气管切开插管不良事件及相关进口产品召回简析

意外拔管不良事件原因分析及整改措施1. 事件原因分析意外拔管是指在医院或护理机构中，患者的气管导管（或其他类型的管路）在非预期情况下被拔除的事件。

这种事件可能会导致患者的呼吸受阻，造成严重的危害甚至死亡。

以下是对意外拔管不良事件的原因进行分析：1.1 人为过失：意外拔管事件往往与医护人员的疏忽或错误操作有关。

可能是由于医护人员未正确固定输氧管、导管等设备，或者在翻身或运输患者时没有采取适当的措施。

1.2 设备故障：在一些情况下，意外拔管事件可能是由于设备本身存在缺陷或故障所致。

例如，气管导管的连接处出现松动或破损。

1.3 患者因素：部分意外拔管事件可能与患者自身状况有关，如患者自行拔除导管或者出现意外移位导致导管脱落。

2. 整改措施为了减少意外拔管事件的发生，以下是一些可采取的整改措施：2.1 加强培训：医护人员应接受系统的培训，包括正确固定设备的方法、注意事项以及潜在的意外拔管风险。

培训内容应定期更新，以确保医护人员始终掌握最新的技能和知识。

2.2 审查和改进现有流程：医院或护理机构应对现有的拔管过程进行审查，并根据意外拔管事件的原因进行改进。

确保拔管过程中有明确的标准操作程序，并进行有效的监控和反馈。

2.3 强化设备管理：定期检查和维护医疗设备，确保设备的正常运行。

对于已发现故障或缺陷的设备，应及时修理或更换。

2.4 提高患者参与度：加强与患者的沟通和教育，使其了解到拔管的重要性和风险。

鼓励患者家属在适当情况下提供协助，并加强对患者的监护和观察。

2.5 强化监控和报告机制：建立健全的监控和报告机制，及时记录和报告意外拔管事件。

对事件进行分析和评估，及时采取纠正措施，并进行经验总结和分享。

以上是对意外拔管不良事件的原因进行分析并提出的整改措施，希望能够帮助医院或护理机构减少此类事件的发生，提高患者的安全性和护理质量。

复到正常范围㊂2.3 肠内营养安全管理 连续输注肠内营养剂百普力及瑞能,出现块状沉淀振荡后不可溶解易发生鼻胃管管路堵塞,针对病人营养支持,采取个体化肠内营养安全管理㊂对此给予积极预防,严格注意配伍禁忌㊂对该病人需连续输注要求,间隔鼻饲时间至少2h ,防止发生腹胀㊁腹痛㊂同时采用将灭菌注射用水加热至40ħ,利用热胀冷缩原理,脉冲式冲洗胃管及营养泵管[45]㊂上述有效预防护理措施的实施,病人在肠内营养输注过程中未发生堵管事件㊂血栓性血小板减少性紫癜病人血小板极度低下,同时有微血管损害,对该病人鼻胃管皮肤保护及固定方法也应与时俱进㊂上鼻胃管前先将盐酸利多卡因胶浆涂抹于胃管壁,并在之后每2h 将胶浆用注射器滴入1mL 至鼻咽部,改善病人舒适度[6]㊂改良固定新方法,选用康尔惠泡沫敷料(薄型)根据鼻胃管粗细剪好孔径至鼻孔前端0.5cm 处进行粘贴,再用3M 小敷贴交叉固定于鼻翼上,该方法可避免鼻胃管对鼻腔端反复摩擦,有效预防鼻腔端皮肤的破溃及出血㊂2.4 预防深静脉血栓的护理 此病人深静脉血栓评分达15分,属高危范围㊂对于预防深静脉血栓的护理也给予密切关注,根据病人的病情进行功能锻炼:意识清楚期指导病人在床上主动进行抬臀及双下肢足泵交替运动,每次5个~10个,每天4次~6次[7]㊂待气管拔管后继续指导其2h 左右主动翻身1次,适时抬高双腿活动,体力恢复鼓励床上坐起,同时行呼吸运动锻炼㊂恢复期遵循由慢到快㊁由低到高㊁循序渐进的功能锻炼原则,协助病人每天3次下床静坐10min~20min ㊁逐步过渡到室内行走,评估病人情况增加活动时间[8]㊂必要时加用药物干预护理:鼻饲或口服抗凝剂,观察有无出凝血情况,避免下肢穿刺,观察病人肢体皮肤温度,颜色,测量腿围,穿弹力袜,使用双下肢压力泵治疗㊂3 小结血栓性血小板减少性紫癜合并妊娠起病急骤,病死率高达90%,面对此类病人需求更加严密的观察,精心细致个性化的护理工作,及时根据病人的病情变化,进行整体治疗调整,预防并发症发生,有利于病情恢复㊂该病人采用肠外联合肠内营养有效地保持了内生态的稳定,改善了病人的营养状况㊂通过动态评估观察和合理营养支持治疗明显改善病人的呼吸肌和免疫状态,使病人顺利进入康复期㊂参考文献:[1] 邓文东,杨崇札.