1.女性，50岁，腹痛呕吐及肛门停止排便排气3天，急性病容，腹部饱满，可见肠型，肌紧张，全腹性压痛、反跳痛，肠鸣音亢进，白细胞计数
1.8×109/L个。适宜的处理是（B ）
A.留急诊室观察
B.给予抗生素、补液、胃肠减压等
C.择期手术
D.积极进行中药治疗
E.急诊手术
2.外科急腹症的特点是（A ）
A.先腹痛，后发热、呕吐
B.排便后腹痛可好转
C.有停经和阴道流血史
D.以腹泻、心悸为主要症状
E.腹部压痛不明显
3.哪项不是炎症性急腹症的特点( E )
A.腹痛由轻转重
B.持续性腹痛
C.病变部位有固定压痛
D.腹膜刺激征局限于病变局部
E.腹膜炎范围不随病变加重而扩展
4.对未明确诊断的急腹症病人，下列哪项处置是错误的( D )A.严密观察B 禁用吗啡、杜冷丁等止痛剂C.禁用泻药和灌肠D.流食E.抗炎治疗
5.腹膜炎病人治疗中出现大便次数增多，里急后重，黏液便，应考虑并发（D ）
A.膈下脓肿
B.肠面脓肿
C.细菌性痢疾
D.盆腔脓肿
E.中毒性
痢疾
6.胃、十二指肠溃疡病穿孔引起的急腹症早期症状中，下列哪项是错误的( C )
A．腹肌紧张B．呕吐C．早期出现休克症状D．发热E．肠鸣音消失
7.胆囊穿孔的治疗应是( A )
A．紧急手术，引流腹腔B．胆囊造影术C．肝叶切除术D．紧急手术解除梗阻，减压并引流胆道E．胆总管—空肠吻合术
8.男性，10岁，突发性中上腹疼痛1小时，伴呕吐。查体：腹软，中上腹有轻度深压痛，无肌紧张及反跳痛，拟诊为( D )。
A．胆石症B．胃溃疡穿孔C．急性胃肠炎D．胆道蛔虫症E．急性肠梗阻
9.导致继发性腹膜炎的最常见致病菌是（B ）
A.厌氧菌
B.大肠杆菌
C.肺炎双球菌
D.溶血性链球菌
E.多种细菌的混合感染
10.患者，女性，41岁，黑便近2个月，近日突然出现剧烈腹痛，护士对其采取的措施不应包括（ C ）
A.监测生命体征
B.予以禁食
C.给予强效镇痛剂
D.给予心理安抚
E.给予胃肠减压
11.急性腹膜炎病人发生休克的主要原因是（E ）
A.剧烈腹痛
B.大量呕吐失液
C.呼吸循环功能不全
D.胃肠道渗出液刺激
E.毒素吸收及血容量减少
12.急性腹膜炎最主要的临床表现是（A ）
A.腹痛
B.发热
C.恶心、呕吐
D.脉搏加快
E.全身中毒症状
13.妇科腹痛特点是（D ）
A.腹痛部位不明确
B.先发热后腹痛
C.常伴有腹膜刺激征
D.突发性下腹部撕裂样疼痛，向会阴部放射
E.可有腹部肿块
14.关于急腹症下列哪项叙述不正确（E ）
A.诊断不明时不可用止痛药
B.感染引起的急腹症有发热
C.空腔脏器梗阻引起的急腹症为阵发性腹痛
D.腹痛为主要症状
E.老年人病变发展缓慢，腹痛反应明显
15.以下不符合老年急腹症患者临床特点的是（B ）
A.腹痛不明显
B.白细胞计数显著增高
C.体温改变不明显
D.局部压痛不明显
E.明确诊断晚
16.对急腹症患者最应重视的护理问题是（C ）
A.体温过高
B.营养失调
C.潜在并发症：休克
D.潜在的口腔黏膜损伤
E.焦虑
17.最易发生休克的急腹症是（E ）
A.急性肠胃炎
B.单纯性肠梗阻
C.急性阑尾炎
D.胆道蛔虫病
E.急性梗阻性胆管炎
18.急腹症未明确前，下述治疗措施不正确的是（D ）
A.慎用吗啡类止痛药
B.严密观察生命征的变化
C.定时检查腹部体征的变化
D.灌肠通便，观察大便的性质
E.非手术治疗期间病情未见好转，甚至加剧者，需剖腹探查
19.对诊断不明的急腹症患者禁用泻药的主要原因是（A ）A.抑制感染扩散
B.减少肠蠕动
C.易致血压下降
D.影响肠道消化吸收
E.xx、电解质失衡
20.患者，男性，39岁。急腹症非手术治疗的患者，提示患者需要改用手术的指征不包括（E ）
A.怀疑消化道穿孔
B.有明显内出血的表现
C.出现休克表现
D.腹膜刺激征明显
E.腹痛反复发作4h以上
21.胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗期间最重要的护理措施是（C ）
A.补液
B.半卧位
C.胃肠减压
D.应用抗生素
E.全身支持治疗
22.某患者因上腹痛、反酸2年，突发上腹剧痛2h急诊入院，初诊为消化性溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎，下列哪项体征不可能出现（ E ）A.板状腹B.腹部压缩C.腹部反跳痛D.肝浊音界消失E.肠鸣音亢进
23.急腹症伴大出血休克体征者应给予（B ）
A.去枕仰卧位
B.平卧位
C.坐位
D.半卧位
E.头低脚高位
24.急腹症最重要的局部体征是（B ）
A.肠鸣音减弱
B.腹膜刺激征
C.腹式呼吸运动减弱
D.腹壁肌肉紧张
E.腹痛有移动性浊音
25.机械性肠梗阻时肠鸣音的特征表现是（E ）
A.减弱
B.消失
C.亢进
D.气过水声
E.金属高调音
26.病人，男性，37岁。消化道溃疡反复发作多年，突然出现剧烈腹痛，腹肌紧张呈板状腹，最可能的诊断是（ E ）
A.脾破裂
B.急性胰腺炎
C.急性胆囊炎
D.肾破裂
E.胃或十二指肠穿孔
27.病人，男性50岁，饱餐酗酒后2h，上腹部持续性剧痛并向左肩，腰背部放射，伴恶心呕吐，12h后来院急诊，目前有助于诊断检查的是（ B ）
A.腹腔穿刺
B.血、尿淀粉酶测定
C.血常规
D.腹部B超
E.胸、腹X线片
28.急性腹膜炎病情发展的重要标志（C ）
A.腹痛、腹膜刺激征
B.高热
C.腹胀加重
D.恶心、呕吐
E.腹式呼吸
29.女，27岁，右下腹阵发性剧痛半天，无恶心呕吐。腹软，右下腹麦氏点轻压痛，肠鸣音正常，白细胞，0、9×109/L中性：70%，尿：红细胞（+），诊断最大可能性( C )
A．右侧输卵管炎B．宫外孕C．右侧输尿管结石D．节段性回肠炎E．急性阑尾炎
31.患者，男性，49岁。饱餐后突发上腹部持续剧烈疼痛，伴反复恶心，呕出胆汁。查体：上腹部压痛，腹壁轻度紧张，测血清淀粉酶明显增高，对患者首选的处理措施为（A ）
A.禁食胃肠减压
B.适当补钾补钙
C.外科手术准备
D.屈膝侧卧位
E.应用抗生素
32.原发性腹膜炎最常见的病原菌感染途径是（A ）
A.经血液循环
B.经女性生殖道逆行
C.腹腔脏器破裂
D.外伤导致腹腔开放
E.经急性阑尾炎穿孔部位
33.腹部被自行车车把撞击伤2小时后出现面色苍白，脉搏120次/分，血压，全腹腹膜刺激征（+），腹腔穿刺抽出不凝血液，诊断可能是（ C ）
A.胃穿孔
B.腹壁血肿
C.肝、脾破裂
D.结肠破裂
E.急性胰腺炎（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
