创伤性血气胸患者的护理查房
【关键词】创伤性血气胸；护理；查房
［关键词］创伤性血气胸；护理；查房
1 物品准备
患者病历、X光片、CT片、查房所需物品：查房本、记录本、监护仪(血压计)、听诊器、体温计。
2 查房过程
2．1 病历简介患者，男，26岁，以“车祸致头、腹、右手、双下肢多处出血疼痛面色苍白1 h。
”为主诉，于2006年5月6日由急诊收住入院。
缘于1 h前在高速公路上发生车祸后，出现头部、左胸、腹、右手、双下肢多处出血疼痛，伴胸闷，下腹部明显疼痛。
右手掌、右前臂、头部多处疼痛出血、出血量不详、伴头晕、非旋转性、脸色苍白、肢体冰冷、无明显呼吸困难、心悸、无二便失禁、腹痛、进行性腹胀、无恶心呕吐、无
人事不省、肢体抽搐，由120急诊送来本院，予行头颅CT检查示“未见明显异常”，拍
片报告为：右掌骨多处骨折及右桡骨下段骨折，胸片报告左胸外带阴影，肋膈角变钝，B超报告“左胸腔积液，腹部未见明显异常”腹部2次穿刺各抽出大约10 ml不凝固血液，未见脓球等，急诊科紧急输注“贺斯”1 000 ml及“平衡盐液”后，转手术室抢救手术。
拟“全身多处严重复合伤―创伤失血性休克，左肺挫伤，左胸腔积血，腹部闭合性损伤腹腔脏器损伤出血，右前臂及腕关节毁损伤，头部外伤头皮多处裂伤，四肢多处皮肤软组织挫裂伤”平车转入ICU治疗。
受伤以来患者精神差，二便未解，未饮水或进食，体重无明显改变。
创伤性血气胸的相关知识介绍急性血
气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。
胸部外伤血气胸的发作达70％以上，血气胸可单独发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，如穿透或闭合的胸壁损伤、肋骨骨折、纵隔伤、胸膜联合伤、胸部异物以及挫伤窒息、损伤性湿肺、爆震伤，
所谓闭合胸外伤三大综合征等伤均可合并
血气胸。
主要诊断依据：突发性胸痛、胸闷，有时可放射到肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽等；内出血表现或失血性休克表现；体检：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下胸部浊音或实音，呼吸音明显减弱或消失；辅助检查：X线、CT、B超、同位素扫描等，可见
肺压缩、胸腔大量积气与积液；诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血液。
紧急处理：封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。
张力性气胸应立即排气。
早期行胸穿或胸腔闭式引流，尽快拔除胸内积血，促使肺和膨胀、以改善呼吸功能，同时有助于观察有无进行性出血给以抗生素预防继发性感染。
疑有胸内进行性出血，首先输入足量血液，以防止低血容量性休克，并积极准备剖胸探查止血。
凝固性血胸在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染和机化。
对已感染的血胸应按脓胸处理。
早期行胸腔闭式引流是救治的关键外伤性血气胸易引起急性呼吸、循环衰竭，须及时诊断和治疗。
X线检查是
诊断血气胸的主要方法，对于有复合伤、昏迷、主诉不确切者，可行胸腔穿刺或CT检
查确诊。
对诊断明确的中等量以上血气胸，应立即行胸腔闭式引流术，此手术操作简便，有利于肺及早膨胀，改善呼吸循环功能，能及时观察病情变化，为进一步治疗提供依据，还能预防胸腔感染及凝固性血胸。
2．3 监护期间的观察与护理
2．3．1 常见并发症急性肺水肿和成
人呼吸窘迫综合征，消化道应激性溃疡，为防止上述并发症发生输液速度不可过快，量不可过多，对出现粉红色泡沫痰者可在氧气湿化瓶内加入25％～35％酒精以降低肺泡
表面张力，改善肺水肿，对高流量面罩吸氧者仍无法改善缺氧症状应考虑气管切开防
止呼吸窘迫综合征的发生，对应用糖皮质激素类的患者应考虑早期应用制酸药物以免
激素过量导致消化道出血。
2．3．2 气胸的观察与护理气胸是胸
部创伤的常见并发症，可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。
