慢性肾脏病患者血管钙化的检测方法_甘良英

·专题·慢性肾脏病患者血管钙化的检测方法甘良英 王 梅中图分类号：Ｒ６９２．５ 文献标识码：Ａ作者单位：１０００４４　北京，北京大学人民医院肾内科慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）患者血管钙化的发生率随肾功能的进展而逐渐增高。

前瞻性研究发现，估算肾小球滤过率（ｅｓｔｉｍａｔｅｄｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ　ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ，ｅＧＦＲ）的下降是冠状动脉钙化进展速度的主要决定因素。

ＣＫＤ　４期患者冠状动脉钙化发生率约４０％～４６％，新透析人群冠状动脉钙化发生率增高至近６０％，而在维持性血液透析患者，冠状动脉钙化发生率增至７０％～８３％［１－３］。

在透析患者中，冠状动脉钙化与不良预后相关。

研究显示：心血管钙化及其进展是ＣＫＤ患者心血管事件和全因死亡的独立预测因素。

在２００９年“肾脏病：改善全球预后”（Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓｅａｓｅ：　Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　Ｇｌｏ－ｂａｌ　Ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）关于ＣＫＤ矿物质及骨代谢紊乱（ＣＫＤ－ｍｉｎｅｒａｌ　ａｎｄ　ｂｏｎｅ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＣＫＤ－ＭＢＤ）诊断、评价、预防和治疗的临床实践指南中指出：有血管钙化／瓣膜钙化的ＣＫＤ　３～５期透析患者具有最高的心血管风险，要根据患者有无血管钙化指导ＣＫＤ－ＭＢＤ的治疗［４］。

因此，明确ＣＫＤ患者有无血管钙化及其进展十分重要。

心血管钙化主要指动脉和心脏瓣膜的钙化。

检测的最敏感且能定量的手段是计算机断层扫描（ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）为基础的方法。

１ ＣＴ电子束ＣＴ　（ｅｌｅｃｔｒｏｎ　ｂｅａｍ　ＣＴ，ＥＢＣＴ）和多层螺旋ＣＴ（ｍｕｌｔｉ－ｓｌｉｃｅ　ｓｐｉｒａｌ　ＣＴ，ＭＳＣＴ）是血管钙化检测的金标准，用于冠状动脉及其他动脉钙化的检测。

近年来，随着ＣＴ技术的不断发展，ＭＳＣＴ表现出了更多的优势，最薄层厚已到０．５　ｍｍ（ＥＢＣＴ最薄层厚３ｍｍ），它的空间分辨率更高，即图像的清晰度更好，已远远超越了ＥＢＣＴ。

目前临床上更多采用ＭＳＣＴ进行血管钙化的检测。

采用ＣＴ的方法可以对血管钙化进行定量检测。

目前最常用的是Ａｇａｔｓｔｏｎ钙化评分方法［５］，即根据钙化病变的数目、面积和峰值（亨斯菲尔德单位）经计算机计算得出。

亦可根据钙化的范围和程度进行半定量［６］。

研究显示钙化评分＞２００分者较＜２００分者５年生存率明显降低。

但ＣＴ检测价格昂贵、射线剂量较大、普及性不够高等，限制了ＣＴ在血管钙化检测的广泛使用。

２ Ｘ线平片对于ＣＴ为基础的影像学检测心血管钙化与其他方法的比较研究显示：侧位腹部Ｘ线片检查腹主动脉钙化和冠状动脉钙化评分有很好的相关性。

在Ｂｅｌｌａｓｉ等［７］的研究中，ＥＢＣＴ检测的冠状动脉钙化评分≥１００分者，侧位腹平片检测的腹主动脉钙化的敏感度和特异度分别是６７％和９１％。

我们分别采用ＭＳＣＴ和Ｘ线平片方法检测了部分血液透析患者的腹主动脉和髂股动脉钙化情况，以ＭＳＣＴ为金标准，评价Ｘ线平片检测血管钙化的灵敏度和特异度［８］。

结果发现，Ｘ线平片检测动脉钙化的特异度为１００％，灵敏度受检测血管和钙化程度的影响。

检测腹主动脉钙化的灵敏度优于髂股动脉，对于中、重度腹主动脉钙化的灵敏度达１００％，髂股动脉达７４．４％。

Ｘ线平片方法可以对血管钙化进行半定量评价。

例如，可以根据钙化的范围进行评分。

有研究对１２３例血液透析患者盆腔和双手Ｘ线检测双髂、双股、双指和双桡动脉血管钙化情况，根据血管钙化累及的动脉数量和范围评分为０～８分。

结果表明，７５％的患者有血管钙化，一半患者钙化评分≥３分，且≥３分者死亡率较其他患者高５倍，校正混杂因素后，血管钙化的评分仍然是死亡率的预测因子［９］。

在Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究中，侧位腹平片对主动脉钙化进行半定量评分对一般人群的预后亦有预测意义［１０］。