1 急危重疾病现场诊疗考题及参考答案 试题1：急性心肌梗死 主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。 病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。 查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。既往有心绞痛病史。 答案 初步诊断：急性心肌梗塞。 鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。主要诊疗措施： 1、卧床休息、吸氧； 2、急诊心电图检查和监护肌钙蛋白； 3、止痛：吗啡、硝酸甘油； 4、肠溶阿司匹林、氯比格雷； 5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）； 6、介入治疗（再灌注疗法）； 7、手术治疗（再灌注疗法）； 8、其他药物治疗：控制心律失常利多卡因胺碘酮控制心衰多巴
酚丁胺及其他β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等； 9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。 试题2：心律失常（心室颤动） 主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。 病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。 辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。答案： 初步诊断：心室颤动。 鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。 主要诊疗措施： 1、识别判断：10秒钟内完成； 2、开放气道和建立静脉通道； 3、人工呼吸； 4、胸外按压； 5、除颤和复律； 6、气管插管后用气囊或呼吸机通气； 7、药物治疗：利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～
(一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张 进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 1型呼衰PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒 pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病
1.病例分析 男性，45岁，右上腹胀痛伴乏力半年。 患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，吴发热、厌油腻食物症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。 查体：T36.8℃P 82次/分R19次/分BP135/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘，质硬。边缘不规则，触痛（+），上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2CM。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 4.0X109/L，PIT 1100X109/L，ATP637ng/ml，CEA 2.5ng/ml。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。 2.病例分析 病例摘要：女性，55岁，上腹痛2天。 2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧，咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史。无反酸、黑便史，无明确心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊。 查体：T39C, P104次|分，R19次）分，BP130ＭＭＨＢ．急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌
紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Ｍurphy征阳性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 实验室检查：血HB120g)L, wbc22*109)l, N86%, L14%, PLT110*109)L.尿蛋白（+-）RBC2-3)高倍，尿淀粉酶32U（WINSLOW法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol)L. 时间15分钟总分22分 3. 病例分析 病史摘要： 女性，38岁，腹胀、乏力、消瘦3个月。 患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg，既往体健，月经规律，量正常。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T39℃，P88次/分，BP120/70mmhg。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部扪及一5.5cm*3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。 实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.5*1012/L，WBC4.5*109/L，N0.68，Plt210*109/L。大便隐血阳性。尿常规（-）。 时间：15分钟 一、初步诊断： 4分 结肠癌（4分） 二、诊断依据： 4分
