心血管易损病人

伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用伊伐布雷定（ivabradine）和美托洛尔（metoprolol）是两种常用于处理心衰病患的药物。

心衰是一种严重疾病，心脏无法有效泵血，导致全身各组织器官供血不足。

这两种药物在心衰易损期中的应用，分别有各自的优势和适用范围。

伊伐布雷定是一种选择性的冲动动力学调节剂，可以降低心率并增加心脏收缩时间，从而减少心肌耗氧量。

它通过阻断细胞膜中的HCN离子通道，抑制颗粒埃德尔曼细胞在正常窦房结细胞中的自动化节律。

心衰患者往往伴有心率增快，心血管负荷增加，导致进一步的心功能下降。

伊伐布雷定可以通过减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心脏功能。

研究显示，伊伐布雷定可有效降低心源性死亡和住院治疗率，在心衰易损期中的应用具有独特的作用。

美托洛尔是一种选择性的β1肾上腺素能受体阻滞剂，通过阻断β1受体减少交感神经系统刺激对心脏的影响，降低心脏的收缩力和心率，减少心脏对氧的需求。

美托洛尔在治疗心衰中的作用已经有大量的临床证据支持。

它可降低心源性死亡和住院治疗率，减少心衰反复加重的风险。

美托洛尔还可以改善心脏功能，在心衰易损期中的应用具有重要的临床意义。

伊伐布雷定和美托洛尔在心衰易损期中的应用具有许多独特的优势。

伊伐布雷定可以减慢心率和降低心脏耗氧量，而美托洛尔可以降低心脏收缩力和心率。

将两种药物联合使用，可以在不同层面上改善心脏功能，减少心衰患者的症状和死亡率。

伊伐布雷定和美托洛尔在心衰易损期中的应用也存在一些限制。

伊伐布雷定不适用于心率正常的患者，可能会引起心率过慢，甚至出现异位心律失常。

美托洛尔在低血压和心动过缓的患者中也需谨慎使用。

在应用这两种药物时，需要严格根据患者的具体情况进行评估和调整剂量。

伊伐布雷定和美托洛尔在心衰易损期中的应用可以提供不同层面的心脏保护，减少心脏负荷，改善心脏功能。

他们也存在一些限制，需要根据患者的具体情况进行评估和选择。

在临床使用中应遵循医生的指导，并密切关注患者的反应和副作用。

伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用【摘要】心衰易损期是心血管疾病的高危阶段，伊伐布雷定和美托洛尔作为两种常用的药物，具有不同的作用机制。

近年来，伊伐布雷定与美托洛尔联合应用在心衰易损期的临床研究逐渐引起关注。

药理学基础表明二者具有协同作用，提高心功能和减少心衰风险。

安全性和耐受性方面的研究显示，联合应用较单药更安全可靠。

疗效评价显示伊伐布雷定与美托洛尔联合应用可改善心衰患者的生存率和生活质量。

未来发展趋势表明这一联合疗法在心衰易损期中有广阔的应用前景。

总结显示，伊伐布雷定联合美托洛尔的联合应用在心衰易损期中具有显著的临床效果，为心衰患者带来新的治疗希望。

【关键词】心衰易损期、伊伐布雷定、美托洛尔、联合应用、临床研究、药理学基础、安全性、耐受性、疗效评价、未来发展、应用前景、总结、展望。

1. 引言1.1 心衰易损期定义心衰易损期是指心力衰竭患者在疗效不稳定、病情波动明显的特定阶段，此时患者容易出现急性心力衰竭加重或加速进展的情况。

在心衰易损期，患者的心功能处于不稳定状态，可能会出现心跳加快、呼吸困难、浮肿等症状，并且患者对药物治疗的反应也比较敏感。

对于心衰易损期的定义，临床上通常是根据患者的心功能状况、症状、体征以及相应的检查结果来判断的。

一般来说，心衰易损期的诊断需要综合考虑患者的病史、临床表现以及实验室检查结果。

心衰易损期的判断还需要排除其他导致心力衰竭恶化或病情波动的因素，如感染、药物不良反应等。

在治疗心衰易损期的过程中，及时有效的药物治疗尤为重要。

合理选择药物，并进行有效的联合应用，将有助于改善患者的症状，稳定病情，提高治疗效果。

伊伐布雷定与美托洛尔的联合应用正是其中一种常见的治疗方案，值得临床医生和患者关注和探讨。

1.2 伊伐布雷定与美托洛尔的作用机制伊伐布雷定是一种房室结膜用药，其主要作用是通过选择性抑制心室肌肥大的发生和进展，减少心室顺应性的损害，改善心功能，同时通过抑制交感神经活性和心脏自主节律的抑制，减少心室肥厚和心肌纤维化，防止心衰的发生和进展。

项目名称：心脑血管易损斑块的高分辨成像识别与风险评估预警体系重大问题的基础研究首席科学家：张元亭深圳先进技术研究院起止年限：2010年1月-2014年8月依托部门：中国科学院一、研究内容本项目围绕易损斑块早期诊断、早期预警的重大需求，以研究发展易损斑块高分辨、高灵敏、快速检测成像与识别和易损斑块风险评估及其易损患者实时早期预警体系的理论方法与关键技术为主要目的，研究解决以下两个方面的关键科学问题。

关键科学问题一：易损斑块结构、组分、生物标记物的高分辨成像理论和方法这一关键科学问题的内涵包括（1）易损斑块标记物的高灵敏单分子检测与多模成像的分子靶向研究，和（2）斑块结构、组分与分子标记物的高分辨成像两大方面的核心问题。

主要目的是从理论和方法上突破现有检测手段对易损斑块的纤维帽厚度、脂质核形态、表面炎症等检测分辨的极限。

主要研究内容为：（1）易损斑块标记物的高灵敏单分子检测和多模成像的分子靶向研究：利用高灵敏单分子检测理论和方法，结合新的光学成像识别理论，探究新型高分辨率高灵敏度的易损斑块分子标记物检测方法。

