

一生钻研不饱和脂肪酸(omega-3 & omega-6)在人体的作用。

最有名的研究是发现亚麻籽油结合食物中的硫系蛋白质(低脂优酪乳及乡村乳酪的含量最多)变成水溶性的脂肪，治癒了许多包括癌症的疑难杂症。

巴德维博士发现：血液分析显示癌症患者的血球缺氧，并带有奇特黄色物质(正常的血球为带氧的红色红血球);还发现癌症患者细胞里面普遍缺乏ω-3脂肪酸，且有一层黄绿色的凝态浮游物，因此假设ω-3与癌症有密切的关系。

在让癌症病人服用有机亚麻籽油加优酪乳或乳酪后，病患血中的黄绿色浮游物竟然逐渐消失，因而救活了无数的绝症病人。

亚麻籽油是取自于接受太阳能量最高的种籽，内含丰富活跃的电子群，容易吸收氧气并结合蛋白质，成为水溶性的油，并受到蛋白质的保护，运载到细胞中吸收、利用，进行正常的细胞分裂巴德维疗法食用方法：亚麻籽油和乾酪的炮製法非常简单，你只需要把一杯的有机(一定要不含防腐剂)低脂肪乾酪，加上2到5汤匙的有机亚麻籽油，搅均就行;也可以使用自己家中做的酸牛奶优酪(生菌，而不是那种在超级市场摆放的)取代乾酪。

中医药对肿瘤免疫抑制微环境的调控作用及分子机制研究李杰郭秋均林洪生中国中医科学院广安门医院肿瘤科100053基金项目：国家自然科学基金（，），人力资源和社会保障部2011年留学人员科技活动优秀类项目作者简介：李杰(1971.06-)，男，医学博士，主任医师，主要研究方向：中西结合防治肿瘤复发和转移；电话：；E-mail:摘要：中医药是我国肿瘤治疗的重要手段之一，其治疗肿瘤主要优势在于改善机体的内环境，重塑肿瘤相关微环境。

该作用特点与近年来现代医学对肿瘤的治疗研究以肿瘤微环境为治疗新靶标的研究策略不谋而合。

本文介绍了肿瘤免疫抑制微环境的形成和作用，并从重塑肿瘤微环境免疫抑制细胞和增强肿瘤免疫应答两方面介绍了中医药对肿瘤免疫微环境的调控作用及其分子机制，揭示了中医药调节肿瘤免疫微环境的双向性和多靶点机制，为中医药抗肿瘤和临床实践提供新的理论依据。

关键词：中医药，免疫编辑，肿瘤微环境，免疫重塑Regulating effects and molecular mechanisms of Traditional Chinese medicine in the t umor immune suppressive environmentAbstract: Traditional Chinese medicine (TCM) is an important approach for treating cancer in China. Its mechanisms relate to regulate the body’s internal environment and remodel the tumor microenvironment (TME), which is coincided with modern cancer therapy views targeting on the TME. Here we introduce how TME reforming and its functions in tumorigenesis, and further more illustrate the effects and mechanisms of TCM regulating TME via reshaping immunosuppressive cells and enhancing anti-tumor immune responses. We also reveal the TCM’s bidirectional and multi-targeting functions on regulating TME. Hopefully, it provides new theoretical basis for TCM clinical practice in the cancer treatment and prevention.Keywords: Traditional Chinese medicine (TCM), Immunoediting, Tumor m icroenvironment (TME), Immune Remodeling中医药是我国肿瘤治疗的重要手段之一，近50年的临床实践显示：中医药治疗肿瘤主要优势在于改善机体的内环境，尤其重塑肿瘤相关的微环境，带瘤生存和防治肿瘤的转移复发。