病例讨论—急腹症 急腹症 要求： 掌握妇产科常见急腹症、鉴别要点、治疗原则？ 鉴别内科急症？外科急症：阑尾炎、胰腺炎、溃疡穿孔、胆囊炎 患者，30岁，主因“同房后突发右下腹剧痛2小时”急诊于2003.9.22入院。 平素月经规律5/30，量中，无痛经，LMP2003.8.25。同房后突发右下腹剧痛，无恶心、呕吐，伴肛门坠胀,无发热。无放射。排便后腹痛未缓解。 既往体健，妊2产1，2年前足月顺产一男婴，带环避孕。 无特殊家族史。 体格检查：体温：36.4C，心率76次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，无贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺未见异常，腹平坦，右下腹有轻压痛、反跳痛（+），无肌紧张，未及腹部包块。移动性浊音（-），肠鸣音正常。 妇科检查：外阴正常，阴道畅，宫颈光，无着色，有举痛，子宫后位，常大，质中，活动好。右附件区及一约4*4*5cm包块，囊性，界不清，有轻压痛。 讨论：1.此患者还需哪些辅助检查？ 2.此患者的诊断及鉴别诊断？ 3.治疗原则？ 患者，25岁，主因“停经45天，阴道出血10天，左下腹痛1天”急诊于2003.2.28入院。 平素月经规律5/30，量中，无痛经，LMP2003.1.13。10天前阴道出血,色暗,量少于平时,持续未净.无明显恶心. 1天前活动后出现左下腹撕裂样剧痛，伴肛门坠胀,无发热,无放射。排便后腹痛未缓解。 既往体健，妊3产0，工具避孕。1年前患PID. 无特殊家族史。
体格检查：体温：37.2C，心率100次/分，呼吸20次/分，血压80/60mmHg，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺未见异常，腹略膨，有肌紧张，左下腹有压痛、反跳痛（+），未及腹部包块。移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。 妇科检查：外阴正常，阴道畅，有血,宫颈光，着色，有举痛，摇摆痛(+).子宫后位，饱满，质中，活动好,有漂浮感。左附件区及一约6*5*3cm包块，囊实性，界不清，压痛明显。 讨论：1.此患者还需哪些辅助检查？ 2.此患者的诊断及鉴别诊断？ 3.治疗原则？
教案摘要 51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。 本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。 关键字：急腹症（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia,急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis） 主要学习目标： 1，解剖学方面： 腹壁的层次结构 腹部感觉神经分布 阑尾的解剖特点 输卵管、卵巢的解剖特点 椎管内麻醉的解剖和生理基础 2，病理生理方面： 不同类型腹痛的病理生理特点
炎性急腹症的病理生理过程 腹膜炎的病理生理特点 器官扭转绞榨的病理生理过程 3，急腹症： 急腹症的分类 与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些 特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人） 急性阑尾炎的诊断与治疗原则 临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则 第一幕 朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。 急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。 教师注意事项： 本幕描述一名中老年女性突发右下腹痛而入急诊就诊，主要集中在对腹痛特点的交待，以及急诊查体的结果，明确此病人的腹痛性质为内脏痛，且已有腹膜炎体
病例分析 包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟 22分） 病种 75种： 1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折） 2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎） 3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、 肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤） 4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭 5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转） 6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜） 7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病） 8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿） 9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）
10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病） 12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病） 13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒） 病例分析 1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。 2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。 一、初步诊断及诊断依据 1、初步诊断最难也是最关键的一项。 循序阅读、思考分析。注意病例的四个部分： （1）主诉：是浓缩的病历（性别、年龄和主要临床表现及时间）读完主诉应对病人患的是哪一类疾病有初步的了解和一个大致的范围。（2）病史：对主诉的进一步描述和说明使可疑诊断范围缩小。（3）查体：是有重点进行的，（右上腹痛伴发热、黄疸，体检:巩膜黄染、右上腹压痛，Murrphy征阳性）。 （4）辅助检查：是诊断和鉴别的客观指标。
