22086_狼疮性肾炎的诊治_图文.ppt-文档资料

C
Churg，1995
弥漫性LN（Ⅳ型）
• 活动性或非活动性之弥漫性，节段 性或球性血管内皮或血管外肾小球 • 弥漫性 GN，包括中重度 肾炎（>50%的小球受累)，通常伴 系膜增生、毛细血管内 有弥漫性内皮下免疫复合物沉积， 增生、膜增生、新月体 伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性 性和内皮下大量电子致 LN(IV-S）是指有≥50%的小球存在 密物沉积的GN 节段性病变，节段性是指< 1/2的小 球血管袢受累;弥漫性球性LN（IVG)是指≥50%的小球存在球性病变， 包括弥漫的“白金耳”而无或少有 小球增生改变者。 Churg，1995 ISN/RPS，2004
局灶性LN（Ⅲ型）
• 活动性或非活动性病变，呈 局灶性，节段性或球性血管 内皮或血管外肾小球肾炎 (<50%的小球受累)，通常伴 有局灶性内皮下免疫复合物 沉积，伴或不伴系膜改变。 1. III(A) 活动性病变：局灶 增生性LN。 2. III(A/C) 活动性+慢性病变: 局灶增生性+硬化性LN • III(C) 慢性非活动性病变 伴肾小球瘢痕:局灶硬化性 LN ISN/RPS，2004 • A B 局灶节段性 活动性坏死性病 变 活动性和硬化性 病变 硬化性病
SLE病因及发病机制尚不明了。大多数患者的
发病可能是由于在某些环境因素（如病毒感染、
紫外线照射、药物等）或（和）性激素（主要
为雌激素）作用下，具有一定遗传素质（可能 存在一种或多种与疾病相关的易感基因）的人 群发生了异常的免疫应答，持续产生致病性自 身抗体和免疫复合物，最终导致本病的发生。 ——免疫复合物介导性肾炎
LN病理分型的演变
• WHO 狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva， Pirani，1974) • WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1982） • WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1995） • 狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2004）

雌激素
环境要 素
感染要 素
①育龄期女
人类免疫缺陷病毒 〔HIV-1〕、致癌
性
RNA病毒及某些细菌
②妊娠
脂多糖
①紫外线
②某些药物〔如普
鲁卡因酰胺、肼苯
哒嗪〕
及食物〔如苜蓿类、
鱼油〕
系统性红斑狼疮 诊 断
下述11项中，如有4项≥阳性〔包括在病程中任何时侯 发生的〕，那么可确诊，其特异性、敏感性均达96%。
如仍未缓解，可思索 运用利妥昔 ( 抗 CD20 ) 单抗、贝利单抗 ( belimumab， anti-BLyS BAFF) 或钙调磷酸酶抑制剂( 如环孢素 A 或他克莫司等) 等二线治疗方 案。
LN分型治疗 Ⅲ型和Ⅳ型 LN (EULAR)
初始治疗：建议甲泼尼龙 500 ～ 750 mg/ d 治疗 3 d，之后 序贯泼尼松 0. 5 mg/kg .d 共 4 周，在之后的 4 ～ 6 个月期间，将激素用量减至≤10 mg d 维持。 部分严 重的肾病或肾外狼疮序贯剂量可提高至 0. 7 ～ 1 mg/kg .d ，前 3 个月治 疗无改善者引荐再次激素冲 击治疗。
肾活检的指征和意义〔ACR〕
一切存在活动性LN临床证据、先前未治疗的患者均 应接受肾脏活检〔除非有严厉忌讳〕。以 下几种情 况更应行肾脏活组织检查：
无明显诱因( 败血症、低容量、药物等要素) 的血肌 酐升高
24 h尿蛋白定量 ＞ 1. 0 g 延续 2 次以上尿蛋白≥0. 5 g d，合并血尿( ≥5 红细胞
钙调磷酸酶抑制剂或利妥昔单抗。
LN分型治疗 VI 型 LN
以替代治疗为主，不引荐积极运用激素和免疫抑制 剂治疗，激素和免疫抑制剂按照患者其他脏器受累 情况运用。〔ACR/EULAR〕