雍盛ꎬ可白术易苍术ꎬ但因苍术温燥之性ꎬ不可过用ꎬ化去舌苔白腻即可停用ꎬ以免耗伤阴血ꎮ若兼纳呆腹胀不欲饮食ꎬ辨此为湿困脾胃ꎬ可加藿香㊁佩兰㊁炒麦芽㊁莱菔子等药芳香醒脾助运ꎬ消食调胃除胀ꎮ痰湿中阻ꎬ中焦斡旋失司ꎬ腑气不通ꎬ必然影响大肠传导功能ꎬ临床往往可见到大便秘结的患者ꎬ决明子不仅可以泻邪水ꎬ还能够润肠通便ꎬ用量１０~１５ｇ即可ꎮ２.２㊀疏肝理气㊁活血化瘀㊀常教授认为肝主疏泄ꎬ在促进食物消化和通利水道方面发挥着重要作用ꎮ若肝失疏泄ꎬ气机失畅ꎬ横犯脾胃ꎬ影响中焦运化功能ꎬ痰浊膏脂不化留滞中焦ꎻ肝主疏泄功能正常的发挥ꎬ既可宣畅脾㊁肺㊁肾三者气机ꎬ促进三脏水液代谢的功能ꎬ又能疏通三焦水道ꎬ使水液以循常道ꎬ通行无阻ꎬ若肝失疏泄ꎬ导致肺㊁脾㊁肾气化不利ꎬ三焦水道受阻ꎬ水液输布障碍ꎬ而酿生痰浊湿邪ꎮ而痰为阴邪ꎬ其性粘ꎬ伤阳气ꎬ易阻碍气血运化ꎮ当气血运化失司ꎬ津停为痰ꎬ营滞为瘀ꎬ津血混杂ꎬ最终形成痰瘀互结ꎮ因此ꎬ治痰必化瘀ꎬ只活血则痰浊难去ꎬ单祛痰则瘀血不行ꎮ因此ꎬ常教授在临证时善用丹参㊁姜黄㊁川芎㊁山楂等活血化瘀的药物ꎮ丹参为心㊁肝㊁脾㊁肾血分之药ꎬ破癥除瘕ꎬ活血ꎬ去心腹痼疾结气ꎻ姜黄主心服结气ꎬ并疰忤积气作膨ꎬ能够破血行气ꎬ通经止痛ꎻ山楂如«食鉴本草»载 化血块㊁气块 ꎬ主消癥瘕ꎬ肉食积滞ꎮ常教授在活血化瘀时ꎬ依据患者情况ꎬ时常稍稍给予桂枝㊁干姜㊁小茴香等温通助阳药物ꎬ以通经络利血脉ꎮ活血不忘理气ꎬ«内经»言: 人之所有者ꎬ血与气耳 ꎬ气血是维持人体生命活动的物质基础ꎬ互根互用ꎮ气血失和ꎬ则百病由生ꎮ故而常教授在活血化瘀时ꎬ注重配伍行气药ꎬ气行则血行ꎬ血通则气畅ꎬ常用药物包括柴胡㊁陈皮㊁香附㊁枳壳㊁延胡索㊁青皮以及木香等ꎮ３㊀典型病例患者张某ꎬ男ꎬ３８岁ꎬ２０１７年８月初诊ꎮ患者平素喜食肥甘厚腻食物ꎬ运动少ꎬ喜卧ꎬ偶饮酒ꎬ量少ꎮ半年前因体检发现血脂异常ꎬ未予重视ꎬ近１月来右胁部疼痛不适ꎬ伴有口苦ꎬ口干ꎬ食少ꎬ疲倦乏力ꎬ白天嗜睡ꎬ大便黏滞不爽ꎬ日３~４次ꎮ查体:患者形体偏胖ꎬ腹大软ꎬ无压痛ꎬ肝脾肋下未触及ꎮ舌质暗红ꎬ苔微黄稍腻ꎬ舌下静脉稍曲张ꎬ脉弦细ꎮＢ超:脂肪肝ꎻＣＴ:肝/脾ＣＴ比值０.６５(中度脂肪肝)ꎻ肝脏生化示:ＡＬＴ８８.３２Ｕ/ＬꎬＡＳＴ８６.１２Ｕ/Ｌꎻ血脂:ＴＣ５.８２ｍｍｏｌ/ＬꎬＴＧ３.５３ｍｍｏｌ/ＬꎬＬＤＬ￣Ｃ３.９８ｍｍｏｌ/ＬꎬＨＤＬ￣Ｃ１.０２ｍｍｏｌ/Ｌꎮ中医诊断:胁痛(肝郁脾虚ꎬ痰瘀互结)ꎬ西医诊断:非酒精性脂肪性肝炎ꎮ治法:泄痰活血ꎬ疏肝健脾ꎮ处方:消木丹加减(炒白术㊁茯苓各３０ｇꎬ陈皮㊁猪苓㊁丹参各１５ｇꎬ姜黄㊁泽泻各１０ｇꎬ柴胡１２ｇꎬ黄芩８ｇꎬ生山楂２０ｇ)ꎬ７剂ꎬ水煎服ꎬ日１剂ꎮ并嘱其饮食清淡ꎬ注意运动ꎮ二诊:服上药后ꎬ患者自诉乏力㊁口干㊁口苦明显好转ꎬ嗜睡减少ꎬ纳差腹胀稍改善ꎬ但胁肋部疼痛无明显变化ꎬ大便时干时稀ꎬ日２次ꎬ舌脉基本同前ꎮ辨其脾虚痰浊改善ꎬ但肝郁血瘀仍