筛选中国人群覆盖率高的分子标记物，并在单分子水平揭示动脉粥样硬化发生、发展和转归的分子机制。

研究发展血管斑块分子成像所需要的分子靶向技术及分子靶向多模成像微/纳米探针。

（2）易损斑块的血管内光声、超声双模成像：以成像斑块精细结构、辨识斑块组分、定量纤维帽厚度为主要目标，研究和发展具有原理性创新的血管内高分辨光声和超声双模成像识别理论方法和原型样机。

揭示声、光等能量形式在动脉血管内传输、相互作用、能量转换与信号产生机理。

开展斑块精细结构成像、斑块组分光声光谱选择性识别和定量分析纤维帽厚度研究，为易损斑块判断提供在位活体检测标准。

（3）易损斑块无创、高分辨超声功能与分子定量成像：研究能对动脉粥样硬化斑块形态结构、粘弹特性和炎症程度进行无创、高分辨、高帧率声刺激响应谱成像和分子靶向增强灌注功能超声定量成像的理论方法与原型样机。

伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用一、伊伐布雷定与美托洛尔的药理作用及临床应用1. 伊伐布雷定伊伐布雷定是一种具有选择性心房颤动抑制作用的心脏着陆通道阻滞剂。

其药理作用与心脏着陆通道（If）有关，If 通道在心脏起搏过程中发挥重要的作用，控制了自律节律和心房颤动的产生。

伊伐布雷定通过选择性地作用于If 通道，减缓心房起搏细胞的去极化速率，延长去极化过程，以此降低心房颤动的产生，输出的负性变慢，可以减少心脏负荷，降低心脏需氧量和心脏输出。

伊伐布雷定已被广泛应用于稳定心绞痛患者，此外，伊伐布雷定不良反应小、儿童和年老体弱者使用安全等特点，也使得其成为治疗其他心血管疾病的药物。

在心衰治疗中，伊伐布雷定能够减轻心肺耦联，降低心脏负荷，减少重复入院率和病死率（The SHIFT Study）。

2. 美托洛尔美托洛尔是一种选择性β1-肾上腺素能抑制剂，能够通过竞争性地阻止心脏细胞上β1-肾上腺素受体而降低肾上腺素的作用，从而降低心率、舒张压、心输出量和心肌耗氧量。

美托洛尔已经成为肾上腺素能抑制剂的代表，广泛应用于心绞痛、心肌梗塞、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的治疗中。

美托洛尔已经被大量的临床研究证实，可改善心力衰竭患者的生存率和心功能。

比如女性心力衰竭患者妇女心功能研究已经证实美托洛尔治疗能减少机体对β受体的反应，从而降低心脏承受的负担，缓解残余的交感神经系统的刺激。

再生能力建立在美托洛尔减少自己的安慰剂治疗的机制上，美托洛尔与其他β受体阻滞药物相比具有改善循环和肺功能、减少重复入院率的优势。

伊伐布雷定和美托洛尔的药理作用均与心脏负荷的调节有关。

伊伐布雷定通过阻滞If 通道，降低心率、心肌耗氧量和心脏负荷，以此减轻心脏的负担，同时美托洛尔则通过竞争性地阻止心脏细胞上β1-肾上腺素受体而降低肾上腺素的作用，从而降低心输出量、心率和心肌耗氧量，并减轻心脏的负荷。

由于这两种药物均能减轻心脏负荷，因此它们联合应用可以发挥更好的疗效。

心血管系统急危重症护理常规第一节急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性坏死。

是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。

临床上表现为持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合症(ACS)的严重类型。

1. 紧急处理（1）病人绝对卧床，保持环境安静，限制探视，减少干扰。

（2）持续鼻导管或面罩给氧，氧流量4~6L/分，病情稳定可改成1~3L/分，逐渐间歇吸氧。

（3）监测：持续监测心电图、血压和呼吸的变化，除颤器随时处于备用状态。

（4）建立静脉通道，保持给药途径通畅。

（5）镇痛：尽快解除病人疼痛，可根据医嘱肌内注射哌替啶50~100mg 或皮下注射吗啡5~10mg，必要时1~2小时后再注射1次，以后每4~6小时可重复应用，注意呼吸功能的抑制。

2. 再灌注治疗的护理迅速准确执行溶栓疗法，用药前注意出血倾向，溶栓后严密观察再通指标。

3. 病情观察（1）持续观察心电图、血压和呼吸的变化，必要时监测肺毛细血管压和静脉压。

（2）尽早发现病情变化①心律失常：常见为室性心律失常，以发病24小时内最为多见，密切观察心电图有无频发室性期前收缩(>5次/分)，成对出现或短阵室性心动过速，多源性或落在前一次的易损期（R-on-T）等心室颤动的先兆。

②休克：如疼痛缓解而收缩压低于10.7kPa（80mmHg），病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、烦躁不安、尿量减少(20ml/小时)，甚至晕厥，为休克的表现。

③心力衰竭：病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀等，重者出现肺水肿。

4. 药物护理（1）溶栓疗法严格掌握禁忌症、适应症，密切观察出血倾向。

（2）控制休克使用血管活性药物，注意补充血容量，控制输液速度。

（3）在梗死发生24小时内尽量避免使用洋地黄制剂，易发生室性心律失常。

冠状动脉粥样硬化易损斑块的识别1 前言每年世界上就有超过1900 万人会出现突发性心脏事件（急性冠脉综合征[acute coronary syndrome ，ACS] 和/或心脏源性猝死[sudden cardiac death , SCD）,而其中大部分人事先并无任何征兆[1] 。