缓解症状
免疫抑制剂： 如环磷酰胺、 霉酚酸酯等， 抑制免疫系统 活性，减轻炎
症反应
生物制剂：如 利妥昔单抗等， 针对特定免疫 细胞或免疫分
子进行治疗
新型药物：如 JAK抑制剂、B 细胞耗竭剂等， 针对狼疮肾炎 的发病机制进
行治疗
免疫抑制治疗
药物治疗：使用免疫抑制剂如糖皮质激素、环磷酰胺等，抑制免疫系统的过度反应，缓解 病情。
注意事项
避免过度劳累，保持充足的休息 时间
保持饮食均衡，多吃蔬菜水果， 少吃油腻食物
避免阳光直射，尽量减少紫外线 暴露
定期进行体检，及时发现并治疗 潜在疾病
典型病例介绍
临床表现：发热、关节痛、 皮疹等症状
患者基本信息：年龄、性别、 病程等
实验室检查：尿常规、肾功 能、血沉等指标异常
诊断与鉴别诊断：与慢性肾 炎、肾病综合征等疾病的鉴
单击
狼疮肾炎的治疗 方法
狼疮肾炎的病例 分享
狼疮肾炎的概述
狼疮肾炎的预防 和护理
展望未来治疗狼 疮肾炎的研究方 向
定义和分类
定义：狼疮肾 炎是一种由系 统性红斑狼疮 引起的肾脏疾
病
分类：根据病 理类型可分为 六型，其中IV 型最常见，占 所有狼疮肾炎
的约50%
病因和发病机制
病因：遗传、免疫、环 境等多种因素综合作用
预防措施
定期进行体检， 及早发现疾病
保持健康的生活 方式，包括均衡 饮食、适量运动、 充足休息等
控制和疗，控制病情发 展
护理方法
保持良好心态， 积极配合治疗
合理饮食，避免 刺激性食物
遵医嘱治疗，按 时服药
定期复查，及时 了解病情变化
生活方式调整： 保持健康的生活 方式，如合理饮 食、适量运动、 避免疲劳等。

系统性红斑狼疮（SLE）
SLE是一种全身性自身免疫病，可累及肾脏、皮肤、关节等多个器官和系统，与 狼疮性肾炎不同，但两者经常同时存在。
04
治疗策略
糖皮质激素
起始剂量
通常使用大剂量糖皮质激素（例 如，泼尼松龙60mg/d）来迅速
控制疾病活动。
维持剂量
一旦获得临床缓解，可以逐渐减少 糖皮质激素的剂量，并使用最小有 效剂量维持治疗。
案例三：轻型狼疮性肾炎的早期诊断
患者为青年女性，因间断性面部红斑、口腔溃疡等症 状就诊，无其他明显异常。
输入 标题
诊断过程
通过实验室检查发现抗核抗体阳性、抗双链DNA抗体 阳性等，肾活检病理检查显示肾小球基底膜免疫复合 物沉积，确诊为轻型狼疮性肾炎。
病史介绍
治疗经过
轻型狼疮性肾炎症状较轻，容易被忽视，早期诊断和 治疗有助于避免病情恶化及减少并发症的发生。
狼疮性肾炎医学课件
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目录
• 狼疮性肾炎概述 • 病理学特征 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗策略 • 预后与转归 • 临床案例分析
01
狼疮性肾炎概述
定义和分类
定义
狼疮性肾炎是一种系统性红斑狼 疮（SLE）的并发症，指SLE累及 肾脏，导致肾脏功能受损的疾病 。
分类
根据病理表现和严重程度，狼疮 性肾炎可分为六型，其中Ⅰ型和 Ⅱ型为轻微病变，Ⅲ至Ⅵ型为严 重病变。
治疗经过
患者接受免疫抑制剂联合治疗、生物制剂等治疗 ，同时辅以对症治疗，病情逐渐好转。
诊断过程
通过实验室检查发现抗核抗体阳性、抗双链DNA 抗体阳性等，肾活检病理检查显示肾小球基底膜 免疫复合物沉积，确诊为激素耐药型狼疮性肾炎 。
病例总结
激素耐药型狼疮性肾炎对激素治疗效果差，需要 采取多种治疗手段综合治疗，以达到最佳疗效。

Lupus nephritis class III
Lupus nephritis class III. There is focal
segmental endocapillary proliferation (Jones methenamine silver, ×100).
The glomerular endocapillary proliferation is discretely segmental with necrotizing features and an early cel- lular crescent (Jones methenamine silver, ×400).
Stichweh D,. Curr Opin Rheumatol 2004 16:577–587 Bogdanovic R Pediatr Nephrol 2004 19:36–44 Ortega LM, et al: Lupus (2010) 19, 557–574
International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society (2003) Classification of Lupus
Lupus nephritis class IV. Electron micrograph show- ing a large subendothelial electron-dense deposit as well as a few small subepithelial deposits (arrow) (×1200).
长 的 时 间 隧 道，袅
《狼疮性肾炎》ppt课件
目录
狼疮性肾炎概述 增殖性狼疮性肾炎的诱导缓解 狼疮性肾炎的维持缓解治疗