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则
病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查
常见急腹症腹痛的特点与鉴别 腹痛多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，也可由胸部疾病及全身性疾 病所致。不同的腹痛所代表的意义也不尽相同，临床上可用作疾病的初步鉴别。 消化性溃疡 多见于20~50岁，表现为饥饿样疼痛。特点为慢性、周期性、节律性发作，常于餐后 1~2小时发作，持续1~2小时或进食可以缓解，可有夜间疼痛。伴有反酸、嗳气等症状。 穿透性溃疡常有背部放射性疼痛，胃镜是最有效的诊断方法。 急性阑尾炎 多见于年轻人和儿童。转移性腹痛和右下腹固定压痛为其临床特点，伴有恶心、呕吐、发热等消化道和全身症状。炎症加重时可表现有局限性腹膜炎，穿孔时则出现全腹膜炎。 急性胆囊炎 中老年女性多见。饱餐、进食油腻食物后或夜间出现右上腹部疼痛，可由胀痛不适发 展为阵发性绞痛。疼痛放射至右肩、肩胛和背部。伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道 症状。腹部B超可以辅助诊断。 急性胰腺炎 腹痛为急性胰腺炎突出的症状，常为酒后或暴饮暴食后突然发作的持续性中上腹痛， 阵发性加重，可向后背、左肩放射。伴有恶心、呕吐、发热、黄疸，重型胰腺炎可有出血、休克、多脏器功能衰竭。慢性胰腺炎表现为反复发作的上腹部疼痛。间隔时间不定，逐渐 频繁。夜间、饭后疼痛加重。 急性腹膜炎 由于腹腔内或间位的脏器的炎症、出血、破裂、穿孔所引起。可由局部的疼痛发展为 全腹疼痛，腹膜刺激征特征表现为：腹痛、压痛、反跳痛和腹肌紧张。如果合并腹水形成，则移动性浊音阳性，合并肠麻痹而有肠鸣音减弱。患者有发热、乏力、厌食等全身症状。 肠梗阻 机械性肠梗阻，表现为阵发性绞痛，多位于中腹部，也可偏于梗阻部位所在。腹痛发 作伴有肠鸣音亢进，可见到肠型和蠕动波。出现绞窄性肠梗阻时，腹痛可以持续性，可伴 有局部腹膜炎的体征。 胆石症 结石可位于胆囊、肝内胆管或肝外胆管。胆囊内结石可多年无症状或仅有上腹和胸背 部不适感。当结石嵌于胆囊颈部可出现胆绞痛，为右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射墨菲
第二十章外科急腹症病人的护理 一、单选题 1．外科急腹症的特点是 A．有停经和阴道流血史 B．卧床休息后腹痛好转 C．腹痛在前，发热、呕吐在后 D．以呕吐、心悸为主要症状 E．腹部压痛一般不明显 1．急腹症在未明确诊断时应对没有休克的病人 A．禁食 B．给用镇痛药 C．按需要实施胃肠减压 D．便秘者行低压灌肠 E．取半卧位 1．对急腹症病人最应重视的护理问题是 A．体温过高 B．营养失调 C．潜在并发症：休克 D．潜在的口腔黏膜损伤 E．焦虑 1．下列哪项不是外科急腹症发生穿孔性病变时的主要特征 A．刀割样持续剧痛 B．迅速出现腹膜刺激征 C．出现气腹 D．移动性浊音(+) E．肠鸣音亢进 1．外科急腹症的特点是 A．先腹痛，后发热、呕吐 B．排便后腹痛可好转 C．有停经和阴道流血史 D．常伴腹泻、心悸等症状 E．腹部压痛不明显 2．阵发性腹痛常见于 A．急性阑尾炎 B．溃疡病穿孔 C．机械性肠梗阻 D．肠绞窄 E．脾破裂出血 1．小儿肠套叠大便的特点是 A．血样便 B．果酱样便 C．黏液便 D．柏油样便 E．陶土样便1．急腹症病人未明确诊断前应禁用 A．阿托品 B. 安眠药 C．去痛片 D．哌替啶 E．镇静药 3．急腹症病人的改用手术处理的指征不包括 A．怀疑消化道穿孔 B．有明显内出血表现 C．出现休克表现 D．腹膜刺激征明显 E．腹痛反复发作4小时以上 2．观察急腹症病人的腹部体征中最重要的是 A．肠鸣音变化 B．腹膜刺激征的产生 C．腹式呼吸运动的大小D．是否有腹部包块 E．肝浊音界的大小 二、多选题 1．外科急腹症的常见原因有 A．炎症 B．穿孔 C. 出血 D．梗阻 E．缺血 1．急腹症在未明确诊断前应 A．半卧位 B．禁食 C. 疼痛剧烈时使用小剂量吗啡 D．胃肠减压 E．便秘时低压灌肠 1．急腹症中常伴有休克的疾病有 A．绞窄性肠梗阻 B．急性梗阻性化脓性胆管炎 C．脾破裂 D．胆道蛔虫症 E．急性化脓性阑尾炎 2．未出现休克的急腹症病人在未明确诊断时应 A．禁食 B.使用镇痛药 C.按需要实施胃肠减压 D．便秘者行低压灌肠E．取半卧位 1．外科急腹症的护理诊断有 A．焦虑或恐惧 B．腹痛 C．体液不足 D．电能质失衡
常见急腹症总结 急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。 急性阑尾炎 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（Mc Bunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。 B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。 若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下
腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。 急性胆囊炎 好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。 B超检查：可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。 急性胰腺炎 多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉
急危重疾病现场诊疗考题及参考答案 试题1:急性心肌梗死 主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。 病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛， 伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。 查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。既往有心绞痛病史。 答案 初步诊断：急性心肌梗塞。 鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。主要诊疗措施： 1、卧床休息、吸氧； 2、急诊心电图检查和监护肌钙蛋白； 3、止痛：吗啡、硝酸甘油； 4、肠溶阿司匹林、氯比格雷； 5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150?200万U30分钟滴注（再灌注疗法）； 6、介入治疗（再灌注疗法）； 7、手术治疗（再灌注疗法）； & 其他药物治疗：控制心律失常利多卡因胺碘酮控制心衰多巴酚丁胺及其他B受体阻滞 剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等； 9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。 试题2:心律失常（心室颤动） 主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。 病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。 辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。答案：初步诊断：心室颤动。 鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。 主要诊疗措施： 1、识别判断：10秒钟内完成； 2、开放气道和建立静脉通道； 3、人工呼吸； 4、胸外按压； 5、除颤和复律； 6、气管插管后用气囊或呼吸机通气； 7、药物治疗：利多卡因1?1.5mg/kg静脉注射，无效，3?5分钟重复一次，总量达3mg/kg 仍不能成功，可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射（大于10分钟），无效，可重复总量达 150mg； 8向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。 试题3淹溺 主诉：水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。 病史：患者男性，30岁，2小时前被人从水塘中救起。
内科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢
急性腹痛――常见急腹症 1.胃、十二指肠穿孔 有溃疡病史，多在饭后发生。上腹部突然发生剧烈持续疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失，肝浊音界可消失，并出现移动型浊音。严重者出现休克，X线透视有时可见膈下气体。 2.急性胆囊炎、胆石症 多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。起病急，多位于右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可发射至右肩及肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲征（Murphy）阳性，伴有恶心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断。 3.急性胰腺炎 常在酗酒或暴饮暴食后发生。为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射，上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高常为诊断的重要依据。 4.胆道蛔虫症
可有吐虫史，起病急，表现为上腹剑突下钻顶样剧痛，病人可辗转不安，忽起、忽止，停止时平静如常。查体上腹剑突下有深压痛，无肌紧张，体征与剧痛不平行。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。 5.急性阑尾炎 无诱因，多先表现为上中腹钝痛，后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升高。 6.急性机械性肠梗阻 多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气过水声。绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。部分性肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视可见肠管内积气和液平。 7.腹部闭合性损伤 常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹、或左上腹有钝痛，伴肌紧张。内出血至腹腔时，可有移动型浊音，内出血量多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出鲜血。 8.宫外孕破裂 见于育龄期妇女，有停经史。起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重。查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，
妇科急症多以急剧腹痛为主诉就诊。由于急腹症不仅发生于生殖系统，亦可发生于消化或泌尿系统，且伴随而发的症状与休征有时亦甚复杂。欲求不失时机地正确处理，必须在短时间内先作出正确诊断。因此，妇科急症的处理原则与步骤可简单归纳为.立即掌握主要临床现象，紧急处理，问诊与临床检查，明确诊断，治疗(对症或/及病因治疗)。现分述如下。 一、立即掌握主要临床表现与紧急处理 妇科急腹症虽以下腹剧痛为主，但可能由于各种原因的出血、损伤、感染以及器质性或功能性障碍所致，患者不仅有主要病变部位的现象，也必有不等程度的全身反应。因此，首先应立即掌握患者的局部与一般情况，判断其程度，作针对性紧急处理。掌握急症患者的主要临床表现，包括观察其面貌，有无贫血，意识状态如何，并测血压、脉搏、体温等，同时做简要体检，主要是腹部检查，除非情况许可或必要，暂可不做妇科检查。辅助检查包括血、尿常规及胸、腹部X线透视等。紧急处理包括:保持呼吸道通畅，如清除呼吸道分泌物，吸氧等，维持有效血循环，如输血补液及抗休克剂的应用，其他如胃肠减压、留置尿管、镇痛剂的应用等。 二、问诊与临床检查 依据主要临床表现，对病人已有初步印象诊断，经过紧急处理，改善了患者的状况，要立即向病人或其家属详细询间病史。