然存在ꎬ故在原方的基础上去泽泻㊁猪苓ꎬ加川芎㊁延胡索㊁佩兰各１０ｇꎬ炒神曲２０ｇꎬ１４剂ꎬ水煎服ꎬ日１剂ꎮ三诊:服上方后患者乏力㊁嗜睡消失ꎬ右胁部疼痛不适减轻ꎬ食纳可ꎬ大便日１~２次ꎬ稍干ꎬ舌淡红ꎬ苔白腻ꎬ舌下脉络曲张较前减轻ꎬ脉弦ꎮ仍用上方随证加减治疗３个月ꎬ查肝功能和血脂均已恢复正常ꎬＢ超提示轻度脂肪肝ꎬ随访至半年ꎬ患者诸症未再复发ꎮ参考文献[１]张旸ꎬ辛永宁ꎬ宣世英.非酒精性脂肪性肝病的研究进展[Ｊ].中国药物经济学ꎬ２０１５ꎬ１０(Ｓ２):２６２－２６３.[２]赵心华ꎬ鲍计章ꎬ周国琪.«内经»积聚理论及临床应用[Ｊ].上海中医药大学学报ꎬ２００８ꎬ２２(４):３２－３４.[３]白朝伟.血与水辨证观之源与流[Ｊ].河南中医ꎬ２００６ꎬ２６(１０):８－１０.[４]刘竞芳ꎬ郭淑琴ꎬ任慧雅ꎬ等.化浊导滞㊁活血化瘀法治疗肥胖型糖尿病性脂肪肝临床观察[Ｊ].医学研究与教育ꎬ２０１０ꎬ２７(５):５５－５７.[５]程玉佩ꎬ张明香.从痰瘀论治非酒精性脂肪肝研究进展[Ｊ].辽宁中医药大学学报ꎬ２０１８ꎬ２０(１１):１５７－１６０.[６]王伯祥.中医肝胆病学[Ｍ].北京:中国医药科技出版社ꎬ１９９７:１２２.[７]刘亚珠ꎬ席奇ꎬ宋粉莉ꎬ等.常占杰教授应用 健脾泄痰法 治疗非酒精性脂肪肝的经验[Ｊ].广西中医药ꎬ２０１６ꎬ３９(４):５５－５７.引证本文㊀孙智强ꎬ李京涛ꎬ魏海梁ꎬ等.常占杰教授从痰瘀互结论治非酒精性脂肪性肝病的学术经验[Ｊ].中西医结合肝病杂志ꎬ２０２１ꎬ３１(１):８３－８４.(修回日期:２０２０－０９－０８㊀编辑:黄育华)ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００５－０２６４.２０２１.０１.０２５徐春军教授治疗肝癌肝硬化验案探析∗李㊀杰㊀孙凤霞ә㊀戚团结㊀王㊀琮㊀徐春军首都医科大学附属北京中医医院肝病科㊀(北京ꎬ１０００１０)关键词㊀肝癌ꎻ肝硬化ꎻ中医中图分类号㊀Ｒ７３５.７㊀㊀㊀㊀㊀㊀文献标志码㊀Ｂ∗基金项目:北京市属医院科研培育计划项目(Ｎｏ.ＰＺ２０１９０１)㊀㊀徐春军教授ꎬ首都医科大学附属北京中医医院副院长㊁教授㊁博士研究生导师ꎬ师从肝病大家关幼波教授ꎮ现任中华中医药学会肝胆病分会副主任委员ꎬ全国卫生产业管理委员会治未病分会副会长ꎬ中国民族医药学会肝病分会副会长ꎬ中国民族医药学会慢病管理分会副会长ꎬ世界中医联合会肝病专业委员会常务理事ꎬ北京中医药学会肝病专业委员会名誉主任委员ꎬ北京中医药学会养生康复专业委员会副主任委员ꎬ北京中西医结合学会理事ꎬ国家自然科学基金及科技成果评审专家ꎬ北京市自然科学基金及科技成果评审专家[１]ꎮ现将徐教授治疗肝癌㊁肝硬化验案枚举如下ꎮ１㊀肝癌验案１.