25
根据病理分型治疗
【附】 免疫抑制剂:ＣＴＸ静脉冲击有2种方法 可选择:(1)750ｍｇ/(ｍ2· 次),每月1次,共6次;继 之为每2～3个月1次,至完全缓解1年,但不超过3 年。(2)8～12ｍｇ/(ｋｇ· ｄ),每2周连用2ｄ,总 剂量达到150ｍｇ/ｋｇ时逐渐减为每3个月连 用2ｄ,至完全缓解,再巩固1年,此期间每半年连 用2ｄ。无冲击条件者亦可给予口服ＣＴＸ或 其他免疫抑制剂(如:环孢菌素Ａ、霉酚酸酯、 硫唑嘌呤等)。
42
霉酚酸酯 （MMF）
作用机制： ＭＰＡ具有独特的免疫抑制作用,其 作用机制是非竞争性(作用于辅因子部位,而非 活化部位)可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶, 即可逆性抑制鸟嘌呤核苷酸合成的经典途径, 对补救途径无影响。由于Ｔ和Ｂ淋巴细胞鸟嘌 呤核苷酸的合成高度依赖经典途径,其它细胞 还具有补救途径,因而服用ＭＭＦ仅Ｔ、Ｂ淋 巴细胞的ＤＮＡ和ＲＮＡ合成受抑制,由于抗 原激活淋巴细胞时嘌呤合成完全依赖经典途径, 因此,增生活跃的淋巴细胞受抑制更为显著。
44
霉酚酸酯 （MMF）
优势：它无明显肝肾毒性和骨髓抑制,无 高血压、骨质疏松、性腺抑制等副反应, 感染发生率低,无明显近期并发症。
45
43
霉酚酸酯 （MMF）
（续）ＭＭＦ对ＬＮ病理方面：ＭＭＦ对它可阻 断细胞表面粘附因子形成,抑制动脉平滑肌细 胞、纤维细胞、内皮细胞的增生和肾组织内炎 症细胞浸润等。 ＭＭＦ对ＬＮ体液免疫和细 胞免疫的影响：ＭＭＦ抑制ＬＮ者抗体产生和 免疫复合物形成,对ＡＮＡ、ｄｓＤＮＡ及补 体Ｃ3、冷球蛋白都有强烈抑制作用,能迅速抑 制ＳＬＥ活动,使肾组织内的免疫复合物沉积 显著减少,同时ＭＭＦ还对功能亢进的Ｔ细胞 有更强的抑制反应,使Ｔ细胞亚群恢复正常状 态。

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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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抽搐
精神异常
脑器质性症状
视力下降 颅神经受累
8分
脑血管意外
血管炎
SLE-DAI
狼疮头痛 关节炎 肌炎
管型尿 4分
血尿 蛋白尿 脓尿
新出皮疹 脱发
2分
发热 1分
血小板减少 白细胞减少
9分p以pt课上件 为狼疮活动
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SLE病情轻重的评估
狼疮危象（危及生命的重型SLE）： 急进性狼疮性肾炎， 严重的中枢神经系统损害， 严重的血液系统损害，溶贫 血小板重度减少和粒缺 严重心脏损害 严重狼疮肺炎 严重血管炎等
肾受累和弥漫性出血性肺泡炎，严重性高于仅有发热、 皮疹关节痛者。 ➢ 合并症：感染、高血压、糖尿病及乙肝等则往往使病 情加重。
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SLE病情轻重的评估
轻型：发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆 膜腔积液，无明显系统受累。
重型：具有上述症状，同时伴一个或多个脏器受 累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质 性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量 浆膜腔积液等。
➢ 最佳诊断标准：肾组织活检证实的免疫复合物介 导的肾小球肾炎
ppt课件
15
2003年 国际肾脏病学会/肾脏病理学会 (ISN / RPS)对狼疮性肾炎的分类