临床血液学[M ].上海:上海科学技术出版社,2001:13331338.[2] 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].全科护理,2016,14(34):36613664.等病变组织手术切除后,通常采用游离移植组织瓣修复重建,病人术后张口受限㊁术创疼痛肿胀暂不能进食吞咽,需留置胃管予鼻饲流食㊂文献报道以下几种情况在置管时易误入气管内:病人吞咽反射消失,如全身麻醉或麻醉未完全清醒时㊁深昏迷病人;吞咽反射迟钝,如浅昏迷病人㊁老年病人㊁疾病或放疗等造成咽喉部肌肉运动和感觉障碍病人;口腔颌面手术后病人㊁吞咽动作不协调㊁精神过度紧张㊁躁动不合作的病人㊂当万方数据置管误入气管,无呛咳㊁发绀㊁呼吸困难典型症状的病人,易被医护人员忽视,若食物注入肺内,可造成病人肺部感染㊁肺不张[13]㊂2013年9月我院发生1例口底癌病人术后第1天病人气管套管在位㊁处清醒合作状态下留置胃管误入气管且无典型症状,护士未能正确判断,予鼻饲后导致肺部感染不良事件㊂现报告如下㊂1病例介绍病人,男,58岁, 左颈部无痛性肿物1月余 ,入院后左颈部穿刺涂片见癌细胞,倾向转移性鳞癌㊂予常规护理,完善术前检查与评估,排除手术禁忌,于2013年9月2日因诊断明确为口底癌在全身麻醉下行 左口底颌颈联合根治术+左颈侧瓣转移修复术+气管切开术 ,术后予全身麻醉及气切常规护理,术后2h清醒㊂次晨07:40,夜班护士遵医嘱留置胃管用于鼻饲㊂使用复尔凯鼻胃管(纽迪希亚制药无锡有限公司生产,附件带有导丝,外径0.45cm~0.47cm)㊂置管时病人清醒合作,取端坐位,插管中有轻微呛咳,无发绀㊁胸闷㊁呼吸困难等症状㊂病人身高175cm,置管55cm㊂以20mL注射器抽吸胃内容物未见胃液;注入15mL空气2次,胃部听诊均未及气过水声;检查口腔未见胃管盘曲;护士暂固定胃管,询问病人有无胸闷㊁疼痛㊁喘憋等不适,病人因气管切开不能发声,摇头示意;操作者请白班管床护士再次判断,后者将胃管末端置清水中嘱病人咳嗽,未见气泡溢出;嘱病人深吸气后咳嗽,仍无气泡逸出;注入温开水30mL,病人无呛咳,询问其胃部有无温热感,病人点头示意;护士据此判断置管成功并继续观察至09:40,因病人血氧饱和度(S p O2)维持在98%~99%,无明显不适表现,管床护士即经胃管缓慢注入米汤及温开水计150mL,病人无呛咳,嘱家属有不适及时告知㊂14:00病人突发寒战,指脉氧示血氧饱和度降至93%,调节氧流量至5 L/min,寒战停止后,病人体温升高至38.3ħ,气管套管内痰液多,予吸除㊂14:30病人寒战止,16:00体温降至37.3ħ,指脉氧维持在93%~95%㊂17:00病人自觉胸闷,心率加快,咳粉红色痰,行动脉血气分析提示:血氧分压(PO2)52mmH g(1mmH g=0.133 kPa),血氧饱和度87%,遵医嘱间断静脉推注地塞米松5m