１㊀病案㊀患者王某某ꎬ男ꎬ５２岁ꎬ初诊日期:２０１７年８月２９日ꎮ２０年前于外院确诊慢性乙型肝炎ꎬ服用降酶保肝类药物治疗好转后自行停药ꎬ２００８年复查ＨＢＶＤＮＡ提示１ˑ１０２ＩＵ/ｍｌꎬ较前无明显变化ꎬ开始规律服用拉米夫定抗病毒治疗ꎮ２０１７年８月２５日于北京地坛医院复查时ꎬ上腹部ＣＴ提示:肝Ｓ８段呈现占位性病变ꎬ考虑原发性肝癌ꎬ肝硬化ꎬ脾肿大ꎬ少量腹水ꎬ门静脉海绵样变性ꎬ食管静脉曲张ꎬ胃底￣左肾分流ꎮ患者为寻求中医药治疗遂来诊ꎮ现症见:行走欠稳ꎬ无明显肝区疼痛ꎬ纳尚可ꎬ乏力ꎬ睡眠可ꎬ双下肢轻度浮肿ꎮ既往史:糖尿病史ꎮ舌苔薄白腻ꎬ脉象弦滑ꎮ辅助检查:肝功能:ＤＢｉｌ２３.７ｍｍｏｌ/ＬꎬＴＢｉｌ１０２.５ｍｍｏｌ/ＬꎬＴＢＡ１０９.８μｍｏｌ/ＬꎬＡＬＴ４４.０Ｕ/ＬꎬＡＳＴ７８.６Ｕ/ＬꎬＡｌｂ３１.２ｇ/Ｌꎮ现代医学诊断:①慢性乙型病毒性肝炎ꎻ②肝炎肝硬化失代偿期ꎻ③原发性肝癌ꎮ中医诊断:积聚肝郁脾虚ꎬ气阴不足ꎬ湿毒瘀阻ꎮ处方:生黄芪６０ｇꎬ生薏米２０ｇꎬ茵陈㊁藿香㊁炒白术㊁泽泻㊁黄精㊁枸杞子㊁当归㊁白芍各１０ｇꎬ茯苓㊁泽兰各１５ｇꎬ鸡血藤㊁焦三仙㊁金钱草㊁白花蛇舌草各３０ｇꎮ１４剂ꎬ１剂/ｄꎬ水煎服ꎮ２０１７年９月１２日二诊ꎬ服上方１４剂后患者乏力好转ꎬ纳可ꎬ肝区无明显疼痛ꎬ睡眠差ꎬ二便调ꎮ双下肢轻度浮肿ꎮ舌苔黄ꎬ脉弦ꎮ处方:上方加郁金㊁天葵子各１０ｇꎬ炒酸枣仁１５ｇꎮ１４剂ꎬ１剂/ｄꎬ水煎服ꎮ２０１７年９月２６日三诊ꎬ患者乏力好转ꎬ纳可ꎬ肝区无疼痛ꎬ睡眠可ꎬ二便调ꎮ舌苔黄ꎬ脉弦ꎮ持续予以汤剂治疗并随症加减ꎬ４个月后复查肝功能(２０１８.２.１０):ＤＢｉｌ２８ｍｍｏｌ/Ｌ㊁ＴＢｉｌ１０２.４ｍｍｏｌ/Ｌ㊁ＴＢＡ１２５.７μｍｏｌ/Ｌ㊁ＡＬＴ２６.７Ｕ/Ｌ㊁ＡＳＴ５５.９Ｕ/Ｌ㊁Ａｌｂ３０.１ｇ/Ｌꎮ患者诉精神可ꎬ无明显乏力ꎬ纳食可ꎬ无腹胀ꎬ睡眠可ꎬ双下肢无水肿ꎬ诉复查腹部Ｂ超未见腹水ꎬ余较前比较无病情发展ꎬ嘱患者定期复查ꎬ坚持服用中药ꎮ１.２㊀病案探析㊀本病例患慢性乙型肝炎多年ꎬ２０１７年８月确诊肝癌ꎬ肝硬化失代偿期ꎬ此类患者平均生存期仅为３个月ꎬ徐教授治疗本病经验极其丰富ꎬ思路灵活ꎬ方法独特ꎬ认为本病多有气虚阴虚㊁湿热与痰瘀毒邪ꎬ故治疗时多采用补气益阴ꎬ清化湿热毒邪ꎬ活血祛瘀法ꎮ常用生黄芪㊁党参ꎬ意在补气以扶正ꎬ白芍可酸敛肝阴以养血柔肝而止痛ꎮ«本草备要»载 补血ꎬ泻肝ꎬ益脾ꎬ敛脾阴 ꎻ白术味苦㊁甘ꎬ性温ꎬ归脾㊁胃经ꎮ长于补气健脾ꎬ燥湿利水ꎻ泽兰治疗原发性肝癌ꎬ取泽兰 长于通肝脾之血ꎬ活血而不伤血 之功ꎬ与当归同用ꎬ共奏活血化瘀之效ꎬ以利于肿瘤回缩[２]ꎮ患者自确诊肝癌后ꎬ寻求中医药治疗ꎬ徐教授予以健脾益气养阴㊁疏肝活血㊁解毒化瘀之方药ꎬ二诊时患者乏力明显好转ꎬ原方加用天葵子清热解毒ꎬ消痈散结ꎬ利尿消肿ꎻ炒酸枣仁养肝安神ꎬ滋阴宁心ꎻ郁金活血行气解郁ꎬ利胆退黄ꎮ患者坚持中药治疗ꎬ４个月后各方面情况良好ꎬ无明显不适ꎬ血生化指标无明显波动ꎬ腹水消退ꎬ病情稳定ꎮ徐教授治病求于本ꎬ治疗中多用补虚㊁清热解毒㊁活血化瘀之品ꎬ注重以扶正为主ꎬ祛邪为辅ꎬ遏制肝癌病程进展ꎬ医治患者疗效斐然ꎬ患者存活至今ꎬ一年来病情稳定[３]ꎮ徐教授治疗肝癌ꎬ尤其注重中焦脾胃气机的调理ꎬ辅以活血化痰㊁解毒利湿并结合现代医学研究ꎬ全面调整患者免疫功能ꎬ从而达到延长患者生存期ꎬ提高生活质量的目的[４]ꎮ２㊀肝硬化肝衰竭验案２.