致死性急性心肌梗塞和突发冠脉源性死亡多由冠脉粥样硬化斑块破裂引起（约占70%），其中冠脉狭窄的约占20%而非狭窄的占50%[2] 。

这表明在无临床症状的“健康人群”中存在着一部分亚临床状态的随时有冠状动脉斑块破裂危险的群体。

由于斑块破裂可以引发急性心肌梗塞或者心跳骤停，所以如何在斑块破裂之前及早发现冠状动脉粥样硬化易于破裂的斑块（易损斑块）变得非常迫切。

2 动脉粥样硬化斑块形成阶段动脉粥样硬化发生到斑块破裂是一个慢性炎症过程，即从最初的低密度脂蛋白（LDL）在受损血管内膜的沉积、脂肪纹、中期病变、粥瘤形成到斑块倾向于破裂（易损斑块）直至最后的破裂等阶段。

血液中LDL沉积在血管内膜；血管内皮针对LDL的局部急性炎症反应释放出单核细胞趋化肽-1 和其他炎症因子（巨噬细胞克隆刺激因子[M-CSF]、IL-8和肿瘤坏死因子a [TNF a ] 等）使单核细胞和T细胞吸附和浸润到动脉内膜内皮下的间隙，LDL被氧化成OxLDL。

血管内膜下的单核细胞在各种细胞因子和炎症因子的刺激下分化成熟而成为巨噬细胞，后者吞噬大量的LDL和oxLDL而变成泡沫细胞，泡沫细胞的堆积即形成脂肪纹；脂肪纹逐渐成熟后就被纤维帽所覆盖，而纤维帽则由血管平滑肌细胞（VSMC 和细胞外基质（ECM （由弹力蛋白和胶原蛋白）组成；在巨噬细胞和T 淋巴细胞的表面大量表达的CD40被激活后释放出诸如IL-8 等的化学趋化因子和炎症因子如IL-1 和干扰素Y ；在这些因子刺激下，VSMC从静止的收缩表型变为活跃的合成表型，表型的转变同时也有助于VSMCf移到血管内膜下。

易损斑块的不稳定性斑块是指扁平、隆起的浅表性损害,其直径大于1厘米,多为丘疹扩大或融合而成。

斑块的种类有高危性斑块、脆性斑块、不稳定斑块等。

具有破裂倾向的冠状动脉硬化斑块，即所谓的脆性斑块。

脆性斑块也称易损斑块，它是一种能引起多数急性心血管事件的具有破损倾向的斑块，其特点是脂质池大,纤维帽薄,斑块表面或内部有大量炎性细胞聚集。

它多有65～150微米的纤维帽和较大的脂质核心。

易损斑块也包括所有易于发生血栓形成,以及可能快速进展为罪恶斑块的粥样病变的斑块。

急性冠状动脉综合征常是易损斑块破裂所致，这种引起冠状动脉管腔轻度狭窄的斑块，在X 线血管造影上通常不能显示。

不稳定斑块也称为易损斑块,其结构特点为富含脂质,脂质核心大,质地较软,胶原含量少,覆盖的纤维帽变薄,所含的内膜血管平滑肌细胞少或过度凋亡,合成纤维帽的基质蛋白减少等。

易损斑块主要包括斑块破裂,侵蚀性斑块和部分钙化结节性斑块等。

在血管分叉、弯曲的地方易发生血液淤积，进而长出斑块。

或者血管内壁受伤发炎，大量的白细胞过来修复形成疤痕，因而造成血管阻塞形成斑块。

斑块使血管变得狭窄，进而导致下一个环节供血不足。

同时会血管壁增厚且弹性变弱，因此产生动脉粥样硬化。

而如果斑块表皮破裂，内部的组织液或组织细胞流出去，与血液接触，则会形成血栓。

斑块破裂还会造成中风、心肌梗死等。

如今心血管疾病、脑血管疾病的现状十分严峻，致残率和死亡率都非常高。

易损斑块的形成与很多因素相关。

比如说斑块的形成一般发生在年龄超过45岁的人身上。

同时，斑块还与其它疾病有关，据研究表面，患有高血压、高血脂以及糖尿病等疾病的病人的血管中更容易形成斑块。

斑块的形成也受我们日常生活习惯的影响，抽烟、久坐等坏习惯会使人的血管更容易形成斑块。

易损斑块的主要成分有：第一，纤维成分，如结缔组织细胞外基质，包括胶原蛋白、蛋白多糖、纤维连接蛋白弹性纤维。

第二，脂类，如胆固醇结晶、胆固醇酯和磷脂。

第三，炎性细胞，如单核巨噬细胞、T淋巴细胞和平滑肌细胞等。

伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用1. 引言1.1 心衰易损期定义心衰易损期是指心衰患者在急性流感、心肌梗死、肾功能不全、电解质紊乱等因素影响下，心功能急剧恶化，病情加重，容易出现严重的心源性休克、心律失常或心功能衰竭。

这些患者的预后通常不佳，治疗难度较大。

心衰易损期患者往往需要更加积极有效的治疗手段，以防止病情的进展和恶化。

对心衰易损期的定义和诊断至关重要。

心衰易损期患者的特点包括病情急剧恶化、心功能急速下降、容易发生严重的心脏事件，并且对治疗的反应性差。

一旦诊断出心衰易损期，就需要立即采取有效的治疗措施，以尽快稳定患者的病情，减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。

对心衰易损期的定义和诊断进行深入了解，对于及时干预和治疗，具有重要的临床意义。

1.2 伊伐布雷定和美托洛尔的作用机制伊伐布雷定是一种血管紧张素转换酶抑制剂，其作用机制是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低抗利钠肽和交感神经激活，从而减少心脏负荷和改善心脏功能。

而美托洛尔是一种β受体阻滞剂，通过阻断β受体减少心脏对交感神经系统的刺激，降低心脏负荷和心脏输出，同时减少心肌化学及机械性刺激，达到降低心脏负荷和改善心脏功能的作用。