另外，Ｘ线平片钙化检测结果可提供一些钙化部位的信息，即内膜的斑片样钙化还是动脉中层的线样或铁轨样钙化。

Ｌｏｎｄｏｎ等［１１］对２０２名血液透析患者的研究发现，中层和内膜钙化均是全因死亡率的独立预测因素，其ＲＲ值分别是１５．７和４．８５。

当然，这还需要更多的研究证据说明ＣＫＤ患者的动脉中层钙化有独立于内膜钙化的临床意义。

Ｘ线平片检测血管钙化的优势在于方法简便、价格低廉，但不宜用于检测早期的血管钙化。

３ 超声心动心脏瓣膜钙化在透析患者中的发生率约是一般人群的４～５倍，约４５％的患者存在瓣膜钙化［１２］。

晚期的心脏瓣膜钙化会导致瓣膜功能异常，进而出现心力衰竭，且增加心内膜炎风险。

研究发现，在瓣膜的钙化区域有炎症细胞、脂蛋白和骨形成蛋白，提示与血管钙化相似的过程［１３］。

临床研究［１４］和尸检研究［１５］发现，ＣＫＤ患者的二尖瓣钙化与冠状动脉钙化相关，是冠状动脉钙化评分的预测因子。

二尖瓣和主动脉瓣钙化在ＣＫＤ　５期患者［１６］及一般人群［１７］均与不良预后相关。

４ 血管超声血管超声主要用于浅表动脉如颈动脉动脉粥样硬化病变及钙化的检测。

这种检测方法普及，检测费用低，且无放射线。

可定性和半定量评价血管钙化，但检测的准确性受检测人员技术等因素的影响。

在一项对１１０例血液透析患者的研究中，血管超声检测颈总动脉钙化，Ｘ线平片检测腹主动脉和股－胫动脉钙化，联合评分后，发现血管钙化和钙化范围与全因和心血管死亡率强相关［１８］。

比较血管超声与其他方法检测血管钙化的研究较少，血管超声检测血管钙化的敏感性和特异性还有待明确。

５ 脉搏波速度脉搏波速度（ｐｕｌｓｅ　ｗａｖｅ　ｖｅｌｏｃｉｔｙ，ＰＷＶ）是一种简单、准确、可重复测定动脉僵硬度的方法。

包括反映大弹性动脉的颈－股动脉ＰＷＶ及反映中等肌性动脉的颈－桡动脉ＰＷＶ。

血管钙化可导致ＰＷＶ升高。

Ｔｅｍｍａｒ　等［１９］的研究发现，在ＣＫＤ患者，主动脉钙化评分是高ＰＷＶ的独立影响因素。

我们的研究显示年龄和脉压是颈－股动脉ＰＷＶ的独立影响因素；而透析时程、钙磷乘积、全段甲状旁腺素、低密度脂蛋白和平均动脉压是颈－桡动脉ＰＷＶ的独立危险因素［２０］。