g共3次,病人血氧饱和度上升至98%,但时效局限㊂经会诊,转至重症监护室(ICU)继续治疗㊂家属自述曾于13:30及16:30自行经胃管各喂注牛奶100mL,注入时病人明显表示不适但未告知医护人员㊂结合病情质疑置管,CT示胃管进入右支气管,明确诊断为吸入性肺炎伴两下肺轻度膨胀不全,予立即拔除㊂胃管留置肺内共计10h,灌注流质约400mL㊂予头孢哌酮+奥硝唑抗感染,氨溴索化痰,参麦益气养阴㊁肠外营养支持治疗4d㊂病人逐日恢复,病情平稳,再次留置胃管予鼻饲,术后第6天转回病区继续治疗,第7天拔除气管套管,呼吸平稳,血氧饱和度维持在96%~97%,第10天白细胞及中性粒细胞比率恢复至正常范围内,第13天拔除胃管,经口进食㊂术后第23日口内外术创愈合并拆除缝线;自主呼吸可,肺部无明显不适,CT示肺部阴影明显缩小,予出院㊂出院后病人口服抗生素治疗2个月,保持随访,现肺部病灶局限纤维化,余康复良好㊂2置管误入气道未能正确判断的原因分析2.1手术因素本病例手术历时6h,术中切除左侧口底病灶组织,包括部分腮腺下极㊁舌下腺㊁下颌舌骨肌㊁颏舌肌,部分下颌骨及牙槽,术后口咽部水肿㊁舌体感觉及运动障碍㊁喉肌活动作用减弱,无力产生呛咳反射;病人术中经鼻气管插管,术后气管切开留置气管导管,气道内持续处于置管状态,呼吸道黏膜对异物相对耐受[4];持续给氧,血氧饱和度好㊂综上因素使得置管 顺利 未表现出呛咳㊁抗拒或发绀㊂2.2解剖因素成人右支气管较短而粗,直径1.4 cm~2.3cm,与气管纵轴的延长线成20ʎ~30ʎ角;左支气管较细而长,直径1.0cm~1.5cm,与气管纵轴成40ʎ~45ʎ角,通常气管异物进入右侧的机会较左侧多见[5]㊂本病例使用鼻胃管管径较细,进入右支气管后,未阻塞支气管管腔,停留于适当部位,刺激性小,故缺氧症状不明显㊂2.3气管切开因素①本病例行气管切开留置一次性气管导管,导管外部气囊能封闭气管与导管之间的空隙㊂护士主观误判气管内已留置气管导管,胃管不可能进入㊂②本病例为气切病人,不能发声,掩盖了胃管进入气道影响发声的特殊表现㊂又因无法详细表述主观感受,仅能对引导性提问语言作是或否的示意答复,经验不足的护士容易误判㊂③气管内吸痰常规深度达隆突(左右支气管分叉处),病人气管内 痰液 较多,护士予及时吸出,此前灌注的米汤性状颜色与痰液接近,随痰液被部分吸出,护士不易察觉痰液异常㊂因此首次寒战体温升高后症状随 吸痰 好转;另加大给氧流量,维持血氧在正常范围内,致使判断置管误入气道时机一再贻误㊂3肺部病理变化与转归文献报道吸入物微细颗粒进入小气道和周围肺泡,会刺激肺泡产生强烈免疫反应,引发过敏性肺泡炎;刺激支气管黏膜分泌黏液,引发支气管黏膜炎症㊁坏死;当黏液在支气管内积聚形成黏液栓阻塞支气管开口则导致肺叶不张[67]㊂吸入性肺炎4周以上进入慢性期病程可形成液性囊肿㊁脓肿空洞或间质纤维化㊂急性期治疗主要用糖皮质激素,辅以抗生素治疗和吸氧,慢性期使用中医㊁抗感染治疗,部分病例肺部病灶可消散㊂4 传统判断胃管位置方法可靠性探究4.1观察逸出气泡法多篇文献报道以胃管末端置入清水嘱病人咳嗽观察逸出气泡与否判断胃管位置并不可靠,因当胃管前孔或侧孔紧贴于支气管壁或病人万方数据咳嗽无力时可无气泡逸出,造成误判㊂4.2抽吸胃液法经胃管抽吸见大量深绿色或咖啡色胃液(术中咽下口腔术创出血)判断胃管位置较为可靠,然本病例病人术前8h起禁食水至术后1日晨,至少30h未进食水,胃液少,20mL注射器抽吸负压小以致不能吸出㊂4.3听诊气过水声法当胃管达胃内但置管深度不够或过深㊁病人胃液较少或注入空气量小时可能不明显㊂该法不宜单独作为验证胃管位置的标准㊂4.4 检验胃液p H值法胃液呈酸性,支气管液呈碱性,有研究者提出用PH试纸测试吸出物的p H值,也有研究者发现由于体质㊁胆汁反流㊁胃管前端到达的部位等原因部分病人胃液呈碱性;而又因各种原因致部分病人口咽液偏酸或偏碱,故测试胃管吸出液的p H 