伊伐布雷定和美托洛尔之间相辅相成，伊伐布雷定通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统减少心脏负荷，而美托洛尔通过β受体阻滞减少心脏对交感神经系统的刺激，合理使用二者可以达到更好的治疗效果。

通过联合应用，可有效降低心衰易损期患者的心衰复发率和死亡率，改善心脏功能和生活质量。

了解伊伐布雷定和美托洛尔的作用机制对于心衰易损期患者的治疗至关重要。

合理利用这两种药物的协同作用，可以为心衰易损期患者带来更好的治疗效果和预后。

2. 正文2.1 伊伐布雷定和美托洛尔的联合应用伊伐布雷定和美托洛尔是治疗心衰的常用药物，它们在心衰易损期中的联合应用备受关注。

这两种药物在治疗心衰的作用机制互补，可以在多个方面提高心衰患者的生存质量。

伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用
心衰易损期是指心衰症状加重或恢复期的阶段，患者的心血管病变风险增加，治疗难度加大。

此时需要采用特殊的治疗策略，以避免心血管病变的进一步发展。

伊伐布雷是一种新型的心血管药物，其通过抑制心脏肌肉细胞的钾通道而提高心脏收缩力，减轻心肌缺氧，降低心律失常的发生率。

美托洛尔是一种β受体阻滞剂，通过抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，调节心脏的自主神经系统，提高心脏的稳定性和耐受性。