１㊀病案㊀患者舒某某ꎬ女ꎬ７４岁ꎬ初诊日期:２０１１年１１月８日ꎮ慢性丙型肝炎病史２０余年ꎬ曾于当地医院诊断为肝硬化腹水１０余年ꎬ近半月余明显乏力ꎬ腹胀ꎬ纳差ꎬ于当地医院查凝血酶原活动度３８.２％ꎬ诊断为肝衰竭ꎬ欲求中药汤剂治疗ꎬ遂远道来诊ꎮ现症见:乏力头晕ꎬ怕冷ꎬ腹胀ꎬ肝区隐痛ꎬ腰膝酸软ꎬ失眠ꎬ便溏ꎬ舌质淡ꎬ脉沉ꎮ查体可见肝病面容ꎬ腹部膨隆ꎬ下肢可凹陷性水肿ꎮ舌暗红ꎬ苔黄腻ꎬ脉沉滑ꎮ辅助检查:腹部Ｂ超:肝硬化ꎬ脾大ꎬ腹水ꎮ现代医学诊断:①肝功能衰竭ꎻ②肝炎肝硬化失代偿期ꎮ中医诊断:臌胀病阴阳两虚ꎬ水饮内停ꎮ治法:阴阳俱补㊁活血化湿利水ꎮ处方:生黄芪１００ｇꎬ楮实子㊁茵陈㊁赤芍㊁泽泻㊁枸杞子㊁山茱萸㊁石菖蒲㊁郁金㊁龟板胶㊁大腹皮㊁阿胶珠㊁黄精㊁二丑㊁冬瓜皮各１０ｇꎬ炒白术㊁当归各２０ｇꎬ泽兰㊁生薏米㊁炒酸枣仁各１５ｇꎬ黑附片５ｇ(先煎)ꎮ１４剂ꎬ１剂/ｄꎬ水煎温服ꎬ２次/ｄꎮ２０１１年１１月２２日二诊:患者纳差好转ꎬ乏力怕冷㊁腰酸㊁腹胀症状明显好转ꎬ双下肢轻度水肿ꎮ效不更方ꎬ继续服用上方１４剂ꎮ２０１１年１２月６日三诊:患者各方面症状明显好转ꎬ腹部Ｂ超示腹水消退ꎬ继续巩固治疗ꎬ处方如下:生黄芪６０ｇꎬ炒白术㊁当归各２０ｇꎬ楮实子㊁茵陈㊁赤芍㊁泽泻㊁阿胶珠㊁黄精㊁枸杞子㊁山茱萸㊁石菖蒲㊁郁金㊁龟板胶㊁冬瓜皮各１０ｇꎮ泽兰㊁制鳖甲㊁煅牡蛎㊁生薏仁米㊁炒酸枣仁各１５ｇꎮ１４剂ꎬ１剂/ｄꎬ水煎温服ꎬ２次/ｄꎮ患者为外地老年患者ꎬ病情好转后ꎬ要求回老家保守治疗ꎬ因路途遥远ꎬ嘱托患者在当地继续服药治疗ꎬ巩固疗效ꎮ２.２㊀病案探析㊀本例患者年老体弱ꎬ病程日久ꎬ肝硬化腹水ꎬ属失代偿期ꎬ患者阴阳俱虚ꎬ水饮内停ꎬ徐教授治疗本患者未用苦寒之防己ꎬ而应用二丑消痰泻水ꎬ并用黑附片㊁炒白术㊁生黄芪温阳健脾益气ꎬ尤其大剂量生黄芪补虚扶正[５]ꎻ阿胶珠㊁龟板胶㊁黄精滋补肝肾ꎻ当归㊁赤芍㊁泽兰㊁补血活血ꎻ茵陈㊁石菖蒲㊁郁金㊁生薏米化湿ꎻ二丑㊁冬瓜皮利尿消肿[６]ꎮ患者三诊时调整药方ꎬ去掉大补阳气之附子ꎬ谨防助火伤阴ꎬ去掉二丑防止攻伐太过伤正气ꎬ调整理气药物ꎬ同时减少生黄芪用量ꎬ患者病情好转ꎬ可缓缓图之ꎬ由骏补改为缓补ꎮ及时把握患者的病机变化ꎮ肝硬化为恶疾ꎬ伤人正气ꎬ其晚期则虚劳虚损ꎬ患者往往表现为纳差ꎬ消瘦ꎬ怕冷乏力等阴阳两亏的症状ꎬ治疗应以扶助正气为主ꎬ兼祛除水邪[４]ꎮ徐教授运用温阳益气ꎬ补益精血的方法ꎬ治疗肝硬化晚期㊁正气大伤的患者ꎬ可使祛邪而不伤正ꎮ患者腹水消退后ꎬ继续予以补虚扶正ꎬ制鳖甲㊁煅牡蛎活血化瘀ꎬ山茱萸㊁龟板胶㊁阿胶滋补肝肾治疗ꎬ巩固疗效ꎬ体现缓则治其本ꎬ嘱患者长期汤药治疗[７]ꎮ３㊀肝硬化腹水验案３.