肥厚型心肌病诊断及治疗肥厚型心肌病的定义和流行病学

可治性罕见病—肥厚型心肌病一、疾病概述肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种以心室壁肥厚、增生为特征，常为不对成性肥厚并累计室间隔，左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降，并且不能够被引起心脏负荷异常的其他疾病（如高血压，瓣膜病变）所解释的原发性心肌病[1]。

肥厚型心肌病也被认为是一种基因突变所致的常染色体显性遗传病。

它是影响儿童和青少年的第二大常见心肌病变类型[2,3]，也是青少年及运动员心源性猝死的主要原因。

芬兰，澳大利亚和美国的流行病学资料显示每年肥厚型心肌病的发生率0.24/100000～0.47/100 000[2～4]。

欧洲心脏病协会将肥厚型心肌病分为家族性／基因遗传型和非家族性／非基因遗传型，且多数患者均存在家族遗传史。

肥厚型心肌病病因多样，已证实40%～60%患者存在肌节蛋白基因突变，5%～10%患者存在非肌节蛋白相关的基因突变，少数患者由淀粉样变和内分泌紊乱等非遗传学因素引起[5]。

二、临床特征部分肥厚型心肌病患者没有任何临床表现，而在体检中被发现。

有症状者主要表现为呼吸困难、胸闷、胸痛、心悖、晕厥，甚至猝死。

婴幼儿可表现为喂养困难、生长发育迟缓。

儿童肥厚型心肌病的预后主要取决于其病因与确诊年龄[6]。

继发于先天性代谢缺陷或畸形综合征的儿童主要在出生早期发病，5年生存率分别为42%和74%。

患神经肌肉疾病的儿童通常在较大年龄发病，5年生存率可达98%。

病因未明的儿童，出生后1年内确诊发病的患者和1岁以后确诊患者的5年生存率分别为82%和94%[6]。

对于出生后1年内发病的患儿，充血性心力衰竭为引起死亡最常见的原因[6]。

而猝死则是婴幼儿期后肥厚型心肌病患者的主要死亡原因[6]。

三、诊断通常根据婴幼儿的心脏杂音或充血性心力衰竭的症状（包括呼吸困难，喂养困难，多汗和发育停滞）的评估进行肥厚型心肌病的诊断[7]。

这些症状通常发生于合并左心室（常伴随右心室）流出道梗阻，左心收缩功能呈现高动力性，同时左心室舒张功能开始下降的时候[8]。

中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023引言：心脏疾病是造成人类死亡的主要原因之一，其中心肌病是一种严重的心脏疾病。

成人肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是最常见的遗传性心肌病之一，它主要特征是心肌肥厚和心室结构的改变，导致心肌收缩和舒张功能障碍。

为了规范和统一对成人肥厚型心肌病的诊断和治疗，中国心脏病学会特制定了《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》。

一、诊断标准：1. 心电图（ECG）：在ECG上显示左心室肥厚特征波，如增高的QRS波群、ST段改变、T波倒置等。

2. 超声心动图（echocardiography）：显示心肌厚度增加，肥厚部位主要集中在室间隔；还可测量心室流出道梗阻度，观察心脏功能状态。

3. 心磁共振成像（MRI）：能提供更准确的心脏结构和功能信息，尤其适用于无法通过超声心动图明确诊断的患者。

4. 基因检测：对有家族史或高度怀疑遗传性背景的患者，进行基因检测有助于明确疾病。

二、治疗原则：1. 非药物治疗：- 生活方式干预：控制体重，戒烟限酒，避免剧烈运动，保持规律的有氧运动。

- 心理辅导：帮助患者面对疾病，减轻心理压力。

2. 药物治疗：- β受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧量，减轻心肌肥厚及流出道梗阻。

- 利尿剂：适用于合并有充血性心力衰竭和液体潴留的患者。

- 钙拮抗剂：减少心肌肥厚和心室流出道梗阻，改善心脏舒张功能。

3. 心脏手术：- 流出道梗阻消除术：主要用于有症状且药物治疗无效的患者。

- 心脏移植：对晚期病情进展、合并心力衰竭且无法通过其他手段控制症状者考虑心脏移植治疗。

4. 其他治疗措施：- 植入型心律转复除颤器（ICD）：对曾经发生过恶性心律失常的患者进行植入，以预防猝死。

- 爱奇立泵（LVAD）：适用于晚期病情进展严重合并心力衰竭的患者，以提供血液循环支持。

三、随访与预后：1. 随访：- 定期进行临床检查、心电图、超声心动图等检查；- 注意家族成员的筛查；- 根据患者病情调整药物治疗；- 提供心理支持和教育患者及家属。