• 免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性
• 电镜：内皮下沉积已不常见 • 光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废
狼疮性肾炎的间质、小管损害
• 肾小管间质损害在SLE中相当常见 • 免疫荧光：可见沿TBM、间质、包曼氏囊
及血 管壁有疫球蛋白及补体沉积
• 电镜：可证实上述改变 • 光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小
管坏死，小管萎缩、TBM变厚及间质纤维 化
狼疮性肾炎的间质、小管损害
• 间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有
关： Ⅳ型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较 重； III型狼疮性肾炎也可发生，V型及II型 少见
• 狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小
狼疮性肾炎的相对发生率
• Ⅰ型
ⅡA及ⅡB共 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型 VI型
膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）
• 光镜： • Ⅴa：与原发性膜性肾病极为类似 • Ⅴb：弥漫性系膜改变 • Ⅴc：存在节段性细胞增殖或节段性硬化 • Ⅴd：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临
床及组织学表现与Ⅳ狼疮性肾炎类似
膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）
• 免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、
C1q、C3及C4沉积以IgG及C1q发生率最 高
<1% 26% 18% 38% 16% 1%
狼疮性肾炎的特异性病理表 现
免疫荧光：
1）出现“满堂亮”现象，早期补体成份
C1q、C4 阳性率可达90%
2）间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以
上，是多种免疫球蛋白及补体阳性
3）肾小管上皮细胞核阳性率可高达4050%
SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较
免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫 球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、C1q 沉积 电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区 及系膜旁区，GBM及其他部位无明显损害

II B型：
仍以控制SLE肾外症状为主
时予泼尼松或泼尼松龙（PSL）0.5mg/Kg•d
伴蛋白尿、高滴度抗ds-DNA抗体阳性和低补体血症
III型：
PSL1mg/Kg•d, 4~8wk 后缓慢减量至10mg/d维持。 可合用抗血小板聚集药 如PSL抵抗和/或依赖，则加用免疫抑制剂
㈠不同病理类型LN治疗方案的选择
狼疮性肾炎
狼疮ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肾炎(lupus nephritis LN)
LN:是SLE累及肾脏的表现
1. SLE 患者中 50－80％ 有LN的临床表现 2. SLE 患者中 90－100％ 有LN的病理表现
3. LN是继发肾脏疾病常见的一种
4.肾衰竭是SLE的常见死因
LN 的临床表现
LN特点： 多种多样 轻重不
VI型：
等
1. 轻 型(无症状蛋白尿或血尿) 2. 肾炎综合征 3. 肾病综合征 4. 急进性肾炎综合征 5. 慢性肾功能衰竭 6. 小管间质炎病变
危重LN临床指标
⒈急进性肾炎综合征 2.溶血性尿毒症（HUS)
3.血栓性血小板减少性紫癜（TTP) 4. 恶性高血压 5. 狼疮性脑病
LN活动时化验检查（一）
IV型： PSL1mg/Kg •d + CTX冲击疗法，注意抗凝 急进性肾功能减退则予MP冲击治疗。
V 型：
PSL0.5mg/Kg•d, 4~6周后缓慢减量至 10mg/d维持 疗效不佳时加用免疫抑制剂 注意避免PSL使用过量
一般不使用PSL，以护肾为主 有LN以外的SLE活动应用免疫抑制剂 可试用ACEI或ARB及抗凝治疗
1.Hb↓ WBC↓ PLT↓ ESR↑ 2. 尿蛋白↑ RBC↑ WBC↑ 尿酶↑ 比重↓ 3.肝功能 白蛋白↓球蛋白↑ 转氨酶↑

7
Class III
Focal lupus nephritis
Involves <50% glomeruli. Active or inactive lesions typically with subendothelial deposits
A: Active lesions; focal proliferative lupus nephritis
8
Class IV
Diffuse lupus nephritis
Involves >50% glomeruli. Active or inactive diffuse, segmental or global endo- or
extracapillary glomerulonephritis. Typically with subendothelial deposits. Divided into
狼疮性肾炎
1
狼 疮 性 肾 炎
2
病因与发病机制 病理改变 临床表现
免疫学检查 诊断和治疗
预后
SFuanclitgohrts associated with development of systemic Dlruupgus:s>e1r0y0tdheesmcriabteodsiunsassociation with drug induced lupus
Global or segmental subepithelial immune deposits by light microscopy and immunofluorescence or electron microscopy, with or without mesangial changes

IV型 弥漫性狼疮性肾炎
累及≥50%的肾小球
病变可表现为活动性 或非活动性，病变呈 节段性或球性分布
毛细血管内或毛细血
管外增殖性病变均可 出现，伴弥漫内皮下
沉积物。
伴或不伴系膜增殖性 病变。
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型

