临床慢性肾脏病(CKD)患者血管钙化的防治

CKD患者心血管钙化的防治心血管钙化不同于骨关节及软组织的转移性钙化，一旦形成则难以逆转，因此心血管钙化的预防尤为重要。

目前，临床上防治心血管钙化的方式除了要预防传统的危险因素外，还要重视限制高磷饮食、充分透析，目前，认为有助于逆转心血管钙化的方式有以下几种。

1.不含钙的磷结合剂：伴有高磷血症的CKD患者心血管钙化明显增加,因此须积极降磷。

而含钙的磷结合剂会增加异位钙化风险，同时高钙血症本身就是一个重要的心血管危险因素，因此推荐使用不含钙的磷结合剂。

思维拉姆能通过改善血磷、iPTH、C-反应蛋白、血脂、骨密度和骨结构重塑等方面来预防冠状动脉钙化进展和降低患者心血管死亡率。

研究表明：与含钙磷结合剂相比，思维拉姆能够有效地预防CAC进展，降低患者死亡率。

Di Lullo等选择170名二尖瓣或主动脉瓣钙化的CKD3-4期门诊患者进行前瞻性观察研究，患者经过1年思维拉姆（1600mg Qd）治疗后心瓣膜钙化进展减慢。

与其他磷结合剂相比，碳酸镧结合磷的能力最强，降磷效果最好。

Ohtake等选择52名血液透析患者行冠状动脉钙化评分，其中42名患者经碳酸钙降磷治疗6个月后再次行冠状动脉钙化评分，然后将这42名患者随机分成2组，分别接受碳酸钙/碳酸镧治疗6个月后评估患者冠状动脉钙化积分。

结果发现：42名血液透析患者经过首次6个月的碳酸钙治疗后冠状动脉钙化积分显著增加，而接下来的6个月降磷治疗中碳酸镧组患者的冠状动脉钙化程度低于碳酸钙组(-288.9±1176.4 vs 107.1±559.6,P=.036),并且这两组患者冠状动脉钙化的比例也有差异(-6.4% vs 41.2%,P=0.024)，说明碳酸镧能够延缓血管钙化进展。

2.钙敏感受体激动剂：西那卡塞可以活化甲状旁腺、肾脏和骨骼等组织中的细胞内钙敏感受体激动剂，增强对血钙水平变化的敏感性并产生相应的反应。

高钙血症时可以通过活化钙敏感受体直接抑制甲状旁腺激素的分泌和l，25(0H)2D2的合成，还可通过减少甲状旁腺激素的分泌间接减少l，25(OH)2D2的合成并刺激降钙素的分泌，减少破骨细胞的形成和骨质吸收的反应，使血钙离子向骨内转移，降低血钙、血磷以及钙磷乘积。

慢性肾脏病血管钙化的研究进展心血管疾病（Cardial Vessel Disease，CVD）是慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者中最常见的并发症，且CVD又是CKD患者主要的死亡原因之一，而血管钙化是CVD发生的独立危险因素。

现代医学一体化治疗CKD 并CVD多从控制血压、血糖，调整血脂，纠正贫血、甲状旁腺功能紊乱、酸中毒及同型半胱氨酸血症等治疗入手，但针对CKD血管钙化尚无公认有效的治疗方案，而中医药的临床与实验研究已逐渐显现其独特优势，因此寻求有效的中西医结合治疗手段在防治CKD病人血管钙化研究中有很重要的现实意义。

标签：慢性肾脏病；血管钙化；中西医有研究表明慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者心血管疾病（Cardial Vessel Disease，CVD）发生率高于同龄一般人群5～8倍，CKD并发CVD病死率高，终末期肾衰竭患者死于CVD比例占43.6%[1]。

据报道透析患者存在明显的冠状动脉疾病40%～70%，提示CKD患者比一般人群更易发生血管钙化[2]。

既往普遍认为血管钙化是单纯的由血浆钙磷过饱和被动沉积过程。

近年研究发现CKD血管钙化的发生与骨代谢异常及多种因素参与调控密切相关，包括异位骨形成、钙磷代谢紊乱诱导血管固有细胞凋亡形成钙化核、血管钙化抑制物表达缺失、血管基质重塑[3]。