肥厚型心肌病的诊断和防治进展流行病学和病因肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种病因不明的左室壁增厚且不伴有心腔扩大为特征的心脏疾病(已排除其他可致心肌肥厚的心脏及系统性原因)。

HCM是最常见的遗传性心脏病，可发生于各个年龄阶段，男女发病率相等，约0.2%～0.5%。

HCM可以继发于30多种不同基因的突变，约60%的青少年与成人患者的病因为编码心脏主要肌节蛋白的基因突变，主要表现为常染色体显性遗传，常呈散发型或交替遗传型。

除此之外，约5%～10%成人患者的病因为其他类型的遗传性疾病，包括染色体异常、代谢和神经肌肉遗传病、遗传综合征、线粒体遗传病；也可以继发于非遗传疾病，如衰老或淀粉样变性。

HCM的病理生理学复杂，涉及舒张功能障碍、心肌缺血和重构、流出道梗阻、心律失常和心力衰竭。

临床表现有很强的异质性，可表现为无症状、心绞痛、呼吸困难、运动耐力下降、晕厥和猝死等。

尽管心脏死亡率的绝对风险每年低于1%，但HCM仍然是青年人及运动员心原性猝死的最常见原因。

由于HCM起病隐匿和进展缓慢，对其进行早期诊断和防治可直接改善患者预后。

近年来，基因检测已用于HCM的早期诊断和危险分层，其与辅助生殖技术的结合还可以指导优生优育。

诊断01诊断标准根据最新公布的2014 ESC指南，HCM的诊断标准在成人中为：任意成像(超声心动图、心脏磁共振成像或计算机断层扫描)检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左心室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm；在儿童中为左心室室壁厚度≥预测平均值＋2×标准差。

对于HCM患者的一级亲属，若心脏成像检测发现无其他已知原因的左心室室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊HCM。

02基因检测在诊断方面的重要作用通过基因检测方法确定HCM的致病基因，可以为HCM提供分子诊断依据。

目前，已经发现编码心肌肌节蛋白的20多个基因的1 400多个突变，大量线粒体相关基因和修饰蛋白基因也被发现与HCM 存在关联。

肥厚型心肌病的诊断与治疗【定义】:肥厚型心肌病（HCM)是一种遗传性心肌病，以心室壁非对称性肥厚为解剖特征。

根据有无左心室流出道梗阻分为梗阻性与非梗阻性HCM。

HCM的成人患病率为0.02％～023％，我国有调查显示HCM的患病率为180/10万，好发于男性。

【病因与发病机制】：本病为常染色体显性遗传，具有遗传异质性。

目前已发现至少18个疾病基因和500种以上变异，约占HCM病例的一半，其中最常见的基因突变是β-肌球蛋白重链与肌球蛋白结合蛋白C的编码基因。

HCM表型呈多样性，与致病的突变基因、基因修饰及不同的环境因子有关。

【临床表现】：不同类型病人的临床表现差异较大，半数病人可无症状或体征，尤其是非梗阻型病人。

临床上以梗阻型病人的表现较为突出。

1.症状HCM最常见的症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3的病人有劳力性胸痛，部分病人有晕厥，常于运动时出现，与室性心律失常有关。

该病是青少年和运动员猝死的主要原因。

2.体征主要体征有心脏轻度增大。

梗阻性HCM病人在胸骨左缘第3、4肋间可闻及喷射性收缩期杂音，心尖部也常可闻及收缩期杂音。

增加心肌收缩力或减轻心脏后负荷的措施，如应用正性肌力药物、含服硝酸甘油、Valsalva动作或取站立位均可使杂音增强；相反，使用β受体阳断药、取蹲位等可使杂音减弱。