值干扰因素较多不宜作为确定胃管在胃内的金标准㊂5存在问题与改进措施5.1置管时机此类病人术后留置胃管难度及危险性高,不宜安排在护理人员少任务重的晨间,由夜班护士完成,如操作者技能或经验不足,则威胁病人安全㊂最佳置管时机以病人麻醉未清醒㊁气管插管拔除前由手术医生完成为好㊂此时既无病人合作因素干扰,气管插管气囊充气封闭气道后置管,安全且易成功㊂现科室医护已沟通协调,高危病人置管全部安排在术中完成㊂其余置胃管工作安排在白班时段完成,防范不良事件发生㊂5.2操作流程一次性气管导管的气囊压力不足则封闭气道作用差,带导丝的细胃管很容易通过空隙进入气道㊂此类病人置胃管的操作流程必须增加护士置管前检查一次性气管导管外置的小气囊压力这一重要环节,压力不足者补注3mL~5mL空气,确保导管与气管间隙封闭后再置管,防范误入气道㊂5.3人工气道病人置管体位因病人处清醒合作状态,护士使其取坐位插管,气管导管使病人下颌无法靠近胸骨柄,减小了喉咽部通道的弧度,喉部空间变狭窄,胃管难以通过,致误入气管㊂置管时病人宜取仰卧位,垫枕或抬高床头20ʎ~30ʎ,颈部后仰与头部有一定的角度,使舌根部肌肉提起,插管时嘱病人吞咽,关闭会咽,插入胃管16cm~18cm时(达气管切开处)遇阻力请协助者将气切管提起0.5cm~1.0cm,使胃管易于通过;也有研究者提出与之相似的抬颌仰额位置管,达气切管处由协助者使病人耳垂 下颌角成一直线与地面垂直[89]㊂总之使气道有效开放,咽下部最狭窄部分变宽,置管一次成功率高㊂另有研究者提出垫肩颈仰头仰卧位留置胃管,经鼻后孔后与咽后壁的接触较常规仰卧位少,不易刺激喉上神经,可降低恶心㊁呕吐㊁呛咳等不良反应的发生率;同时导管口咽段与喉咽间角度较常规仰卧位小,利于导管插入食管内[10]㊂综上所述,人工气道病人不宜取坐位置胃管㊂5.4 高危病人置管后的位置确认置胃管虽为简单护理操作,但临床上误入气管时有发生,正确判断非常重要㊂5.4.1胸部X线片复尔凯胃管带有显影条,摄胸部X线片确认胃管位置,最为直观可靠且能留档㊂5.4.2鼻咽纤维镜为确保游离移植组织瓣血管吻合处顺利愈合㊂病人术后头部严格制动48h~72h,无床边摄片条件者也可使用鼻咽纤维镜确认㊂置胃管后由另一鼻孔置入光纤探头达会咽部,可在直视下及显示屏上清晰见鼻胃管进入食道或气道㊂笔者遇另2例口底癌术后病例,置管后病人呛咳严重不能耐受立即拔除,置管2次均失败㊂经沟通,病人同意再次置管,鼻咽纤维镜直视下见胃管前段到达会咽部进入食管孔时,因此处近术创,覆盖较多假膜及黏痰,刺激引起病人剧烈咳嗽,经安抚病人接受继续置管达到适当深度后固定㊂设备的显示屏可同步直视置管位置且信息能保存,方便病人/家属与护士共同参与确认,推荐有条件者采用㊂另外在喉镜直视下插管也利于确认胃管位置㊂5.5加强护士临床能力培训置管者为N2护士进科仅1年,独立完成置管量少,对高危病人置管方法不当,对误入气道判断经验不足,仅能按教科书列举方法验证胃管位置并行双人确认,接班护士仅凭病人无特殊不适表现存侥幸心理观望㊂2名当事人对可疑操作既未拔管重置也未及时向医生及护士长汇报取得协助,致使判断时机延误㊂据此科室要求当事人文献循证,探究此类病人的合理置管方法,判定胃管位置的可靠方法等,组织全科护士行病例讨论,分享缺陷,进行不良事件警示教育㊂此外科室结合护士能级对应岗位管理办法,对新进科护士各项基础护理操作技能培训指标量化,即选取本专业常用操作项目分为通用技能㊁专科技能㊁急救技能三大模块共19项操作,每项操作制定量化指标(根据工作实际),要求新进科护士1年内在带教老师指导下完成相应数量的技能操作,次年方可取得独立操作资质㊂N0~N2护士是培训的重点对象,通过足量的实战操作促进低年资护士临床能力成长,疑难操作在N3护士或责任组长指导下完成㊂6小结笔者认为高危病人置胃管采用胸部X线㊁鼻咽纤维镜㊁喉镜进行确认位置可靠㊂近年来,大量新型医疗器材及设备引入临床使用,医护人员应及时更新知识避免因循守旧,注重循证及时修订护理常规与操作规程,加强护士理论㊁实践能力培训,吸取教训,常怀警惕方可杜绝不良事件再次发生,确保病人的安全㊂参考文献:[l]石英,唐姗姗,展淑敏.2例无典型症状留置胃管误入气管的原因分析与对策[J].