需要注意的是：除血管钙化外，其他各种影响动脉僵硬度的因素如动脉粥样硬化等亦会导致ＰＷＶ增加，因此，ＰＷＶ仅能间接的评价血管钙化。

目前，对血管钙化的检测方面还存在一些问题。

我们知道，动脉中层钙化更多的发生于ＣＫＤ患者，且发生机制不同于内膜钙化。

目前认为，内膜钙化与动脉粥样硬化过程是密不可分的，而动脉中层钙化更多的与ＣＫＤ特异的危险因素相关。

在普通人群，内膜钙化常与心肌梗死、症状性心绞痛及卒中等心血管事件相关。

而中层钙化会导致动脉僵硬、脉压升高及ＰＷＶ增加，进而导致左心室肥大，逐渐进展出现左心功能异常及左心衰竭。

因此，在一般人群，心血管事件中心肌梗死所占比例超过５０％，而ＣＫＤ人群中，心血管事件发生的绝对值更高，但心肌梗死发生率不足２０％［２１］。

可见，不同的钙化类型，由于有不同的病生理机制，发生的心血管事件不同。

另外，受心脏搏动的影响，冠状动脉钙化较其他动脉更难检测。

目前对各种检测血管钙化方法的评价都是以冠状动脉钙化评分为标准的。

ＣＫＤ患者中冠状动脉钙化的发生是否与体内其他中等肌性动脉钙化一致，是否能以ＣＴ为基础的其他动脉钙化检测为标准评价各种血管钙化检测方法，还有待进一步研究证实。

总之，血管钙化对ＣＫＤ患者的心血管疾病和全因死亡具有独立的预测意义。

鉴于ＣＫＤ患者冠状动脉钙化和其他部位的钙化比一般人群发生率高、程度重、进展快，侧位腹部Ｘ线片检查腹主动脉，超声心动图检测瓣膜钙化等方法更方便、可得，２００９年ＫＤＩＧＯ指南建议可以使用这些方法作为替代ＣＴ为基础的成像检查的合理选择。

参考文献［１］ Ｓｉｇｒｉｓｔ　Ｍ，　Ｂｕｎｇａｙ　Ｐ，　Ｔａａｌ　ＭＷ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｖａｓｃｕｌａｒ　ｃａｌｃｉｆｉｃａ－ｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．　Ｎｅｐｈｒｏｌ　Ｄｉａｌ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，　２００６，２１：７０７－７１４．［２］ Ｂｌｏｃｋ　ＧＡ．　Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｅｌ－ｅｖａｔｅｄ　ＣａｘＰ　ｐｒｏｄｕｃｔ　ｉｎ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　ＣｌｉｎＮｅｐｈｒｏｌ，　２０００，５４：３１８－３２４．［３］ Ｒａｇｇｉ　Ｐ，　Ｂｏｕｌａｙ　Ａ，　Ｃｈａｓａｎ－Ｔａｂｅｒ　Ｓ，ｅｔ　ａｌ．　Ｃａｒｄｉａｃ　ｃａｌｃｉｆｉ－ｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｄｕｌｔ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ａ　ｌｉｎｋ　ｂｅｔｗｅｅｎｅｎｄ－ｓｔａｇｅ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ？［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，　２００２，３９：６９５－７０１．［４］ Ｃｈａｐｔｅｒ　３．３：　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＣＫＤ－ＭＢＤ：　Ｖａｓｃｕｌａｒ　ｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，　２００９，７６：Ｓ２２－４９．［５］ Ａｇａｔｓｔｏｎ　ＡＳ，　Ｊａｎｏｗｉｔｚ　ＷＲ，　Ｈｉｌｄｎｅｒ　ＦＪ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｑｕａｎｔｉｆｉｃａ－ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｃａｌｃｉｕｍ　ｕｓｉｎｇ　ｕｌｔｒａｆａｓｔ　ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．　Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，　１９９０，１５：８２７－８３２．［６］ Ｌｏｃｋｈａｒｔ　ＭＥ，　Ｒｏｂｂｉｎ　ＭＬ，　ＭｃＮａｍａｒａ　ＭＭ，　ｅｔ　ａｌ．　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆ　ｐｅｌｖｉｃ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｉｇｈｇｒａｆｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｉｎ　ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ｎｅｐｈｒｏｌ　ＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，　２００４，１９：２５６４－２５６９．［７］ Ｂｅｌｌａｓｉ　Ａ，　Ｆｅｒｒａｍｏｓｃａ　Ｅ，　Ｍｕｎｔｎｅｒ　Ｐ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｏｆｓｉｍｐｌｅ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｔｅｓｔｓ　ａｎｄ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｃａｌｃｉｕｍ　ｍｅａｓｕｒｅｄｂｙ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ｋｉｄ－ｎｅｙ　Ｉｎｔ，　２００６，７０：１６２３－１６２８．（下转第２７１页）低；③消毒剂残留；④透析膜破裂，引起较多的透析液进入血液；⑤透析液用水中氯胺、硝酸盐、铜离子等含量过多等。

一旦发生溶血伴高钾血症者，应停止透析，寻找原因，并给予吸氧、输血、及时处理高钾血症；对于那些存在于透析管道及透析器中、已被溶解破坏的血液应丢弃，同时在排除诱因和患者病情稍微稳定后，应尽快重新开始透析。