【实验室及其他检查】：1.X线检查心影正常或左心室增大。

2.心电图主要表现为左心室高电压、ST段压低、倒置T 波和异常Q波。

室内传导阻滞和室性心律失常亦常见。

3.超声心动图是临床最主要的诊断手段。

心室非对称性肥厚而无心室腔增大为其特征。

舒张期室间隔厚度达15mm 或与左心室后壁厚度之比≥1.3。

伴有流出道梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室突出，左心室顺应性降低致舒张功能障碍。

部分病人心肌肥厚限于心尖部。

4.其他心脏磁共振、心导管检查及心血管造影有助确诊。

心内膜心肌活检可见心肌细胞肥大、排列紊乱、局限性或弥漫性间质纤维化，有助于诊断。

《2014年ESC肥厚型心肌病诊断和管理指南》解读邹长虹;赵雪梅;张宇辉【期刊名称】《上海大学学报（自然科学版）》【年(卷),期】2018(024)001【摘要】在2014年8月在欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)会议期间,公布了《2014年ESC肥厚型心肌病诊断和管理指南》.该指南主要介绍了肥厚型心肌病的定义、流行病学、病因、诊断及临床评估、遗传检测和家系筛查、治疗、随访、妊娠和分娩等内容.在此就上述内容进行简要解读.%2014 European Society of Cardiology (ESC) Guidelines on Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM) was published in August,2014,during the congress of ESC 2014.The guideline focused on the definition,epidemiology,etiology,diagnosis and clinical evaluation,genetic testing and familyscreening,treatments,followup,reproduction and contraception associated with HCM.A brief interpretation of these contents is made in the present article.【总页数】5页(P16-20)【作者】邹长虹;赵雪梅;张宇辉【作者单位】中国医学科学院阜外医院心力衰竭监护病房,北京100037;中国医学科学院阜外医院心力衰竭监护病房,北京100037;中国医学科学院阜外医院心力衰竭监护病房,北京100037【正文语种】中文【中图分类】R542.2【相关文献】1.关于肥厚型心肌病诊断和猝死防治建议(2014 ESC指南节选) [J], 张兆国2.ESC 2014年急性肺栓塞诊断和管理指南新亮点 [J], 李晓;张海澄3.2014欧洲心脏病学会肥厚型心肌病诊断与治疗指南解读 [J], 刘文玲;胡大一4.李为民教授深度解读2019年ESC慢性冠脉综合征诊断与管理指南 [J], 费菲; 杜涛5.2014 ESC肥厚型心肌病指南解读 [J], 唐超;蔡琳因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

浅析肥厚型心肌病的诊断与治疗（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的讨论肥厚型心肌病的诊断与治疗。

方法根据患者临床表现与辅助检查结果结合进行诊断并治疗。

结论治疗原则为改善肥厚心肌的顺应性，预防左心室流出道狭窄和梗阻，改善血流动力学，抗室性心律失常，预防心脏猝死。

【关键词】肥厚型心肌病诊断治疗肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy)是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病变的心肌病。

分类两种类型：①以室间隔肥厚为主，造成左心室流出道梗阻，称肥厚梗阻型心肌病；②心肌肥厚而无出道梗阻，称非梗阻型心肌病。

其肥厚部位亦可在室间隔中部、左心室游离壁、右心室。

根据流行病学资料，有家族史者占50％，男女比例为2：1，发病以青壮年多见。

本病常为青年人猝死的原因。

下面将肥厚型心肌病的临床诊断与治疗报告如下。

1临床表现1.1症状1.1.1劳力性呼吸困难见于80％的患者。

1.1.2心前区闷痛约2／3患者出现非典型的心绞痛，常因劳累诱发，持续时间长，对硝酸甘油反应不佳。

1.1.3一过性晕厥1／3患者可发生突然站立和运动后晕厥，片刻后可自行缓解，此症状可以是患者惟一的主诉。

1.1.4猝死尤其在青壮年患者。

原因既往认为主要是流出道梗阻所致，现认为心律失常是其主要原因。

1.1.5心力衰竭晚期可出现左、右心力衰竭的症状。

1.2体征1.2.1颈动脉搏动可呈双峰型，周围动脉触诊类似水冲脉。

1.2.2心尖搏动呈抬举样或有双重搏动。

1.2.3胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩中、晚期喷射性杂音，粗糙，历时较长，可伴震颤。

