预检分诊与致命性胸痛的早期识别

胸痛的分诊流程
修订时间2016-06
胸痛是指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是一种主观感受。

胸痛是由炎症、外伤、肿瘤或其他理化因素造成的组织损失，刺激肋间神经，膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。

1、问诊要点：胸痛的部位、放射部位、性质、程度、持续时间及
伴随症状；有无外伤史。

2、分诊思路：
（1）危急指征：面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论何种病因、均属于危急状态，应平车送入抢救
室。

（2）有血流动力学的改变，如主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心肌梗死。

张力性气胸、心脏填塞、大量心包积液，病情
属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应送抢救室。

3、所有胸痛患者须在10分钟内进行心电图检查，由医生进行初步
诊断，排除致命性胸痛（急性心梗、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等）后可按Ⅲ级病情候诊。

参考资料：刘玉峰、李玉兰等，急性科护士工作手册，军事医
学科出版社。

1。

快速识别高危胸痛病人胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位与轻重相一致。

一系列心脏的与心外的情况均可以导致胸痛或胸部不适，其中心源性胸痛大约占45%。

起源于浅表或局部的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐蔽，给诊断带来了不同程度的困难。

在基层医院或临床急诊工作中，首诊医师的任务是尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到与时救治。

威胁生命的胸痛快速处理环节临床上威胁生命的胸痛往往是心脏、肺和大血管病变所引起的疼痛，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、血胸等。

这些均属于应该进入医院快通道（绿色通道）处理的胸痛疾病。

急性胸痛病人的快通道有5条：1.病人反应：立即就诊？在家等待？2.社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人。

3.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。

4.救护车：快到、快识别、快处理、快送。

5.医院绿色通道畅通程度：比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉栓开始的时间（Door-to Needle time）小于30分钟，A-MI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊到位时间（Door-to-Balloon time）小于90分钟。

目前国内不同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延误有效治疗方面。

高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就诊者不在少数。

救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。

病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发达国家，增加了不必要的医疗负担。

因此对高危人群进行宣教、普与疾病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生服务中心紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环节。

急性胸痛病人处理和筛选流程社区医生接诊了急性痛病人后应该如何处理呢？如何筛选高危胸痛病人呢？原则上讲，任何原因的胸痛只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤冷），都应进入快通道。

基层医院如何快速鉴别致命性胸痛摘要】急性胸痛是患者急诊住院的主要原因之一，尤其是急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层这三种致命性胸痛，其临床症状相似，如不能及时诊断及治疗，死亡率显著增高。

因此，研究急性胸痛的鉴别诊断具有重要意义，能否及时作出正确诊断将直接影响其治疗和预后。

【关键词】胸痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层多排CT【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0024-021.病史、临床表现、体格检查1.1 急性肺栓塞患者可有下肢深静脉血栓病史、下肢制动或外科手术史；晕厥是肺栓塞的一个极为罕见但非常重要的表现，症状发生率11%-19%，它反映了血流动力学储备的严重程度[1]。

其他病史及临床表现对上诉三种疾病无确诊意义，需要注意的体征是血压、心率，新出现的血管杂音以及肺部体征。

2.血清标志物检查2.1肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）在血液中4-6小时升高，但特异性、敏感性差。

肌红蛋白可更早检测到，但特异性更低，确诊价值有限。

肌钙蛋白（TnI/T）特异性、敏感性好，但主动脉夹层、急性肺栓塞导致的心肌损害也可出现肌钙蛋白水平增高。

D-二聚体测定，敏感度达92%，但特异度只有40%左右，因此测定的价值主要是排除，在高度敏感的含量测定中阴性结果可排除低或中等概率的肺动脉栓塞。

2.2 新型的诊断主动脉夹层标志物：1）平滑肌肌球蛋白重链，主动脉夹层发生最初几小时明显升高，持续24小时；2）可溶性弹性蛋白片段，特点是持续72小时以上，具有良好的阴性和阳性预测价值，可作为主动脉夹层的标志物之一；3）钙调理蛋白，主动脉夹层发生24小时内升高，阴性预测价值大，有待进一步研究。

但是上述检查在绝大多数基层医院尚未普及，所以对基层医院现实意义不大。

3. 心电图检查心电图检查是快速鉴别心肌梗死的最重要手段，优势明显，就诊几分钟即可完成，对急性心肌梗死诊断敏感性60%以上。

关于胸痛患者急诊预检分诊你有必要知道这些内容胸痛是急诊中最为常见的急性症状，根据胸痛急诊病例的相关调查发现，胸痛患者来急诊进行治疗的病例大约占急诊总案例数的5%左右，并且导致胸痛的原因十分的多，要想治疗需要先了解引发胸痛的真实病因是什么，然而导致胸痛的病因有很多种，避免由于胸痛症状病因诊断错误而延误了患者的治疗时间，不同病因引发的胸痛，其临床危险性有着很大的差异，于是为了更好的治疗胸痛，为胸痛患者带来最为有效精准的治疗，在急诊开放了预检分诊，通过急诊预检分诊护士对于患者的胸痛进行相应的诊断，精准的发现引发胸痛的真实病因，正确判断胸痛症状的性质、病因、严重程度、治疗方案的预估等。

针对胸痛症状的不同病因来进行急诊预检分诊，首先将危险系数较高的疾病进行相应排查，例如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞以及食管损伤等，提升急诊治疗的效率。