CKD血管钙化发病机制研究的不断明确，为临床更好的防治血管钙化发生提供了依据。

笔者现就CKD血管钙化的中西医研究进展作一综述。

1 CKD血管钙化的西医发病机制血管钙化在CKD相关性心血管疾病的病理表现为内膜钙化和中膜钙化[4]。

研究证明CKD的血管钙化被认为是独立于动脉粥样硬化的血管中膜钙化[5]。

目前国内外研究发现CKD血管钙化的机制主要为血管平滑肌细胞（SMC）病变、促进因素与抑制因素失衡两个方面。

1.1 血管平滑肌细胞（SMC）病变SMC参与血管钙化的病变包括SMC凋亡和SMC表型改变。

血液透析患者钙化防御的治疗策略钙化防御多见于终末期肾病患者，其特征是小血管钙化和微血栓形成导致的难以愈合的皮肤溃疡坏死，病死率高，治疗极具挑战性。

一些控制钙化防御进展的有效方法已经提出，本文将结合近年来国内在该病治疗方面进行的有益尝试，对钙化防御治疗的整体策略进行综述。

钙化防御的主要治疗目标是减缓血管钙化进程、提高患者生活质量、防治败血症等严重并发症及延长患者生存期。

钙化防御进展迅速且凶险，所以一旦临床怀疑钙化防御，应尽快干预，制定全面且个性化的管理方案。

综合运用肾脏病学、皮肤病学、伤口护理、营养及疼痛管理等多学科的技术手段会带来最佳治疗效果。

一、加强风险因素管理及优化支持治疗1. 慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常管理：钙化防御患者应避免过度补钙及使用高钙透析液，推荐使用非含钙磷结合剂来治疗其高磷血症。

伴有血清全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）明显升高的钙化防御患者需加用拟钙剂或手术治疗，但应避免iPTH短时间内迅速下降及过度抑制而影响骨骼转运状态，防止诱发钙化防御进展。

本课题组研究发现，当患者长期或大剂量使用活性维生素D及其类似物时，钙化防御的发生率更高。

因此，使用这类药物时需从低剂量开始，根据iPTH应答进行药物调整。

2. 其他风险因素管理：虽然目前没有足够的数据支持减少或停止潜在的触发因素，如使用华法林、铁化合物及皮下注射（如胰岛素或肝素）相关创伤等，能够改善钙化防御预后，但是鉴于现有的流行病学数据显示这些因素与钙化防御发病率和病死率之间的相关性，建议对华法林和铁剂等药物的持续治疗进行细致的风险-收益分析。

例如，当患者高凝状态被确定为风险因素或存在其他抗凝指征时，可考虑是否有替代华法林的抗凝选择；对于皮下注射，建议间断更换注射部位并避免局部损伤；透析患者使用静脉铁剂治疗时，需综合考虑权衡利弊后设定个体化目标，适量补铁，警惕铁过载。

3. 优化透析处方及营养支持：延长透析持续时间、增加透析次数和采用血液滤过等方式可以优化透析，确保透析充分性，使患者维持较好的临床状态，有助于钙化防御的综合治疗。

维生素K在终末期肾病中预防血管钙化的作用在慢性肾脏病中，心血管疾病已成为主要死亡原因，其中血管钙化已成为心血管发病率和死亡率的一个独立的危险因素。

钙调解蛋白的缺乏与血管钙化的发生有直接关系。

维生素K是调节血管钙化的关键，它是通过维生素K依赖蛋白如G蛋白的羧化作用的来实现的。

高维生素K补充物可以促进预防与治疗血管钙化的治疗。

标签：慢性肾脏病；血管钙化；维生素K；维生素K拮抗剂；基质Gla蛋白慢性肾脏病（Chronic kindey disease，CKD）病程较长，呈进行性、不可逆性进展趋势，且预后较差。