其危害往往比骨折本身更为严重，如开放性气胸伤口＞2 cm，
患者可在数分钟内因严重缺氧而致心跳骤停。
张力性气胸是一种危及生命的胸外伤，常在短时间内引起呼吸循环衰竭，因此护理人员应密切观察病情变化。
详细检查受伤局部，如发观胸壁有开放性损伤，应立即用大块无菌凡士林纱布及消毒敷料覆盖包扎，防止空气进入；严密观察患者意识、呼吸、血压、尿量情况，如发现患者呼吸困难、心率增快、面色苍白、四肢发凉甚至血压下降，应考虑有内出血或者张力性气胸发生，要立即报告医生进行处理；观察气胸消长情况，如果放置闭式引流管后，漏气情况十分明显，数小时后仍有大量气体外逸，X线片见肺膨胀不佳，应怀疑有支气管破裂的可能，要立即报告医生进行处理；张力性气胸注意排气不能过快过猛，以防突然放出大量气体，使胸内压骤然下降，纵隔发生复位性摆动，刺激迷走神经，引起心跳骤停；绝对卧床休息，24 h内避免过度用力屏气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合；给镇咳药，防止咳嗽引起气管内压增高使裂口加大。
2．3．3 血胸的观察与护理血胸在胸
外伤中的发生率可高达75％，其血液来源多因肋骨或胸骨骨折刺破胸壁血管或胸内脏，血液流入胸膜腔所致。
要及时判断胸内出血是否继续及出血速度，可依照以下几点来判断：输血补液后，患者血压、呼吸情况改善不明显；胸腔闭式引流放出积血后，连续观察4 h～6 h，如平均每小时引流量＞100 ml 且为鲜血；连续检查血红蛋白和红细胞计数持续下降，应及时通知医生处理。
患者出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细数、血压下降、心率加快等急性失血和休克表现时，应迅速建立静脉通道，尽量输新鲜血，但要控制速度，根据监测中心静脉压的情况调节滴速，避免因输血过快而发生心力衰竭和肺水肿，不宜单纯输入晶体液，应以胶体为主，改善肺水肿，防治急性呼吸窘迫综合征。
要保持胸腔闭式引流管通畅。
大量血胸的治疗以闭式引流为主，护理中要经常挤压引流管，每30 min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。
．4 胸腔闭式引流的护理引流管应妥善固定，衔接紧密，严防接错；观察引流液的性质、量及颜色，如果经引流管1次排完
积血后，仍持续不断有血性液体流出，每小时大于150 ml，持续3 h不减少者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红色，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时报告医生并做好紧急手术准备。
如一次引流量过多，1 min～2 min内达300 ml～400 ml，则应予
夹管，定时开放，引流量≤800 ml/次，以
免造成纵隔移位；观察胸腔内排出气体情况：应仔细观察引流管内气体排出多少和水柱
波动大小；保持引流液通畅，防止感染；血压平稳的术后患者，应采取半卧位；定时挤捏引流管，每小时向水封瓶方向挤捏1次，防止血凝块堵塞；防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱；水封瓶不可倒置式倾斜，不可高于胸部；每日更换水封瓶内生理盐水，先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松止血铂，严格遵守无菌操作，如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮肤，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内以免造成污染或挫伤；如24 h以后，平静呼吸时，引流管内
仍有大量气体溢出，则考虑有支气管断裂或
肺组织破裂的可能，如咳嗽或深呼吸时有大量气泡逸出，且水柱波动大应考虑肺泡破裂或胸腔内有大量残留气体的可能，必要时可以从第2肋间再置胸腔引流管；拔管指针：行胸腔闭式引流48 h后，若肺已复张，可夹管观察24 h，患者无不适症状者可考虑拔管。