近年来的临床研究表明，伊伐布雷联合美托洛尔治疗心衰易损期的效果显著。

一项研究显示，使用伊伐布雷联合美托洛尔治疗心衰易损期的患者，心衰症状得到明显改善，心脏功能得到恢复，并且心血管死亡率和住院率显著降低。

另一项研究则发现，使用伊伐布雷联合美托洛尔可以降低心房颤动发生的风险，减少心律失常的发生率。

在使用伊伐布雷联合美托洛尔时，需要根据患者的具体情况而定。

对于心脏功能逐渐恢复但仍处于易损期的患者，建议采用伊伐布雷联合美托洛尔来提高心脏稳定性，降低心律失常发生率。

此外，需要注意用药剂量和不良反应的监测，以保证治疗的安全性和有效性。

总之，伊伐布雷联合美托洛尔在心衰易损期的应用是非常重要的，可以明显改善患者的症状和心脏功能，减少心血管病变的风险，是一种安全有效的治疗策略。

三元联动护理模式在心力衰竭易损期病人中应用的研究进展孙佳玲,朱丽莎,夏 梅,冯 悦,韩 梦,刘梦如,姜秀荣摘要 易损期 是心力衰竭病人死亡和再住院事件高发的一段时期㊂三元联动护理作为延续性护理,可有效提高慢性病病人生活质量,降低院外死亡率及再住院率,目前已在多个学科中开展应用,但在心力衰竭易损期病人中应用尚处于起步阶段㊂综述三元联动护理及心力衰竭易损期的概述㊁实施人员㊁实施方法及现存的不足,为提高心力衰竭易损期病人护理质量提供参考依据㊂关键词 心力衰竭;易损期;三元联动;综述K e yw o r d s h e a r t f a i l u r e ;t h e v u l n e r a b l e p h a s e ;h o s p i t a l -c o mm u n i t y -h o m e m o d e l ;r e v i e w d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2024.06.026 心力衰竭是各种心脏疾病的终末状态,具有迁延不愈㊁高发病率㊁高死亡率等特征,5年内死亡率高达60%~70%[1]㊂研究显示,急慢性心力衰竭病人出院2~3个月内易并发心力衰竭恶化㊁心房颤动等心血管不良事件,死亡率和再住院率可达15%与30%[2-3],这段心血管不良事件高发的时期被国内外专家称为心力衰竭易损期㊂研究发现,充分的院外护理可避免75%的心力衰竭恶化事件发生[4]㊂美国心脏学会急性心力衰竭指南也强调应在 心力衰竭易损期 进行积极护理㊂三元联动护理模式作为延续性护理的一种方式,以远程医疗㊁信息平台为依托,将院内服务延续至院外,使病人出院后依然能得到有效的护理,目前已被广泛应用于脑卒中[5]㊁糖尿病[6]等慢性病管理中,能提高病人自我效能感并改善病人预后,但在心力衰竭易损期病人中的研究尚处于起步阶段㊂为降低心力衰竭易损期病人死亡率及再住院率,本文从心力衰竭易损期三元联动护理的概述㊁实施人员㊁实施方法㊁现存不足4个方面进行深入的探讨与分析,以期为我国临床提高心力衰竭易损期病人护理质量提供借鉴㊂1 概述1.1 心力衰竭易损期2010年G h e o r gh i a d e 等[7]首次发现心力衰竭病人出院2~3个月内死亡率较高,提出了 心力衰竭易损期 这一概念㊂2015年G r e e n e 等[8]正式将心力衰竭病人出院2~3个月的这一时间段命名为 易损期(t h e v u l n e r a b l e p h a s e ,V P )㊂G r e e n e 等[8]指出血流动力学不稳定,尤其是左心室充盈压的升高是导致心力作者简介 孙佳玲,护师,硕士研究生在读,单位:313000,湖州师范学院护理学院;朱丽莎㊁夏梅㊁冯悦㊁韩梦㊁刘梦如㊁姜秀荣(通讯作者)单位:313000,湖州师范学院护理学院㊂引用信息 孙佳玲,朱丽莎,夏梅,等.三元联动护理模式在心力衰竭易损期病人中应用的研究进展[J ].全科护理,2024,22(6):1106-1109.衰竭易损期病人心功能恶化的主要原因,认为心力衰竭易损期病人护理重点在于密切观察病人血容量变化,建议对心力衰竭易损期病人实施远程监测等措施以及时发现病情变化,并给予充分的随访与健康教育㊂1.2 三元联动护理三元联动护理是延续性护理的一种方式,最早来源于美国老年医学协会C o l e m a n 等[9],是指通过信息技术等方式衔接医院㊁社区与病人,将护理服务延续至院外㊂C o l e m a n 等[9]认为护理服务重在延续性和协调性,病人出院后也应获得相应的服务㊂原来旨在为老年出院病人提供充分的院外护理,之后逐渐演变为慢性疾病的主要管理措施㊂我国最早的 三元联动护理模式 主要用于糖尿病病人的护理㊂2012年施雁等[6]提出了构建糖尿病病人 医院-社区-家庭 三元联动健康照护模式㊂该模式通过医院成立糖尿病护理组㊁门诊健康教育护士,为社区病人及住院病人建立电子化病例,给予个性化治疗㊁随访宣教和多学科护理;糖尿病护理小组为社区提供技术支持以及疑难病例会诊等,将医院㊁社区及病人紧密联系㊂结果发现糖尿病病人自我护理能力显著提高,社区护士专业技能得到提升㊂崔希增等[10]通过成立医院心力衰竭管理团队并与社区衔接,对心力衰竭出院病人实施了三元联动护理随访㊂随访频率为病人出院后1~2个月,每周1次;出院后3~12个月,每月1次㊂随访内容包括评估病人容量状况㊁实施健康宣教㊂如病人出现心力衰竭恶化症状(如夜间阵发性呼吸困难㊁劳力性呼吸困难,体重每3d 增长>2k g 等[11])则及时转诊,干预后发现病人全因再住院率显著下降㊂三元联动护理模式集中了基于医院和基于社区2种延续性护理模式的优点,符合我国 大病在医院㊁小病在社区㊁康复回社区 的分级诊疗理念,既发挥了社区的基础护理作用,也有利于整合医疗资源㊂2 心力衰竭易损期三元联动护理的实施方法2.1 实施成员㊃6011㊃C H I N E S E G E N E R A L P R A C T I C E N U R S I N G M a r c h 2024V o l .22N o .62.1.1医院多学科心力衰竭管理团队心力衰竭易损期病人多为老年人,常合并高血压㊁糖尿病㊁慢性肾衰竭等基础疾病㊂因此,成立包括心脏专科医生㊁护士㊁营养师㊁药剂师㊁心理治疗师在内的多学科管理团队是十分必要的㊂在该团队中,每一角色各有其作用㊂药剂师可通过评估病人病情㊁并发症㊁肾功能等,指导病人安全㊁有效用药㊂研究显示,将药剂师纳入多学科团队协作中,心力衰竭易损期病人服药依从性与自我效能增加,再住院率下降13%[12]㊂营养师㊁心理治疗师等可对病人营养㊁心理进行综合管理㊂C h a v a等[13]成立了多学科协作团队对心力衰竭易损期病人实施干预,30d后发现干预组再入院率从27.6%降至17.22%㊂多学科小组团队能为心力衰竭易损期病人提供全面的护理,但由于成员众多,也存在职责划分不清,缺乏专科护士协调导致病人信息不能及时被转达等局限性㊂建议组建专科联络护士及时传递病人信息,以保证团队信息沟通交流顺畅㊂2.1.2社区医护人员社区医护人员在三元联动护理中主要承担基础护理实施工作,如为出院病人建立电子化健康信息档案,通过智慧医疗等平台与医院开通转诊绿色通道,负责每日监测病人生命体征㊁对病人实施健康教育㊁为病人提供疾病咨询等㊂但目前我国社区医护人员专业知识水平有限,对延续性护理认识较少㊂因此,加大对社区护理人员的培训与考核,提高社区护理人员延续性护理意识是提高三元联动护理质量的关键㊂2.2实施方法2.2.1远程电子设备随着远程医疗㊁智慧医疗的普及,病人病情观察也越来越便利㊂目前三元联动护理的实施主要通过多种远程电子设备如蓝牙㊁可穿戴式设备㊁植入式心脏压力监测器㊁微信平台㊁移动应用程序(A P P)等监测病人病情变化㊂B l a c k等[14]用蓝牙连接体重秤和血压㊁心率监测仪等设备传输病人生命体征,由联络护士观察病情变化,对病情变化者及时实施治疗,干预6个月后发现心力衰竭易损期病人再住院率及死亡率下降㊂杨海苓等[15]开发了延续性护理平台,在医院㊁社区与病人间实施信息传递,运行半年后发现病人的自我管理行为达标率由原来的51.7%上升至89.1%㊂远程电子设备的应用能早期发现心力衰竭易损期病人的病情变化并为医院㊁社区与病人间的三方交流提供良好的信息平台㊂但目前远程医疗观察内容多为血压㊁心率㊁水肿㊁体重等指标,这类指标对心力衰竭易损期病人早期血容量变化的敏感度较差㊂将来可在远程医疗中增加能反映早期血流动力学变化的指标加以监测,从而进一步降低心力衰竭易损期病人的死亡率与再住院率㊂2.2.2社区家庭随访研究显示,由医院主导㊁社区实施的家庭随访方式是最有效的,病人再住院率可降低10%~25%[16]㊂社区医护人员在其中承担基础护理工作,如实施家庭随访㊁监测病人生命体征㊁为病人提供疾病咨询等,同时医院会通过信息平台与社区衔接,提供技术支持㊁小讲课㊁疑难病例会诊等帮助,形成医院为主导㊁社区实施的家庭随访方式,对心力衰竭易损期病人实施延续性护理㊂3三元联动护理在心力衰竭易损期病人中的应用3.1监测血容量,防止心功能恶化容量超负荷是心力衰竭病人病情恶化的主要原因,研究显示,65%的心力衰竭易损期病人出院时心功能处于Ⅲ级或Ⅳ级水平,一部分病人心肌处于超常应激状态,易发生容量超负荷,并发再住院及死亡事件[8,17]㊂A