流行病学资料表明，即使CKD患者接受透析治疗，其死亡率依然高达正常人群的10～20倍，而心血管疾病是导致这部分患者死亡的首要原因。

心血管疾病（cardiovas culardisease，CVD）是终末期肾病患者的主要致死性并发症。

CVD导致的死亡率约占终末期肾病总病死率的50%[1]。

终末期肾病患者发生心血管并发症的主要原因为血管、心瓣膜和心肌的钙化，其中80%的血管损伤和90%的冠状动脉疾病中均存在血管钙化。

有学者通过电子束CT检查发现，54%～100%的血液透析患者存在不同程度的冠状脉动钙化，发病率明显高于同年龄普通人[2]。

血管钙化已经成为慢性肾脏疾病中心血管疾病发生率和死亡率的一个独立的危险因素。

因此，终末期肾病患者血管钙化的早期防治对于降低心血管事件死亡风险，改善患者预后具有重要意义。

1 慢性肾脏病患者血管钙化发生机制近来研究认为血管钙化是一个基因与蛋白介导的主动调节过程，在这一过程中，血管钙化促进因子和抑制因子在系统和/或局部水平起到重要作用，血管钙化的形成是钙化促进因素与抑制因素不平衡的结果。

大量临床研究已经证实终末期肾病患者的血管钙化抑制因子包括人胎球蛋白A（fetuin-A），基质Gla蛋白（matix Glaprotein，MGP），焦磷酸盐（PYrophosphate，PPi ），骨保护素（osteoprot egerin，OPG），BMP-7等。

肾病患者血管钙化，如何治疗？慢性肾脏病（CKD）患者因为后期骨和矿物质代谢失衡，常伴有血管内膜和中膜的钙化，尤其在透析患者血管钙化进展加快。

据研究报道，CKD3期患者血管钙化发生率为25%，透析患者则超过50%。

可增加患者心血管事件发病率和死亡率以及骨密度降低、骨折风险。

本文就CKD患者血管钙化的治疗进行了概述。

1降低心血管事件风险与一般人群相比，CKD患者的许多传统心血管危险因素的患病率较高，包括高血压，糖尿病和高甘油三酯血症。

KDIGO指南建议针对无蛋白尿患者血压控制在收缩压≤140 mmHg和舒张压≤90 mmHg，对于有蛋白尿的CKD患者建议血压控制在收缩压≤130 mmHg和舒张压≤80 mmHg。

虽然目前没有证据表明控制高血压会影响血管钙化，但控制高血压可能减少心肌纤维化和左心室肥厚。

与普通人群一样，CKD患者使用降胆固醇他汀治疗可降低心血管死亡率。

有一些合理的数据将一些其他传统心血管危险因素（如糖尿病控制和吸烟）联系起来，表明干预可能对透析患者有价值。

2改善矿物质代谢异常（1）降磷治疗观察性研究表明血清磷酸盐水平升高与肾功能正常患者和CKD患者的全因死亡率和心血管疾病之间存在显着和独立的相关性。

CKD中高磷酸盐血症的治疗涉及膳食磷酸盐限制，磷酸盐结合剂的使用和透析。

（2）钙类似物钙类似物是一种模仿钙的作用的化合物，具有治疗继发性甲状旁腺功能亢进症和骨外钙化的潜力。

（3）维生素D受体激动剂维生素D参与调节矿物质代谢，因此维生素D缺乏与CKD患者早期死亡有关。

在血液透析患者中，维生素D受体激动剂（VDRA）治疗可以提高生存率，但其真正的机制尚且不明。

最近的研究表明，补充维生素D对细胞增殖、心血管和免疫紊乱以及存活率都有长期的有益影响。

（4）硫代硫酸钠硫代硫酸钠已被成功地用于治疗钙化。

可以减轻炎症，改善局部循环，有效纠正心血管疾病。

其抗氧化作用可能有助于修复内皮细胞功能障碍，并有助于损伤组织的血管扩张。