１㊀病案㊀患者刘某某ꎬ男ꎬ６７岁ꎬ初诊日期:２０１１年１０月１８日ꎮ慢性乙型肝炎病史１０余年ꎬ肝硬化３年ꎬ未经系统诊治ꎬ半月前患者劳累后出现胸闷ꎬ腹胀满闷ꎬ纳差ꎬ双下肢重度水肿ꎬ遂就诊于我科ꎬ刻下见:纳差ꎬ恶心ꎬ乏力ꎬ心烦气短ꎬ腹胀ꎬ舌质红ꎬ苔白腻ꎬ脉沉细ꎮ查体:面色晦暗ꎬ腹部胀大如鼓ꎬ质硬ꎬ可见腹壁静脉曲张ꎬ双下肢重度水肿ꎬ肝掌(＋)ꎮ辅助检查:肝功能ＡＬＴ５６Ｕ/ＬꎬＡＳＴ６２Ｕ/ＬꎬＡｌｂ２７ｇ/ＬꎬＴＢｉｌ２８.８ｍｍｏｌ/ＬꎬＤＢｉｌ１３.４ｍｍｏｌ/Ｌꎻ腹部Ｂ超:肝硬化㊁腹水㊁胸水㊁脾大ꎬ平卧腹水１１.６ｃｍꎮ现代医学诊断:肝硬化腹水ꎮ中医诊断:鼓胀气虚湿阻ꎬ水饮内停ꎮ治法:益气化湿ꎬ健脾利水ꎮ处方:生黄芪８０ｇꎬ茵陈㊁藿香㊁防己㊁当归㊁白芍㊁二丑㊁炒白术㊁黄芩㊁猪苓㊁泽泻㊁茯苓皮㊁制鳖甲㊁大腹皮㊁荷梗㊁枸杞子㊁枳实子㊁车前子㊁葶苈子㊁青蒿各１０ｇꎮ１４剂ꎬ１剂/ｄꎬ水煎温服ꎬ２次/ｄꎮ二诊:２周后ꎬ患者气短㊁乏力腹胀症状明显好转ꎬ双下肢轻度水肿ꎮ继续服用上方巩固治疗ꎮ三诊:１月后ꎬ患者症状消失ꎬ双下肢无明显水肿ꎬ复查肝功能(－)ꎬ腹部Ｂ超:肝硬化㊁脾大ꎬ未见腹水ꎮ处方:制鳖甲㊁煅牡蛎㊁生黄芪各３０ｇꎬ茵陈㊁藿香㊁茯苓㊁当归㊁白芍㊁炒白术㊁黄芩㊁猪苓㊁泽泻㊁赤芍㊁荷梗㊁枸杞子各１０ｇꎬ丹参１５ｇꎮ１４剂ꎬ１剂/ｄꎬ水煎温服ꎬ２次/ｄꎮ嘱托患者继续巩固治疗３个月ꎬ定期复查相关指标ꎮ３.２㊀病案探析㊀徐教授认为本病由于先天禀赋不足ꎬ慢性肝炎迁延不愈ꎬ本身调养失宜及治疗延误所致ꎮ本病初发之时ꎬ多因湿热毒邪加之情志郁结ꎬ殃及脾胃ꎬ脾失健运ꎬ日久则水湿停留ꎬ积蓄腹中ꎮ湿伤脾阳耗气ꎬ灼血耗津ꎬ湿热久羁ꎬ以致肝肾阴亏虚火内耗ꎬ脾阳不振ꎬ湿留不化日久则蕴热ꎮ湿热与虚热相合日渐伤正ꎬ终致气血两虚ꎬ气虚则血行滞缓ꎬ气血运行不畅ꎬ则津液不能疏布ꎬ日复一日ꎬ著而不去ꎬ聚于腹中ꎮ脾失健运ꎬ湿困日久而热蒸生痰ꎬ入于肝经ꎬ阻于血络ꎬ形成瘀血ꎬ痰瘀交阻ꎬ反又影响肝脾运化ꎬ造成后天生化无源ꎮ新血不生ꎬ恶血不去ꎬ三焦阻塞ꎬ决渎无权ꎬ终成肝硬化腹水[８]ꎮ本例患者徐教授采取生黄芪㊁防己㊁二丑联用ꎬ补足正气的基础上ꎬ应用峻下逐水药物ꎬ迅速祛除体内水饮之邪ꎬ是扶正祛邪法则的临床应用[９]ꎮ本方的用药特点是应用大剂量的补气药ꎬ生黄芪可补一身元气ꎬ大剂量应用需要配合行气㊁理气的药物ꎬ从而补而不滞ꎻ气有余便化火ꎬ大剂量补气药应用的同时还需配合清热药物ꎬ起到反佐的作用ꎬ既能消除药物的副作用ꎬ又能帮助药物更好的被机体吸收ꎻ应用茵陈㊁藿香化湿行气ꎬ助于利水[１０]ꎬ患者三诊时调整药方ꎬ患者水肿已消ꎬ故去掉防己㊁二丑㊁葶苈子防止攻伐太过ꎻ保留猪苓等利尿药物ꎬ平缓而不伤阴精正气ꎻ调整理气药物ꎬ去掉枳实子㊁大腹皮ꎬ同时减少生黄芪用量ꎬ气有余便化火ꎬ且理气药不宜过多ꎮ待腹水消退ꎬ予以补虚扶