b r a h a m 等[18]对心力衰竭易损期病人植入心内压力监测装置,发现该装置对早期血流动力学变化的灵敏度较高,能及时反映血容量的变化,提醒医护人员及早干预㊂安装该装置的病人出院后6个月再住院率降低了30%,但该装置费用较高且属于有创侵入性操作,因此未开展大面积研究㊂孙焱等[19]研发了一种可穿戴衣,对心脏R波的识别准确率高达96.37%,可有效识别病人在易损期内的心率变化㊂将其应用于三元联动护理中可及时监测心力衰竭易损期病人的血流动力学变化,早期干预,从而达到降低心力衰竭易损期病人死亡率与再住院率的目的㊂3.2提升服药依从性,改善病人预后心力衰竭病人服药时间长达6~9个月㊁药物种类多,导致大部分心力衰竭病人服药依从性不高㊂研究显示,慢性心力衰竭病人服药依从性仅为40%~ 60%,每年有20%~63%的病人因服药依从性差而导致再度入院[20-21]㊂曹晶晶等[22]用改良版M o r i s k y服药依从性问卷调查慢性心力衰竭病人服药依从性,发现35.2%的病人难以做到遵医嘱按时服药㊂服药依从性差与慢性心力衰竭病人的死亡率㊁再住院率密切相关,因此提高心力衰竭病人服药依从性是目前亟待解决的问题[23]㊂P o w e l l等[24]对2100例心力衰竭易损期病人实施三元联动药物监测模式㊂在病人出院后,将病人所服药物列出清单转交社区药剂师,由社区药剂师对心力衰竭易损期病人进行药物管理,病人也可随时咨询社区药剂师相关药物问题,最后由医院检查病人所接受的药物服务是否到位㊂结果干预后发现病人服药依从性㊁药物知识水平明显提高,自我管理能力明显增强㊂H a l e等[25]通过对心力衰竭易损期病人㊃7011㊃全科护理2024年3月第22卷第6期采用会及时提醒病人服药的远程药物监测系统,监督病人服药情况,随访30d后发现病人服药依从性提高至95%~99%㊂相比对照组,干预组再住院率下降了80%㊂通过三元联动的方式监测病人服药状况,提醒病人及时服药,有利于提高心力衰竭易损期病人服药依从性及药物相关知识水平㊂3.3改善心功能,提高生活质量心力衰竭易损期病人存在气短㊁口干㊁心悸㊁睡眠困难等症状,严重影响病人生活质量[26]㊂三元联动通过衔接社区医护人员,有利于实时跟进病人信息㊁给予病人科学指导,从而改善病人心功能㊂王晓荣等[27]通过成立心力衰竭管理团队,在病人出院时建立微信群与健康档案跟进病人信息,并为社区医护人员提供专业知识与业务指导,由社区医护人员实时观察病人病情㊁指导病人饮食及症状识别能力㊂随访后发现干预组心力衰竭易损期病人6m i n步行试验(6MWT)结果㊁左心室射血分数(l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n, L V E F)相比对照组提高了30%,心功能改善明显㊂杜婷婷[28]通过成立心力衰竭护理小组,派专科护士下沉至社区成立社区心力衰竭门诊,干预3个月后发现病人生活质量㊁心功能均提高㊂通过医院带动社区实施护理的方式能为心力衰竭易损期病人提供科学㊁充分的院外指导,有利于改善心力衰竭易损期病人心功能,提高病人生活质量㊂4目前实施过程中的障碍4.1缺乏心力衰竭专科护士的领导心力衰竭专科护士(h e a r t f a i l u r e s p e c i a l i s t n u r s e, H F S N)在心力衰竭易损期病人症状识别㊁健康教育㊁多学科团队领导㊁协调中发挥着重要作用㊂但目前我国三元联动护理多忽略了心力衰竭专科护士的作用㊂在英国,心力衰竭专科护士领导的多学科小组被视为护理心力衰竭病人的金标准[29]㊂2008年,英国政府在26个初级卫生保健组织中设立了76个心力衰竭专科护士职位,为15000例心力衰竭易损期病人提供护理,结果发现病人全因住院率下降了35%[30]㊂然而我目前国内心力衰竭专科护士人数较少,心力衰竭专科护士评价体系尚未构建㊂因此,将来应加大对心力衰竭专科护士的培养,构建完整的心力衰竭专科护士准入评价体系㊂4.2缺乏完善的护理质量评价体系完整的护理模式评价体系应包括过程与结局评价,但目前我国对心力衰竭护理质量的评价多局限于再住院率㊁死亡率等结局指标,缺乏完整的护理质量评价体系㊂研究显示,我国22.45%的社区护士延续性护理行为不及格,会影响延续性护理的实施,导致护理服务脱节[31]㊂三元联动作为延续性护理的一种方式,其实施过程需要社区医护人员的参与㊂但我国三元联动护理的实施较少涉及对社区护士的培训与考核㊂徐娟等[32]对社区随访护士进行4个月的理论和技能培训并实施考核,由考核合格者为脊髓损伤的神经源性膀胱病人实施三元联动护理㊂结果显示,相比对照组,干预组病人自主排尿率提高25%㊂因此,对社区医护人员实施专业的知识㊁技能培训与考核对于保证三元联动护理的实施质量十分必要㊂5启示与建议5.1组建以心力衰竭专科护士为核心的多学科小组在心力衰竭易损期病人的护理中,由心力衰竭专科护士领导的多学科小组既能发挥多学科协同作用,也能有效避免责任模糊等情况的发生㊂在未来可加大对心力衰竭专科护士的培养,组成以心力衰竭专科护士为核心的多学科协作小组,为合并基础疾病的心力衰竭易损期病人提供更全面的护理㊂5.2构建完善的护理质量评价体系目前我国对心力衰竭易损期护理质量评价体系仍局限于病人死亡率及再住院率,缺乏从人员㊁实施过程到结局的完整评价体系,仅白井双等[33]构建了心力衰竭病人容量负荷评估的延续性护理质量评价体系,但在心力衰竭易损期病人的容量管理㊁健康教育㊁社区医护人员培训等方面尚未健全评价机制㊂在质量评价体系构建上,国外的D o n a b e d i a n[34]提出了结构-过程-结局的三维质量评价体系,将延续性护理服务分为结构(照护者团队)㊁过程(病人接受的护理㊁照护者干预技术等)㊁结局(病人满意度㊁病人生活质量等)3个方面,对每一方面作出了细致的分析,该评价体系可为构建心力衰竭易损期延续性护理质量评价提供借鉴㊂此外,简平等[35]自制了护士延续性护理知信行调查问卷,该问卷包含延续性护理知识㊁信念㊁行为3个维度,可用于提升社区医护人员的延续性护理知识㊂王非凡等[36]通过应用该问卷对医联体中292名执业护士实施延续性管理培训,结果发现培训后社区护士延续性护理知识与技能明显提升,合格率达100%,病人满意度及自我护理能力提高㊂因此,未来可结合结构-过程-结局三维质量评价体系与延续性护理调查问卷,形成完整的心力衰竭易损期护理质量评价体系,进一步提高心力衰竭延续性护理服务质量㊂6小结心力衰竭作为不可治愈的慢性疾病,目前国际上尚无标准的治疗方法,关键在于给予病人全面的护理㊂㊃8011㊃C H I N E S E G E N E R A L P R A C T I C E N U R S I N G M a r c h2024V o l.22N o.6三元联动护理作为慢性病管理方式,在心力衰竭易损期病人护理中起着重要作用㊂但目前我国三元联动护理在实施上尚存在专科护士不足㊁缺乏完整的护理质量评价体系㊁远程监测内容对心力衰竭易损期病人早期血容量变化不敏感等问题㊂未来应增加心力衰竭专科护士的数量,发展由心力衰竭专科护士领导的多学科团队形式并联动社区实施随访,同时从结构-过程-结局3个维度完善护理质量评价体系,形成多学科诊疗㊁充分评估㊁密切随访㊁信息互通㊁持续改进的三元联动护理,从而提高心力衰竭易损期延续性护理质量㊂参考文献:[1] L O K K E R M E,GWY T H E R L,R I L E Y J P,e t a l.T h e p r e v a l e n c ea n d a s s o c i a t e d d i s t r e s s o f p h y s i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l s y m p t o m s i np a t i e n t s w i t h a d v a n c e d h e a r t f a i l u r e 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伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用心衰是一种常见的心血管疾病，其病情严重程度会影响患者的生活质量和预后。