半数患者心尖部可闻及二尖瓣相对关闭不全的反流性杂音，几乎总可听到病理性第四心音。

2检查2.1体格检查2.1.1心功能I级、无流出道梗阻者常无明显体征，或有心尖搏动增强呈抬举性，第一心音增强。

肥厚型心肌病流行病学及分子遗传学特点（全文版）肥厚型心肌病（HCM）在普通人群中发病率约为1∶500，男女比例2∶1，平均发病年龄（38±15）岁，病死率1％-2％，且常表现为猝死，是35岁以下人群的主要死亡原因。

中国人群发病约100万人。

其病理变化以室间隔中上部肥厚最常见，通常表现为非对称性。

不成比例的心肌肥厚常使室间隔的厚度与左心室后壁厚度之比＞1.3，少数可达3，亦有心尖肥厚型、均匀性肥厚型、左室前侧壁、后壁、右室等部位肥厚。

肥厚型心肌病的病理生理较复杂，主要涉及到左室流出道梗阻、舒张期功能不全、心肌缺血、二尖瓣返流4个方面。

HCM 有三种类型：①梗阻性：安静时压力阶差＞30mmHg；②隐匿梗阻性：负荷运动时压力阶差＞30mmHg；③非梗阻性：安静和负荷时压力阶差均＜30mmHg。

对于梗阻患者，临床症状出现的更早和严重，病死率更高，猝死的风险增加了４倍。

HCM 的的临床症状有呼吸困难、运动耐力降低、胸痛、心悸和晕厥等，有时猝死是唯一的临床表现。

家族聚集性是肥厚型心肌病流行病学的一个显著特点，50％以上的病例有家族史。

1989年，Jarcho等首次对一高加索裔法兰西家系进行了分析，发现位于14号染色体长臂(14q1)上的心脏β-肌球蛋白重链(MYH7)基因错义突变可导致HCM。

几十年来，HCM的分子遗传学水平的实验室研究和临床研究已经取得了很大的进展，利用微卫星基因标记全基因组扫描及连锁分析等技术，已将致病基因定位在9个不同的染色体上，目前发现20种HCM致病相关基因以及约1000个突变位点。

1 与肌小节相关的蛋白质基因突变编码肌小节蛋白的基因有13个，编码粗肌丝的基因有β-肌球蛋白重链基因(MYH7)，肌球蛋白结合蛋白C基因(MYBPC3)，肌球蛋白必需轻链基因(MYL3)，肌球蛋白调控轻链基因(MYL2)，粗丝联接蛋白基因（TTN）等。

编码细肌丝的基因有肌钙蛋白I基因(TNNI3)，肌钙蛋白T基因( TNNT2)，α-心脏肌动蛋白基因(ACTC)，和原肌球蛋白基因( TPM1)等。

肥厚型心肌病诊断及治疗肥厚型心肌病的定义和流行病学肥厚型心肌病诊断及治疗指南一、肥厚型心肌病的定义和流行病学1958年Teare首先对“肥厚型心肌病”进行了详细描述，随后概念不断演变发展，该病基本特征是心肌肥厚及猝死发生率高。

目前认为，HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明确家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。

一些来源于特定人群的患病率调查发现HCM并不少见。

中国HCM患病率为80/10万，粗略估算中国成人HCM患者超过100万。

HCM是青少年和运动员猝死的主要原因之一。

心脏性猝死(SCD)常见于10～35岁的年轻患者，心衰死亡多发生于中年患者，HCM相关的心房颤动(房颤)导致的卒中则以老年患者多见。

在三级医疗中心就诊的HCM患者年死亡率为2%~4%，SCD是最常见的死因之一。

二、肥厚型心肌病的分型根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差(LVOTG)，可将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型。

安静时LVOTG≥30mmHg为梗阻性;安静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG≥30mmHg为隐匿梗阻性;安静或负荷时LVOTG 均<30mmHg为非梗阻性。

另外，约3%的患者表现为左心室中部梗阻性HCM，可能无左心室流出道梗阻，也无收缩期二尖瓣前向运动(SAM)征象。

有研究认为这类患者的临床表现及预后与梗阻性HCM 相同，甚至更差。

梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性HCM患者比例约各占1/3。

这种分型有利于指导治疗方案选择，是目前临床最常用的分型方法。

此外根据肥厚部位，也可分为心尖肥厚、右心室肥厚和孤立性乳头肌肥厚的HCM。

2013年世界心脏基金会对心肌病采用了新的综合分型系统，称为MOGE(S)分型。