正ꎬ活血化瘀ꎬ软坚散结治疗为主ꎬ延缓肝硬化的进展ꎬ此患者病情虽好转ꎬ但仍需要长期调理ꎮ徐春军教授擅长对顽固性肝硬化腹水㊁肝恶性肿瘤㊁肝衰竭的中医治疗ꎬ疗效显著ꎬ原发性肝癌的治疗中ꎬ多用补虚㊁清热解毒㊁活血化瘀之品ꎬ注重以扶正为主ꎬ祛邪为辅ꎬ重视条畅气机㊁凉血解毒ꎬ在肝病的病理及治疗上有独到的见解ꎬ认为:肝病多有气郁㊁湿热与痰瘀ꎬ并且这三方面代表肝病的不同发展阶段ꎬ可以说是肝病的一般进展规律ꎬ肝病早期多在气病ꎬ可有气郁为病理基础的气虚㊁气滞ꎻ中期多为湿病ꎬ往往伴有中焦脾胃功能失调ꎬ可有脾虚为病理基础的湿着㊁湿滞㊁湿热ꎻ晚期多为痰病ꎬ往往有肝肾不足为病理基础的痰浊㊁瘀血ꎬ晚期重症肝病虽然证型斑驳复杂ꎬ易无从下手ꎬ顾此失彼ꎬ但这种复杂的病症无疑是从气血不足ꎬ肝脾虚弱而来[１１]ꎬ故徐教授认为此为重症肝病的根本所在ꎬ故在遣方用药上运用大剂量补气药物同时调理脾胃ꎬ和中理气ꎬ病情越是危重ꎬ越要缓缓图之ꎬ切不可妄图速效ꎬ但坚持此用药原则长期持续治疗ꎬ往往可收获奇效ꎮ参考文献[１]徐春军.肝脾理论在中医肝病中的应用思考[Ｊ].中西医结合肝病杂志ꎬ２０１６ꎬ２６(６):３２１－３２３.[２]李牧婵ꎬ徐春军ꎬ王玉涛ꎬ等.抗肝癌Ⅰ号方改善早㊁中期原发性肝细胞癌患者生活质量的临床研究[Ｊ].首都医科大学学报ꎬ２０１９ꎬ４０(３):３５２－３５７.[３]李牧婵ꎬ周易ꎬ夏清ꎬ等.原发性肝癌３２例治疗用药规律分析[Ｊ].北京中医药ꎬ２０１７ꎬ３６(８):７３２－７３５.[４]张晴ꎬ徐春军.关幼波 中州思想 在肝病辨治中的应用[Ｊ].北京中医药ꎬ２０１７ꎬ３６(２):１４２－１４３.[５]齐京ꎬ徐春军ꎬ张永利ꎬ等.益气温阳填精通络方治疗肝炎肝硬化低蛋白血症３２例临床观察[Ｊ].北京中医药ꎬ２０１６ꎬ３５(４):３６０－３６３.[６]李杰ꎬ徐春军.关幼波治疗肝病常用对药应用辨析[Ｊ].北京中医药ꎬ２０１６ꎬ３５(４):３１８－３１９.[７]王玉涛ꎬ王琮ꎬ李牧婵ꎬ等.龟鹿二仙胶加减治疗肝硬化低蛋白血症３０例临床观察[Ｊ].北京中医药ꎬ２０１９ꎬ３８(２):１０２－１０５. [８]王琮ꎬ徐春军.调气活血疏利三焦法治疗鼓胀病１例[Ｊ].中西医结合肝病杂志ꎬ２０１９ꎬ２９(３):２６５－２６６.[９]李杰ꎬ徐春军.黄芪㊁牵牛子㊁防己配伍治疗肝硬化腹水用药心得[Ｊ].中医杂志ꎬ２０１４ꎬ５５(２):１６４－１６５.[１０]李婷ꎬ徐春军ꎬ郑鑫卓ꎬ等.徐春军教授治疗慢性乙型肝炎肝纤维化经验总结[Ｊ].中西医结合肝病杂志ꎬ２０１９ꎬ２９(４):２９７－２９８.[１１]王莒生ꎬ徐春军ꎬ吴义春.论关幼波 三因学说 [Ｊ].中医杂志ꎬ２０１１ꎬ５２(６):４５８－４６１.引证本文㊀李杰ꎬ孙凤霞ꎬ戚团结ꎬ等.徐春军教授治疗肝癌肝硬化验案探析[Ｊ].中西医结合肝病杂志ꎬ２０２１ꎬ３１(１):８４－８６.(修回日期:２０２０－１１－１２㊀编辑:韦㊀怡)。

