原发性肝癌授课老师：胡团敏授课时间：2011-10-16 一、定义原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver，以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一。
据上个世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌；农村中仅次于胃癌。
由于血清甲胎蛋白（AFP）的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显提高。
二、临床表现（一）亚临床肝癌或小肝癌肝癌起病常隐匿，不少肝癌是在体检或普查中发现，这些肝癌病人既无症状也无体征，只表现为甲胎蛋白升高和影像学上的肿块，称之为亚临床肝癌。
在这些亚临床肝癌中，相当一部分肝癌体积小于5cm，称之为“小肝癌”。
故多数小肝癌为亚临床肝癌，有时肝癌体积虽小，但位于肝包膜下可有明显的疼痛，或位于肝门部引起阻塞性黄疸，因此小肝癌也可有症状和体征。
也有不少肿瘤直径大于5cm，但没有症状和体征，故亚临床肝癌也包括了一部分直径大于5cm的肝癌。
（二）肝癌的症状肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具有特征的临床症状。
一旦出现症状而来就诊者则大多已处于中晚期。
不同阶段的肝癌，其临床表现有明显的差别。
1.肝区疼痛最常见，间歇或持续性，钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。
肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。
向右后下方生长的肿瘤可致右腰疼痛。
突然发生的剧烈的肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，如有腹水、腹膜刺激征和休克的体征则提示向腹腔破溃。
2.消化道症状胃纳减退、蝮腔、恶心、呕吐，因缺乏特异性而易被忽视。
腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。
3.乏力、消瘦、全身衰弱晚期少数病人可呈恶病质状态。
4.发热一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热。
发热与癌肿坏死产物吸收有关。
有时癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染而引起发热。
临床工作中易将肝癌引起的右肩放射性疼痛误诊为肩关节炎，右上腹疼痛误诊为胆囊炎发作，左叶肝癌所致的上腹疼痛误诊为溃疡病、胃炎等，腹泻误诊为慢性肠炎，或因发热而以“发热待查”而延误诊治。
故对有肝病背景的患者出现上述表现应警惕肝癌的可能。
5.转移灶症状肿瘤转移之处可有相应的症状，有时成为肝癌的首发症状。
如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。
癌栓栓塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞，可突然发生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。
癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。
转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。
转移至脊往或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。
颅内转移可出现相应的症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。
6.其他全身症状癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的综合征称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状，提示肝癌的诊断，应予重视。
常见的有：（1）自发性低血糖：10%～30%的患者可出现此症，系因肝癌细胞的异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；或肿瘤抑制胰岛素溶解酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子使糖原贮存过多；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。
此症严重者可引起昏迷、休克而导致死亡，正确判断和及时对症处理可避免病人死亡。
（2）红细胞增多症：2%～10%患者可发生，可能系肝癌细胞使循环中红细胞生成素增多引起。
（3）其他：罕见的有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及叶琳代谢紊乱有关。
（三）肝癌的体征1.肝肿大进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。
肝脏质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或小伴明显的压痛。
肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。
2.脾肿大多见于合并肝硬化与门静脉高压的病例。
门静脉或下腔静脉癌栓形成或肝癌压迫门静脉或下腔静脉也能引起充血性脾肿大。
3.腹水多因为合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或下腔静脉癌栓所致。
癌肿向肝表面浸润致局部破溃或凝血功能障碍可导致血性腹水。
4.黄疸癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；如侵犯或压迫肝内胆管或肝门淋巴结压迫肝管可引起梗阻性黄疸。
5.肝区血管杂音由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所致。
较少见。
6.肝区摩擦音于肝区表面偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。
7.转移灶相应的体征可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜转移可出现胸腔积液或血胸。
骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。
脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。
三、肝癌的病程据国内一组经病理证实而未经手术切除的亚临床肝癌的观察，以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确立；自亚临床期间至出现临床症状（中期）；自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质（晚期）；自晚期至死亡；其中间隔时间分别为10、8、4和2个月，说明肝癌有一相对长的自然发展过程，其自然病程至少为24个月。