特别是在心衰易损期中，患者需要接受更加有效的治疗来控制病情。

伊伐布雷定和美托洛尔作为治疗心衰的重要药物，联合应用可以起到更好的治疗效果。

本文将从伊伐布雷定和美托洛尔的作用机制、应用指南以及临床研究结果等方面探讨这两种药物在心衰易损期中的应用。

一、伊伐布雷定和美托洛尔的作用机制伊伐布雷定是一种心血管疾病治疗药物，属于血管紧张素转换酶抑制剂。

它的主要作用是通过抑制血管紧张素转换酶的活性，从而降低机体血管紧张素 II 的生成，减少其对血管和肾脏的收缩作用，扩张血管、降低外周阻力，减轻心脏的负担，延缓心衰的进展。

美托洛尔是一种β受体阻滞剂，在心衰治疗中起到重要的作用。

它通过选择性阻断β1受体，减慢心率、减轻心肌耗氧、降低心肌的收缩力和心输出量，从而减轻心脏的负担，降低心衰的发作频率。

在心衰易损期中，联合应用伊伐布雷定和美托洛尔可以达到更好的治疗效果。

根据欧洲心脏病学会 (ESC) 关于心衰的指南，推荐在心衰患者中使用伊伐布雷定和美托洛尔的联合治疗。

具体应用指南如下：1. 伊伐布雷定的应用：初始剂量为2.5mg，每天3次，逐渐递增至目标剂量，目标剂量为最大标签推荐剂量，一般为5mg，每天3次。

3. 联合应用：伊伐布雷定和美托洛尔可以同时使用，联合应用时应该根据患者的具体情况来确定初始剂量和递增剂量，以达到最佳的治疗效果。

1. PARADIGM-HF研究：这是一项关于伊伐布雷定在心衰治疗中的重要临床试验，比较了伊伐布雷定和依那普利在心衰患者中的治疗效果。

研究结果显示，伊伐布雷定联合美托洛尔较依那普利联合美托洛尔有更好的治疗效果，有效降低心衰患者的住院率和心衰恶化率。

综合以上临床研究结果可以看出，伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用具有显著的临床疗效，能够有效改善心衰患者的预后。

尽管伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用效果显著，但是也需要关注其不良反应和禁忌症。

·408·易损斑块的含义和诊断标准赵世华1　易损斑块的命名及其含义心血管介入专家和心血管病理学家将导致冠状动脉闭塞及死亡(急性冠脉综合征[acute coronary syndrome ，ACS]及心源性猝死[sudden cardiac death ，SCD])的斑块形象地称为罪犯斑块(culprit plaque)，无论其具有怎样的病理组织学特征[1]。

罪犯斑块中，约70%为破裂斑块（约20%为狭窄性斑块，约50%为非狭窄性斑块），约30%为非破裂斑块。

非破裂斑块主要表现为斑块侵蚀和钙化性结节[2,3]。

上述罪犯斑块的特征研究均来源于尸检资料。

在临床实践中，在急性心血管事件发生之前识别可能的罪犯斑块并进行危险度评估，对于预防或避免急性冠脉事件及心源性猝死的发生具有重要的临床价值。

上世纪70年代开始，科学家们一直在探索慢性冠状动脉粥样硬化斑块导致急性冠脉事件发生的过程及机制，提出了一系列相关的概念。

上世纪80年代，Falk 和Danvis 等提出了“斑块破裂”(plaque disruption/plaque rupture)的概念[2,3]。

1989年，Muller 等提出了“易损斑块(vulnerable plaque)”的概念，描述具有破裂倾向的、非阻塞性的粥样硬化斑块，认为此类斑块是导致大多数急性冠脉事件的根本原因，并指出此类斑块通常具有大的脂质核心、薄纤维帽及巨噬细胞浸润[4]。