妇科急腹症的相关因素有月经各种原因之痛经、经血醋留)、妊娠(异位妊娠)、肿瘤(卵巢破裂、卵巢溜蒂扭转、恶性滋养细胞肿瘤破裂)、炎症(急性或慢性子宫附件炎急性发作)或植物神经紊乱等。因此询问病史要注意月经史、末次月经日期，有无肿块史，疼痛史(部位、性质)以及泌尿、消化等全身症状有关的因素。检查既要避免遗翻，又要有重点。腹部检查要注意是否膨隆、有无压痛及反跳痛，有无肿瘤(部位、大小、性状、可动性、触痛)，有无腹液征，窥阴器检查阴道、子宫颈的性状、有无出血或异常排出物(来源、量、性质)，双合诊注意子宫与附件位置、大小、性状、有无触痛、盆腔有无肿块(部位、大小、性状、可动性、触痛)。 还可根据需要和可能，做B超检查，腹腔或子宫直肠窝穿刺(腹水、血液或脓液)并做有关化验，妊娠试验及诊刮等。三、明确诊断 根据以上诊查，妇科急腹症人多不难诊断，但需与急性阑尾炎、输尿管下段结石相鉴别(阑尾炎多有消化道症状、体温升高、白细胞增多、麦氏点压痛、限局性腹膜炎等)，必要时需请有关科室会诊。对一时不能诊断而情况容许等待者，可以短期观察其变化包括症状、体征及检验)再决定处理。对于虽不能准确诊断，但有剖腹探查指征(内出血、瘤蒂扭转、破裂、化脓性腹膜炎)或经阴道切开引流指征(盆腔脓肿)者，应立即手术，术中进一步明确诊断，适当处理。 四、治疗 对一时未能明确诊断暂时观察者，应针对情况，对症治疗，一仪明确诊断，立即针对原因治疗。诊断明确者，如异位妊娠破裂或流产型、卵巢瘤蒂扭转等，应立即手术或对病因治疗。如患者一般情况差，术前准备又不充足，可仅做必要的手术而不必做扩大手术。急症患者的治疗，不沦手术与否，大多不能如非急症患者有充裕的时间与诊断条件(如卵巢瘤性质的术中病理学诊断)以及患者情况的限制，治疗不一定准确或彻底。 因此“治愈”出院后应定期随诊，发现异常及时处理。
第三章病例分析——急腹症 急性阑尾炎 急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。 病因 （1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。 （2）细菌入侵。 临床病理分型 （1）急性单纯性阑尾炎； （2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎； （3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎； （4）阑尾周围脓肿。 临床表现 1.症状
（1）转移性右下腹痛。 （2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。 （3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。 2.体征 （1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。 （2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。 （4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。
辅助检查 1.实验室检查 白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。 2.影像学检查 立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。 鉴别诊断 1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。 2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。上述疾病结合B超一般不难鉴别。 3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。 治疗原则 1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。 2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗。主要为有效抗生素及补液治疗。
【病例分析题】 45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在?上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断？为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查？ 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。 【病例分析】 1 . 35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体：胸背部明 显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力0级， 为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31 °问：患者目前脊髓损伤程度？还需要哪些检查？主要治疗方案是？答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存 在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度， 只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和（或） MRI检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。 在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强的松龙治 疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。 如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直 接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是 稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正 确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。 