高危急性胸痛及ACS早期症状识别PPT课件

心律失常、血压下降或休克者； 突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙
痛而无相应局部病灶者；
ACS误诊、漏诊原因
误诊主要原因 临床表现不典型； 医生思路狭窄，缺乏足够的认识； 过分依赖ECG结果；
ACS误诊、漏诊原因
ACS不典型临床表现
ACS误诊、漏诊原因
防止误诊对策 提高对ACS各种表现的认识“尤其对不典
恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；
病史：常有用力或屏气的病史；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； 处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。
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几种致命的胸痛
肺栓塞
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肌肉骨骼原因： 胸部包括许多肌肉、骨骼、 肌腱和软骨，任何一成分扭 伤和损失都会造成疼痛。
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
精神原因： 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起 胸痛。通常持续数分钟至数天， 可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、 不能深吸气。
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急性胸痛的分类
预后的严重性：
胸痛伴吞咽困难： ----见于食道疾病；
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： ----功能性胸痛。
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诊断思维的程序
体格检查要点
生命体征 皮肤 颈部 胸廓
肺部 心脏 腹部 下肢
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诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规； 大便潜血； 心肌酶学； ECG、X-ray； 肌钙蛋白；
腹部B超、心脏超声； D-dimer； 主动脉螺旋CT； 动脉血气； 冠状动脉造影；
夹层、胸膜间皮瘤等。
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉夹层；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎； 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉
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诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
胸痛伴咳血： ----见于肺栓塞、支气管肺癌；
胸痛伴发热： ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
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诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴呼吸困难： ----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋 传导到大脑皮质，产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传 入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相
应体表的痛觉
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病： 冠心病、心绞痛： 急性心肌梗死： 急性非特异性心包炎 主动脉夹层
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或 Marfan综合症；
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
体征：有烦躁不安，面色苍白搏 动，新发杂音；
辅助检查： ----UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
处理： ---① 降压：ACEI、CCB； ---② 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、
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诊断思维的程序
化验检查
血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、
D-dimer； 其他：血气分析、电解
质、血糖、肝肾功能等；
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诊断思维的程序
胸痛急诊处理原则
快速排除最危险、最急的疾病； 不确诊的胸痛患者常规留观6h
以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。
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诊断思维的程序
急性胸痛辅助检查的顺序
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几种致命的胸痛
急性心肌梗死
病史：多有反复胸闷胸痛病史； 体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音； 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性
的演变； 处理：冠脉再通治疗(UK、r—tPA、PCI)，基础治疗。
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；
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诊断思维的程序
心电图
心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等
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诊断思维的程序
X线检查（常规、CT、MR）
肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动等；
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诊断思维的程序
二维超声及血管多普勒
胆囊、肝脏、胰腺、 膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层等；
□预后不良、可能致命的疾病： 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸（尤其是张力性气胸） 这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很 高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一 方案，因此需要尽快明确诊断。
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急性胸痛的分类
预后的严重性：
□预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病 返流性食管炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸膜炎 心脏神经症等
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急性胸痛的原因
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带 状疱疹等；
胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；
腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；
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急性胸痛的原因
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内 脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；
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几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；
肺 脏 疾 病： 张力性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病：
胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 壁 疾 病：
肋软骨炎
胸壁神经病变 带状疱疹
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
消化系统疾病： 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛 胆囊炎 胰腺炎
与咳嗽、深呼吸有关： ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
吞咽诱发： ----多见于食管及纵隔疾病；
运动后减轻： ----多见于心脏神经症；
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻： ----见于心绞痛；
转动身体疼痛加剧： ----见于脊神经后根疾病所致。
近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏 力或心律不齐者；
结论
详细询问病史、全面体格检查； 应注意心血管易患因素，重视鉴别诊断； 掌握心电图及心肌酶的动态变化； 对可疑ACS患者要重视心电图的追踪观察， 必要时反复做心脏标记物测定；
谢 谢！
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患者； 非典型疼痛部位； 无痛性心肌梗死； 其他不典型的表现；
ACS早期识别及诊断
老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽； 严重消化道症状无明显腹部体征者； 突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现
者；
ACS早期识别及诊断
老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的
处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。
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ACS早期识别及诊 断
有典型缺血性胸痛表现者，临床医师 多能早期确诊和治疗
临床表现非典型的ACS，其漏、误诊 率明显升高
ACS早期识别及诊断
胸痛的识别 胸痛可持续5-20 min； 舌下含服硝酸甘油有所缓解； 发作的频率、强度和持续时间均较稳定性
心绞痛重，且无规律性，较易引起心肌梗死， 甚至猝死；
体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；
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几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
处理： ----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心
律、症状变化； ----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；
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几种致命的胸痛
急性心肌梗死
症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；
夹层。
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诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛
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诊断思维的程序
发病缓急
骤然起病： --见于主动 脉夹层、气 胸、胸外伤 等；
突然起病： --见于急性心 肌梗死、急性 肺栓塞、食管 破裂；
慢性起病： --见于肺炎、
胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
ACS早期识别及诊断
发作时间的识别 在1天的任何时候都可能发生，但最
常发生在早晨 对于清晨发作的心绞痛尤应重视
ACS早期识别及诊断
诱因的识别 与生活行为方式及营养因素有很密切
的关系 如在发作前出现休息差、争吵等增加
心理负担的事件也应引起重视