此后，“易损斑块”这一概念逐渐被学者们认可并接受。

随后的临床研究发现，导致急性冠脉事件的斑块表现为多种病理组织学类型而并非上述一种类型。

因此Naghavi 等[1,5]在2003年进一步完善了易损斑块的定义，将其定义为具有血栓形成倾向或极有可能快速进展成为“罪犯斑块”的动脉粥样硬化斑块，涵盖了各类具有形成血栓和/或快速进展风险斑块的形态学特征，并建议正式将“易损斑块”用于描述将来存在发生损伤导致并发症风险的斑块。

心血管疾病生物标记物总结心血管疾病生物标记物总结心血管生物标记物（Biomarkers）在心血管疾病的预测、诊断、危险分层、药物选择、预后评估等方面都有十分重要的作用。

目前心血管疾病主要的Biomarkers有CK、CK-MB、Myo（myoglobin肌红蛋白）、CRP/hsCRP、LDL-c/HDL-c、HCY（homocysteine高半胱氨酸）、cTnI/cTnT、ANP、BNP/NT-ProBNP等等。

但这些Biomarkers尚不够特异和敏感，难以满足预测、早期诊断、病程分级和预后判定的要求。

近年来由于“组”生物学和病理生理学的进展，心血管疾病的Biomarkers的研究亦取得了很大的进步，提出和发现了300多种新的各种类型和分层的Biomarkers，有力地推动了心血管疾病的临床和基础研究，成为心血管研究的一个热点。

这些新发现和提出的Biomarkers，大体上可分为以下十大类：急性冠状动脉综合症（ACS）和急性心梗的Biomarkers：主要有MicroRNAs、GDP-15（Growthdifferentiationfactor-15生长分化因子15）、H-FABP（心型脂肪酸结合蛋白）、sLOX-1（人可溶性凝集素样氧化低密度脂蛋白受体1（sLOX-1）、MPO（髓过氧化物酶）、IMA（缺血修饰白蛋白）、IL-10、IL-6、CD40L（白细胞分化抗原配体）、CXCL16（趋化因子配体16）、ET1/cTproET1、MRproANP（midregionalpro-atrialnatriureticpeptide）、MRproADM等等。

心功能不全（HF）的Biomarkers：主要有Osteopontin（骨桥蛋白(osteopontin,OPN)）（OGP（成骨生长肽））、GDF-15（生长分化因子15）、CTGF（结缔组织生长因子）、TWEAK（肿瘤坏死因子样凋亡的微弱诱导剂(tumornecrosisfactor-likeweakinducerofapopto-sis,TWEAK)）、AnnexinA5（膜联蛋白A5(annexinA5,简称AnxA5）、SecretograninII（分泌粒蛋白2）、Pentraxin3（(pentraxin3,PTX-3)）、GALectin3（半乳凝素3）、CA125、DLIFs（Digoxin-likeimmunoreactivefactors地高辛样免疫活性因子）、OLF（强心类固醇（DLIF、OLF））、Neureagulin-1β（NRG-1β神经调节蛋白-1β）、Urocortin（Ucn属于促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）家族的新成员）、Apelin（心血管活性多肽，其与血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）具有同源性，属于RAS的新组分，Apelin存在于人及小鼠脂肪细胞，大鼠胰岛！）、ST2（白细胞介素-1受体家族成员ST2，白细胞介素-33（IL-33）是ST2的功能配体。

易损斑块的4大特征易损斑块是指在动脉血管内壁上形成的一种异常结构，它是心血管疾病的一个重要标志。

易损斑块具有以下四大特征。

1. 斑块组成易损斑块主要由胆固醇、钙盐、纤维蛋白、平滑肌细胞和炎症细胞等多种物质组成。

其中，胆固醇是易损斑块主要的成分之一，它会在动脉壁内积聚形成胆固醇斑。

同时，钙盐也会沉积在斑块中，增加斑块的硬化程度。

纤维蛋白则在斑块形成过程中起到了支持和稳定作用。

2. 斑块稳定性易损斑块的稳定性是指其是否容易破裂并引发心血管事件的能力。

一个不稳定的易损斑块更容易导致心肌梗死或中风等严重后果。

稳定性与斑块内含物和表面覆盖物有关。

当斑块内含物富含胆固醇和炎症细胞时，易损斑块的稳定性较差；而当斑块表面覆盖物为平滑肌细胞时，易损斑块的稳定性较好。

3. 斑块炎症易损斑块的形成与动脉壁的慢性炎症反应密切相关。

当动脉内皮受到损伤时，白细胞和血小板就会聚集在受损区域，并释放出许多炎性细胞因子。

这些因子会吸引更多的白细胞和其他免疫细胞进入血管壁，形成斑块中的炎症反应。

这些炎性细胞因子还会促进斑块内含物的积聚和血管壁的增厚。

4. 斑块形态易损斑块在形态上具有一定特征。

通常易损斑块呈现为圆形或椭圆形，直径一般在1-5毫米之间。

易损斑块表面不光滑，常有凹陷或隆起的部分。

此外，易损斑块还有可能形成溃疡、出血、钙化等并发症。

综上所述，易损斑块的四大特征包括斑块组成、斑块稳定性、斑块炎症和斑块形态。

了解这些特征对于预防和治疗心血管疾病具有重要意义。

进一步的研究和了解易损斑块的特征可以帮助我们制定更加有效的预防和治疗策略，减少心血管事件的发生率。