2 . 40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢 肌力为o?n级，下肢肌力为"级，括约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什 么？还需要什么辅助检查？答案：颈椎过伸性颈髓损 伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否 有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发 症有哪些？中示该诊断。 【病例分析】 男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状 减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或 轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘 肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及 治疗。 答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消 失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两 侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故 诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适 当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上 腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治 结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的 姿势。 【病例分析】 1 . 12岁女病人，发热（体温38 —39 C ）四天, 伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度 腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿 刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么? 简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发 性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者 可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补 充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对 于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者， 可考虑手术。 2 ．患者，男性，35 岁。主因腹痛两天入院。患者两 天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无
第三章病例分析——急性胰腺炎 急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。 成年人居多，临床上可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。常见病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性。
临床表现 （一）症状 1.腹痛绝大多数患者有腹痛，常在胆石症发作后不久，大量饮酒或饱餐后产生。起病较急，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，多呈持续性伴阵发性加剧。腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射，弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛。 2.恶心、呕吐多数患者起病即有恶心、呕吐，呕吐可频繁发作，或持续数小时，呕吐物为胃内容物，胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛多无缓解。 3.发热MAP仅有轻度发热，一般持续3-5天，SAP可呈弛张高热。 4.低血压及休克SAP常发生低血压或休克，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。 （二）体征 MAP腹部体征较轻，仅有上腹轻压痛。 SAP有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛，胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-Turner征，而脐周皮肤青紫称Cullen征，提示预后差。常见脉搏＞100次/分，血压下降，呼吸困难等。可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸。
（三）并发症 1.局部并发症 （1）假性囊肿：多在急性胰腺炎起病2周后发生，4-6周成熟。 （2）胰腺脓肿：可发生在急性胰腺炎4周后。患者高热不退，白细胞持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症，CT见脓肿边界不清，低密度影，内可见气泡。