护理学报,2012,8(19):6566.[2]高世蓉.1例食管手术患者术前留置胃管误入气管原因分析与启示[J].护理学报,2013,20(5B):4445.[3]梁佩舅,陈建红.1例胃管误插入气管的护理教训[J].中国实用护理杂志,2013,5(29):165166.万方数据[4] 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余,于2016年5月12日急诊到我院就诊㊂入急诊室时病人出现叹气样呼吸,意识障碍,呼之不应,急诊行心电图心室颤动,立即电除颤1次㊁胸外心脏按压㊁气管插管㊁呼吸机辅助呼吸㊁建立静脉通道,给予多巴胺㊁胺碘酮㊁丙泊芬㊁碳酸氢钠等抢救,恢复窦性心律后心电图提示急性前壁心肌梗死,但病人仍处于昏迷状态㊂病人既往有长期吸毒史㊂查体:体温37.1ħ,脉搏116/min ,呼吸20/min ,血压80/40mmH g (1mmH g =0.133kPa )㊂5月13作者简介 陈丽燕㊁鄢丽萍㊁章慧敏单位:330006,江西省人民医院㊂引用信息 陈丽燕,鄢丽萍,章慧敏.1例吸毒青年突发急性心肌梗死合并电风暴的护理[J ].全科护理,2016,14(34):3636.日病人再次出现心室颤动,给予电除颤后心电图示提示广泛前壁导联ST 段抬高,急诊行冠状动脉造影检查㊂由急诊送介入室,病人正在气管插管及呼吸机辅助呼吸,再次突发心室颤动,立即给予除颤,并静脉推注5%葡萄糖50mL+胺碘酮300m g ,5%葡萄糖250mL+胺碘酮300m g 维持静脉输注,5m g 多巴胺静推㊂造影示前降支血流TIMI 血流2级,近段见血栓影,回旋支未见狭窄病变,右冠造影未见明显异常㊂迅速经指引导管冠脉内注射欣维宁15mL ㊂术中,病人反复发生室颤共计25次,均给予电除颤㊂并经右股动脉行IABP 植入术,术后病人有创血压100/70mm -H g ,心率102/min ,随转入重症监护室(ICU )治疗㊂继续给予胺碘酮㊁多巴胺持续泵入,抗凝㊁抗血小板聚集㊁护胃㊁监测肌酸激酶变化及心电图变化㊂辅助检查:肌酸激酶同工酶112U /L ;血常规白细胞29.3ˑ109/L ,中性粒细胞百分比94%,血小板454ˑ109/L ;生化:总蛋白57.3g /L ,直接胆红素9.2μmol /L ;心脏彩超:左室前壁运动幅度降低㊂5月13日14:00病人意识恢复清楚,5月17日转入我科继续治疗,5月19日拔除IABP ,5月24日康复出院㊂2 护理2.1 电风暴抢救的配合2.1.1 电击除颤 急性心肌梗死并发心室颤动或心动过速,尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施[5],早期和反复电除颤是有效的治疗手段,也为后续治疗赢得宝贵时间㊂护士必须掌握电除颤的机制㊁意义和操作方法,一旦确定病人发生室颤,立即实施非同步直流电除颤㊂在转复窦性心律后必须进行合理的心脑肺复苏治疗,以对重要脏器提供基础血液供应㊂该病人发生心室颤动时均选择选择200J 的能量实施非同步电复律,共计27次㊂虽在抢救过程中均使用导电糊涂抹均匀后除颤,但病人仍有轻度的皮肤灼伤,外用复方桐叶烧伤油外涂,3d 后皮万方数据。