原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。

（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。

3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。

（3）HBsAg 多为阳性。

2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。

（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

2024原发性肝癌诊疗指南（完整版）原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。

根据中国国家癌症中心的数据,其新发病例数居各类癌症的第4位，发病率居第5位，死亡人数和死亡率则居第2位。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）,其中HCC占75%~85%o 本指南中的“肝癌”主要指HCCo2022年1月，国家卫生健康委员会更新发布了《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，该指南反映了当时我国在肝癌诊断和多学科综合治疗方面的最新进展，对规范诊疗行为、改善患者预后、保障医疗质量和安全、优化医疗资源起到了重要作用。

近两年来，国内外在肝癌的诊断、分期及治疗方面取得了更多高级别的循证学证据，尤其是适应中国国情的研究成果不断涌现。

为此，2024年4月，国家卫生健康委员会再次更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。

本文将对新版指南的更新内容进行解读。

1从术前早筛到术后随访，肝癌诊治更加精准化肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高疗效的关键，这离不开影像学和检验学的帮助。

新版指南中补充了影像学与液体活检的技术进步。

在影像学方面，新版指南补充了超声造影（术中、腹腔镜超声），由于超声造影对微细血流的高敏感性，可用于观察肝癌在不同发展阶段的血流变化，如再生结节、低度异型增生、高度异型增生及早期肝癌等，还可用于肝癌高危人群的筛查以及肝内结节的演变监测。

术中超声和腹腔镜超声在肝外手术中的应用日益普及，能够帮助发现隐匿性微小病灶，判断手术切除范围和切缘情况。

随着人工智能技术的发展，通过融合患者临床信息和肿瘤影像信息，建立肝癌智能预测模型，可以精准预测肝癌的复发和转移，为临床选择消融或手术治疗提供科学、合理的决策依据。

新版指南还引入了亚厘米肝癌（scHCC）的概念，定义为直径＜1.0cm 的肝癌。

根据文献报道，scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%,明显高于直径1.0〜2.0cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）O液体活检技术，如循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环游离microRNA等，近年来在肿瘤早期诊断和疗效评价方面展现出重要价值。

2024原发性肝癌中医诊疗指南（完整版）原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

根据国家癌症中心数据统计，2020年我国肝癌新发病例数41万，死亡人数3万，分别占中国男性癌症死亡人数的第2位、女性癌症死亡人数的第5位。

原发性肝癌的治疗需要多学科合作，有序组合、规范化应用肝切除术、肝移植术、消融治疗、经动脉化疗栓塞、放射治疗、系统抗肿瘤治疗、中医中药等疗法可获最佳长期疗效。

中医对原发性肝癌的治疗有丰富的临床经验，结合病因病机特点，在不同的阶段，根据不同的中医辨证，采取的治法不同。

中医药治疗肝癌在改善症状、减少不良反应、延长生存期、改善生活质益等方面临床疗效显著，但目前尚无统一的辨证及疗效评价标准，缺少高水平的循证医学依据。

为进一步规范原发性肝癌的中医诊疗，本文件起草组在系统文献荼萃和历代专家经验继承的基础上，结合近年原发性肝癌中医药防治进展，遵照循证医学方法编写本文件（附录A)，共回答了原发性肝癌治疗中涉及的13个临床问题（附录B)，供临床医师参考。

1范围本文件规定了原发性肝癌临床诊疗的中医诊断、治疗和调护。

本文件适用千原发性肝癌患者的临床诊疗。

本文件适合各级医院及社区卫生服务中心中医科等相关科室临床医师以及从事临床教学、科研等工作者使用。

2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。

其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用千本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用千本文件。

«GB/T 1.1—2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则〉〉«GB/T 16751.1中医临床诊疗术语第1部分：疾病〉〉«GB/T 16751.2中医临床诊疗术语第2部分：证候〉〉«GB/T 15657—2021中医病证分类与代码〉〉«GB/T 7714—2015文后参考文献著录规则〉〉3术语和定义«GB/T 16751.1〉〉和«GB/T16751．为界定的以及下列术语和定义适用千本文件。