妇科急腹症的诊治流程 步骤一：询问病史 1、腹痛开始时间 2、部位 3、是阵发性还是持续性 4、有无恶心、呕吐 5、有无腹泻或肛门停止排气、排便 6、有无发热 7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史 9、女：月经、白带情况 腹痛部位： 一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹 但可有牵涉痛存在 如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛 疼痛性质： 是阵发性还是持续性 疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性 实质性脏器病变多为持续性 询问病史时技巧 由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性 恶心、呕吐： 可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻 盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少 黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等 发热： 外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热 内科疾病多先有发热后有腹痛 但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显 腹腔内有无气体： 腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 这是肠道梗阻表现 月经、白带情况： 女性病人一定要询问月经史 月经延迟、停经，可能为宫外孕 月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血
急腹症考核题 姓名：科室： 1.急腹症手术治疗的适应证，下列哪项是错误的( ) A 腹膜刺激征严重或有扩大趋势或抗炎治疗无效者 B 腹内脏器破裂或穿孔 C 急性机械性完全性肠梗阻 D 急性水肿性胰腺炎 E 嵌顿疝 2.单纯空腔器官梗阻的腹痛特点( ) A 持续性腹痛 B 阵发性腹痛 C 持续性痛阵发性加重 D 持续性痛伴腹泻 E 阵发性痛伴发热 3.哪项不是炎症性急腹症的特点( ) A 腹痛由轻转重 B 持续性腹痛 C 病变部位有固定压痛 D 腹膜刺激征局限于病变局部 E 腹膜炎范围不随病变加重而扩展 4.对未明确诊断的急腹症病人，下列哪项处置是错误的( ) A 严密观察 B 禁用吗啡、杜冷丁等止痛剂 C 禁用泻药和灌肠 D 流食 E 抗炎治疗 5.诊断性腹腔穿刺不应用于( ) A 小儿及老年人 B 精神状态不正常者 C 昏迷病人 D 诊断已明确的病人 E 诊断不明确的病人 6.男性，30岁，上腹隐痛，与饮食有关已4年，此次突然上腹部剧痛，不敢深呼吸。体检:面色苍白，上腹部压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，下腹轻度压痛，白细胞15×10的9次方/L，中性80%，为明确诊断首先应( ) A 腹部立位平片 B 紧急钡餐透视 C 腹腔穿刺 D 急查血淀粉酶 E 紧急静脉胆道造影 7.女性，30岁，农民，2小时前劳动中无诱因突然上腹刀割样疼痛，迅速波及全腹，不敢直腰，肝浊音界消失，舟状腹，有腹膜刺激征，应诊断为( ) A 阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎 B 宫外孕破裂 C 溃疡病穿孔 D 绞窄性肠梗阻 E 急性出血性胰腺炎 8.女性，30岁，乘车后突然发生右下腹痛，伴恶心，近年来有同样发作史。查:腹软，右下腹有深压痛，血常规:白细胞9.0×10的9次方/L。尿镜检:红细胞（++），白细胞0～6/HP个，应诊为( ) A 慢性阑尾炎急性发作 B 右侧输尿管结石 C 右侧输卵管炎 D 单纯性不完全性肠梗阻 E 麦克尔憩室炎 9.男性，35岁，右下腹痛2周，伴有发热，右下腹扪及5cm×4cm肿块，压痛明显，查白细胞6.0×10的9次方/L，中性85%，截石位直肠指诊:右前方有触痛，应考虑其诊断为( ) A 盆腔脓肿 B 局限性肠炎 C 恶性淋巴瘤 D 回盲部结核 E 阑尾周围脓肿
老年急腹症病例分析 一、病例简介 患者，男，69岁，农民，患者于1天前因活动后而出现腹痛，呕吐，腹痛呈发作性疼痛，阵发性加剧，腹痛初以脐周部为著，伴腰背部疼痛。疼痛发作时与体位有关，蜷曲侧卧位可减轻。伴呕吐，呕吐呈非喷射状，均为所进食物或胃黏液样物，无咖啡色样液体，共计5次，吐量较多。病后到当地卫生院就诊，诊断为：“急性粘连性肠梗阻”，给予“禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛、对症支持”等治疗，上述症状无缓解，于入院2小时前出现发热，体温达38.9°C，为求进一步诊治，转来诊，完善检查后收住院治疗。发病以来，否认暴饮暴食史，未排大便。小便1次，量少，色黄。 既往史：有阑尾炎手术史。否认高血压、冠心病、糖尿病史，无反酸、嗳气、上腹痛史，无输血史。 个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活欠规律，有烟酒嗜好40余年，吸烟约每日1包；饮酒每日3-4两。余无特殊病史。 家族史：无特殊。 查体：T38.5°C，BP110/70mmHg。老年男性，发育正常，营养一般，
被动体位，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头、面、颈无异常，心肺（-），腹部稍膨隆，腹壁静脉不显露，未见胃肠型，右下腹部有陈旧性阑尾炎手术留下的疤痕，腹胀、全腹压痛，肌紧张，反跳痛不明显，未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音（+），可闻及气过水声，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统查体未发现异常。 辅助检查：血RT+CRP：WBC:18.9×10^9/L N:86.50 % L22.30 % Hb:107g/L PLT248×10^9/L；hs-CRP30.5mg/l（0.0-5）；随机血糖 5.60mmol/L；血型：0型。粪常规无标本；尿常规：（-）。腹水常规提示渗出性腹水。床边腹部X线平片可见胃和十二指肠胀气，小肠胀气不明显，但可见2个小液平面。心电图：窦性心动过速。肝胆胰脾彩超：未发现异常。 初步诊断：粘连性肠梗阻 入院后完善检查，继续禁食、持续胃肠减压、输液、抗感染、对症支持，病情不见好转，积极术前准备，积极术前准备，行剖腹探查手术。术中见肠粘连和小肠扭转。仔细检查未发现肠管坏死。遂行小肠扭转复位术和粘连松解术。