气管切开非计划性拔管的原因分析及整改措施气管切开非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将气管切开导管拔除或导管脱落，也包括医护人员操作不当所致拔管。

非计划性拔管是重症监护室（ICU）中常见的严重并发症之一，如果意外拔管时未能及时发现和处理，可能会延误重要的抢救时机，造成严重后果，甚至危及生命。

本文旨在分析气管切开非计划性拔管的原因，并提出相应的整改措施。

一、非计划性拔管的原因分析1. 患者因素（1）意识障碍：患者因疾病导致意识障碍，对自身行为的控制能力下降，容易自行拔管。

（2）躁动不安：患者因疼痛、不适、焦虑等原因表现出躁动不安，增加了拔管的风险。

（3）缺乏管道保护意识：患者及家属对气管切开导管的重要性认识不足，未形成对自身管道的保护意识。

2. 医护人员因素（1）固定不牢：气管切开导管固定不牢固，容易因患者躁动或外界因素导致导管脱落。

（2）护理操作不当：医护人员在护理过程中，未妥善固定导管，或操作不当导致导管被牵拉过度。

（3）巡视不足：医护人员对患者的巡视不足，未能及时发现并处理导管脱落的风险。

（4）沟通不足：医护人员与患者及家属的沟通不足，导致患者及家属对管道保护的认识不足。

3. 管理因素（1）规章制度不完善：医院相关规章制度不完善，对非计划性拔管的预防和处理措施不够明确。

（2）培训不足：医护人员对非计划性拔管的预防和处理培训不足，导致应对能力不足。

（3）防范措施不落实：医院虽有相关防范措施，但实际操作中未能严格落实。

二、整改措施1. 患者及家属教育（1）加强健康宣教：向患者及家属讲解气管切开导管的重要性，提高他们对管道保护的认知。

（2）提高家属参与度：鼓励家属参与管道护理，增强他们的保护意识。

2. 医护人员培训与管理（1）加强培训：对医护人员进行非计划性拔管的预防和处理培训，提高他们的应对能力。

（2）完善规章制度：建立健全相关规章制度，明确非计划性拔管的预防和处理措施。

（3）严格落实防范措施：确保医护人员在实际操作中严格执行防范措施。