过去认为肝癌病程短，仅3～6个月，实际上仅反映了相当于晚期的肝癌病程。
四、临床分期（一）1977年全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准Ⅰ期：无明显的症状和体征，又称为亚临床期。
Ⅱ期：出现临床症状或体征，但无Ⅲ期表现者。
Ⅲ期：有明显的黄疸、腹水、恶液质或远处转移之一者。
Ⅰ期肝癌为亚临床期，其中经手术证实肿瘤为单个结节，直径小于5cm者称之为小肝癌；故多数小肝癌为亚临床肝癌。
（二）国际抗癌联盟的TNM分期T1：单个癌结节，直径≤2cm，无血管侵犯。
T2：单个癌结节，直径≤2cm，侵犯血管；或多个癌结节，局限一叶（指胆囊窝和下腔静脉连线的一侧），最大者直径≤2cm，皆未侵犯血管；或单个癌结节，直径＞2cm，未侵犯血管。
T3：单个癌结节，直径＞2cm，侵犯血管；或多个癌结节，局限一叶，最大者直径＜2cm，侵犯血管；或多个癌结节，局限在一叶内，最大者直径＞2cm，伴或不伴血管侵犯。
T4：多个癌结节，超出一叶；或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯周围脏器或穿透腹膜。
N0：无淋巴结转移。
N1：有局部（肝十二指肠韧带）淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：Ⅰ期：T1N0M1Ⅱ期：T2N0M0ⅢA期：T3N0M0ⅢB期：T1-3N1M0ⅣA期：T4N0-1M0ⅣB期：T1-4N0-1M1（三）2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的“原发性肝癌的临床分期标准”Ⅰa期：单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
Ⅰb期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
Ⅱa期：①单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm、在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能为ChildA；②或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
Ⅱb期：①单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级ChildA；②或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级ChildA；③或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA；④肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓和/或肝功能分级ChildB。
Ⅲa期：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。
Ⅲb期：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。
五、并发症并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程的晚期，故常是致死的原因。
（一）肝性脑病常为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%。
消化道出血、大量利尿或高蛋白饮食等是常见的诱因。
（二）消化道出血占死亡原因的15.1%。
合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者司因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。
也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等出血。
（三）肝癌结节破裂出血发生率约9%～14%肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。
如限于包膜下可有急骤疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致出血性休克或死亡。
轻者经数天出血停止，疼痛减轻。
（四）血性胸腹水膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。
血性腹水可因腹腔种植转移或肝硬化凝血障碍而致。
（五）继发感染因肿瘤结节破裂，机体抵抗力减弱，尤其在放射或化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、自发性腹膜炎、真菌感染等。
六、诊断早期的肝癌多无临床症状，因此，肝癌的早期诊断应该是亚临床期肝癌的诊断，主要依赖AFP和超声显像的检查，特别是对肝癌高危对象的定期筛查。
年龄在35岁以上，有慢性肝炎、肝硬化或HBV慢性携带者每年至少2次筛查可有效检出早期肝癌。
肝癌的临床诊断有赖于：（一）临床表现凡遇有不明原因肝区不适或疼痛、胃纳减退、乏力、发热、体重减轻或原有肝病症状加重均应纳入检查范围。
肝脏进行性肿大、压痛、质地坚硬和表面有结节隆起为有诊断价值的体征，但此时多已属晚期。
（二）实验室和器械检查1.血清学检查（1）AFP：AFP是当前诊断肝细胞肝癌最特异的标志物。
AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，出生后消除，但当肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。
由于在孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌病人中亦可出现，故AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。
因检测方法灵敏度的提高，在一部分肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等肝转移时亦可测得低浓度AFP。
故AFP检测结果，必须结合临床情况才有诊断意义。
目前多采用酶联免疫法（ELISA）或放射免疫法（RIA）检测血清AFP含量，正常人血清中可测出微量，小于20μg/L水平。
肝细胞癌病人中AFP升高者占70%～90%。
通常血清AFP水平与肿瘤大小相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。
对于AFP升高者，因为肝癌发生在慢性肝病的基础上，在确立肝癌的临床诊断时，需和慢性肝病引起的AFP升高相鉴别。
慢性肝炎、肝硬化有19.9%～44.6%的患者AFP升高，但水平多在25～200μg/L之间，良性肝病活动常先有谷丙转氨酶明显升高，AFP呈相随或同步关系，一般在1～2个月内随病情好转，转氨酶下降，AFP随之下降呈“一过性”，有时良胜肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化，但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。