大家对于胸痛患者急诊预检分诊有多少了解呢？引发胸痛症状的疾病有哪些呢？胸痛患者急诊预检分诊首先诊断的疾病有哪些呢？接下来针对上述问题进行相应的阐述，做好胸痛患者急诊预检分诊的相关科普工作，希望对于大家有所帮助！一、引发胸痛症状的疾病有哪些呢？（1）胸膜疾病：例如胸膜炎、气胸、肺部感染、肺梗塞、肺部肿瘤、食管疾患、纵隔肿瘤、心绞痛、心肌梗塞等。

胸膜疾病引发的胸痛症状主要和呼吸、咳嗽有关，患者在进行深呼吸或者咳嗽的时候胸痛的症状会加重，并大概率会伴随着一定程度的呼吸困难，大多数的胸痛症状体现在胸膜疾病患病的一侧位置。

（2）心血管疾病：例如心绞痛、心肌梗塞、心包炎等，心血管疾病引发的胸痛症状大多数集中在心前区和胸骨，胸痛症状体现为压迫性、堵闷状的疼痛感，一般情况下，胸痛症状会从心前区和胸骨的位置分散到左肩、颈部以及左臂内侧，随着心血管疾病越来越严重，可能会导致患者出现休克，甚至危及到患者的生命安全。

（3）胸壁疾患：例如胸壁的挫伤、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、皮炎、肌炎、肌间神经痛、带状疱疹、食道炎等，这些胸壁疾患都会引发胸痛症状，其中带状疱疹引发的胸痛症状是非常明显的，胸部非常明显的疼痛感，带状疱疹沿肋间走行，患上带状疱疹之后的1到2天会出现密集性小水疱。

胸痛得预检分诊胸痛就是急诊很常见得急症,约占急诊总数得5％,其病因多种多样。

由不同原因所致得胸痛,其临床危险性有较大得差异,对急性胸痛患者作出快速得、正确得诊治就是急诊预检护士面临得严峻挑战,这不仅能保证高危患者得到及时救治,而且可防止漏诊、误诊、因此正确明辨胸痛得性质、找出胸痛得原因、分析胸痛得严重程度,对正确处理胸痛、判断预后非常必要。

急性胸痛最为重要得就是它为一些致命性疾病得临床表现,如急性冠脉综合症(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。

其中ACS在这些严重危及生命得疾病中所占比例最高,心肌梗死(ＡMI)得误诊率在3％～5％,主动脉夹层动脉瘤得发病率约0.5～1／10万人,如果误诊其死亡率超过90％。

PE得发病率大约７0/10万人,自发性气胸发病率 2.5~1８/1０万人,食管破裂发病率就是１2.５/１０万人。

一·起胸痛得原因常包括下述疾病:1。

胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。

2。

心血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞:肺动脉高压与心脏神经官能症等。

3.呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。

４、纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤,及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

5。

其她:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。

二·胸痛需要鉴别得疾病很多,其伴随症状多有提示意义,需要重点鉴别得疾病为急性冠脉综合征(ＡCS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、张力性气胸等高危疾病、1、AＣS(急性冠脉综合征)ACS包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevatｉon mｙocａｒｄial ｉnfarction,STEＭI)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevatｉon mｙoca ｒdial infａrctｉoｎ,NＳTＥMI)与不稳定性心绞痛(unstａble aｎｇina,UA)、其中,后两种类型统称为非ＳT段抬高型ACS(NＳＴE—AＣＳ)、典型得心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续2～10分钟,休息或含服硝酸甘油后3～5分钟内可缓解。

急诊高危胸痛患者的快速识别急性胸痛是急诊内科常见急症, 占急诊内科患者的20％-30％[1]。

虽症状单一, 但特点多样,其病因及临床表现也错综复杂，临床危险性因病因不同差别很大，严重者可危及生命。

高危胸痛是指可能预示有严重不良预后的急性胸痛，主要包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、急性肺栓塞（PE）和自发张力性气胸等高危疾病，其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。

急诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断恰当的处理是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。

高危胸痛：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及时正确的处理极为重要。

（1）急性冠脉综合征：由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易造成心脏猝死的心脏急症。

常于过度体力活动、情绪波动、饱食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。

可出现心律失常、心源性休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。

体检时可闻及心脏杂音、第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。

ACS一旦确立诊断，应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治疗。

（2）主动脉夹层：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受压，可出现脏器供血不足的症状，类似“动脉栓塞”表现(脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及)；患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。

（3）急性肺栓塞：PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的PE 表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低氧血症、紫绀，甚至晕厥。

胸痛的分诊流程
修订时间2016-06
胸痛是指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是一种主观感受。

胸痛是由炎症、外伤、肿瘤或其他理化因素造成的组织损失，刺激肋间神经，膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。

1、问诊要点：胸痛的部位、放射部位、性质、程度、持续时间及
伴随症状；有无外伤史。

2、分诊思路：
（1）危急指征：面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论何种病因、均属于危急状态，应平车送入抢救
室。

（2）有血流动力学的改变，如主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心肌梗死。

张力性气胸、心脏填塞、大量心包积液，病情
属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应送抢救室。

3、所有胸痛患者须在10分钟内进行心电图检查，由医生进行初步
诊断，排除致命性胸痛（急性心梗、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等）后可按Ⅲ级病情候诊。

参考资料：刘玉峰、李玉兰等，急性科护士工作手册，军事医
学科出版社。

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