IV-S（A）：活动性病变—弥漫节段增殖性LN IV-G（A）：活动性病变—弥漫球性增殖性LN IV-S（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫节段增殖和硬化性 LN IV-G（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫球性增殖和硬化性 LN IV-S（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫节段硬化性LN IV-G（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫球性硬化性LN
LN临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分 别对待。


狼疮性肾炎和重症Ⅳ型狼疮性肾炎的五年存活率已由 20世纪六十年代的44%和17%，分别提高到今天的82%和 80%。
在狼疮性肾炎治疗中，临床医生仍面临 许多急需解决的问题：

如何提高对LN的早期诊断能力？
如何使LN的治疗更加个体化？


Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎
光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧 免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。
Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎
免疫荧光 电 镜
LN病情判断 肾功能诊断
合并症
肾脏表现

单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿， 肾功能正常。肾脏病理改变较轻。 急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾 脏表现通常为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动 性变化，临床应予重视。 肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常 是膜性肾病或弥漫增殖性改变。 慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现 为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋 于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上 常可能忽视狼疮的存在。

2009年SLICC对1997分类标准的修订
临床标准: ⑴急性或亚急性皮肤狼疮表现; ⑵慢性皮肤狼疮表现; ⑶口腔或鼻咽部溃疡; ⑷非瘢痕性秃发; ⑸炎性滑膜炎 ,并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛,伴晨僵;
⑹浆膜炎;
⑺ 肾脏病变: 用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型； ⑻ 神经病变:癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混 乱状态）；
临床表现：多系统损伤
• 全身症状： • 皮肤粘膜: • 关节与肌肉: • 浆膜腔: • 肾脏: • 心脏:
发热、疲劳、纳差、体重下降 光敏感，皮疹，雷诺征 70％ 30％ 50～90％ 50％心内膜炎、心包炎
• 肺部:
• 消化道: • 血液系统:
10％,肺出血、肺动脉高压
25％,肠梗阻 50％
• 其它：
系统性红斑狼疮认识简史
详 细 记 载 蝶 形 红 斑 多 系 统 损 害 特 点 报 道 例 尸 检 更 深 的 理 解 更 高 的 要 求 Today 4 SLE+ 肾 炎
发 现
发 现 细 胞
糖 皮 质 激 素 的 应 用 1949年
Wire loop
LE
1845年 1895-1903年1922年
狼疮性肾炎的诊治
名人眼中的系统性红斑狼疮
William Shakespeare (1592) ）
• The conquerors make war upon themselves • Blood against blood,
• self against self
• Incited by the editor of Auto-immune Disease • From King Richard III

发病机制
SLE是一种多因素参与的特异性自身免疫病，其发病与遗传、性激素、环境等多种因素有关。在此基础上，循环 免疫复合物或原位免疫复合物在肾脏沉积，激活补体，引起组织损伤。此外，抗DNA抗体与肾小球基底膜上的硫 酸类肝素结合，使基底膜成分暴露，激活补体，引起肾小球病变。
流行病学特点
发病率
SLE在人群中的发病率约为0.1%，其 中约50%的患者会累及肾脏。LN在 SLE患者中的发病率因种族、地区、 性别等因素而异。
03
治疗原则与方法
一般治疗原则
01
02
03
个体化治疗
根据患者的具体病情、年 龄、性别等因素，制定个 体化的治疗方案。
控制病情活动
积极控制狼疮活动，保护 肾脏功能，延缓病情进展 。
预防并发症
积极预防和治疗感染、血 栓等并发症，降低患者死 亡率。
药物治疗方案选择
糖皮质激素
是狼疮性肾炎的主要治疗 药物，可减轻炎症反应， 抑制免疫系统的异常激活 。
药物治疗教育
教导患者正确服用药物，包括 药物的名称、剂量、用法、副
作用及注意事项等。
生活方式调整
指导患者保持健康的生活方式 ，如合理饮食、适量运动、充
足睡眠等，以改善病情。
自我监测与管理
教育患者进行自我病情监测， 如观察症状变化、记录尿量等 ，以便及时调整治疗方案。
心理支持体系建设方案
心理评估与干预
免疫复合物。
ห้องสมุดไป่ตู้肾脏替代治疗
对于肾功能严重受损的患者，可 考虑进行透析或肾移植等肾脏替
代治疗。
04
并发症预防与处理策略
感染并发症预防与处理
预防感染
保持皮肤清洁，避免皮肤破损；注意口腔卫生，定期口腔检查； 避免与感染患者接触。