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第 44 卷第 5 期 2023 年 5 月安徽医学Anhui Medical Journal超声下腔静脉预测容量反应性和容量状态的临床应用林益钦 陈英勒 吴黄辉 李敏 陈国忠 李顺元［摘 要］ 目的 观察超声下腔静脉（IVC ）预测容量反应性和容量状态的能力。
方法 选取2017年2~12月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院行择期手术的全麻患者140例。
麻醉诱导前超声测量IVC 呼吸周期的最大直径（dIVC max ）和塌陷指数（cIVC ），观察麻醉诱导后补液前后每搏输出量（SV ）的变化判断是否存在容量反应性。
根据机械通气下补液前超声测量IVC 呼吸周期的最大直径（dIVC max ）和扩张指数（dIVC ），以及同一时间的每搏变异度（SVV ）值判定患者的容量状态。
若SVV>12%，250 mL 胶体液在15 min 内输注完毕，SV 增加≥10%，则归为容量反应性阳性组，反之为阴性组。
机械通气下补液前若SVV≤12%，归为容量状态充足组，反之为容量不足组。
记录患者于入手术室时（T1）、插管前即刻（T 2）、插管成功即刻（T 3）、插管后1 min （T 4）、补液前（T 5）、补液后（T 6）的SBP 、DBP 、HR ；记录T 2～T 6的SV 、SVV 。
采用受试者特征（ROC ）曲线分析超声IVC 预测容量状态和容量反应性的能力，以及运用灰色区域法来确定超声IVC 的可疑范围。
结果 容量反应性：容量反应性阳性组插管后1 min （T 4）、补液前（T 5）的SV 明显均低于阴性组，差异具有统计学意义（P <0.05）；容量反应阳性组和阴性组不同时间的SBP 、DBP 、HR 、SV 、SVV 存在时间效应（P <0.05）；且两组不同时间点的SV 存在交互效应（P <0.05）；cIVC 和dIVC max 的曲线下面积（AUC ）分别为0.86和0.71，最佳截止点分别为41%和1.8 cm ；灰色区域范围分别为38%~43%和1.7~1.9 cm 。
2024重症超声导向的六步法休克评估流程休克是细胞氧利用障碍导致循环衰竭的临床表现，是重症患者最常见的临床综合征之一[1]。
重症医学科(ICU)中大约有1/3的患者都会出现休克[2]。
休克治疗中最关键的早期发现休克、明确休克的类型以及动态监测循环血流动力学信息反馈治疗。
在休克治疗中，如果需要进一步血流动力学评估，首选超声心动图方法[3,4]。
而如何通过重症超声早期发现休克，鉴别休克类型和进行动态评估就成为临床关注的重点。
中国重症超声研究组(CCUSG)在前期的临床研究观察和重症超声临床实践经验基础上提出了重症超声导向的六步法休克评估流程，其核心内涵是按照血液流体动力学的规律，沿着下腔静脉、右心功能、左心收缩功能、左心舒张功能、动脉张力而进行。
重症超声导向的六步法评估流程应用于休克患者管理的价值在于可以简单快捷评估患者的流量状态、前负荷及容量反应性，心脏功能，外周血管阻力，组织灌注等全方位的血流动力学信息，精准指导临床治疗[5]。
现就精准休克治疗，如何进行重症超声导向的六步法休克评估流程进行解析。
1．大体评估窄化休克的诊断：大体评估通过eyeballing原则进行，包括两个层次的内涵：首先可快速发现大量心包积液、严重瓣膜异常、心室结构异常、心室腔大小厚度等明显异常。
从而快速鉴别出心包填塞，急性肺动脉高压等梗阻性休克，严重低血容量性休克和心源性休克，而立即启动病因治疗例如心包填塞的引流，肺动脉栓塞的溶栓，急性瓣膜病变的换瓣手术治疗等；其次可以快速判断患者是否存在慢性基础疾病以及半定量评估整体心脏功能，窄化容量反应性评估人群。
在心脏的大体评估中掌握只有右心室是可以急性扩张的心腔要点就可以快速评价急慢性病变过程。
例如当患者存在左心室或左心房扩张，提示存在扩张性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性疾病或先心病；当存在左心室肥厚时则可能存在肥厚性心肌病、严重主动脉瓣狭窄或者高血压性心肌病；而当患者存在右心房扩大或者右心室扩大同时合并右心室室壁增厚提示存在慢性肺源性心脏疾病。
专家论坛容量反应性评估：需关注心功能张丽娜1 王小亭2 中国重症超声研究组（CCUSG）【摘要】 容量状态和容量反应性评估是血流动力学治疗的基石，临床中如何在不同病理生理状态下准确而快速的评估患者容量反应性一直是血流动力学管理的难点和热点。
容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，从本质上说容量反应性就是心脏的前负荷反应性，这决定了容量反应性的评估重点应该从心功能评价开始。
重症超声导向从心功能开始的容量反应性评估流程，包含了排除结构与功能的明显异常，再顺序评估右心功能、左心舒张功能、左心收缩功能、左右心收缩功能同时受累状态、动脉张力6个步骤。
从心功能开始的容量反应性评估流程，可以快速窄化需要进行容量反应性评估的患者；对于需要进行容量反应性评估的患者通过右心功能、左心收缩和舒张功能、左右心同时受累程度结合下腔静脉和动脉张力评估等细节评估筛选出不同情况下容量反应性评估方法，更为重要的是，从心功能开始的容量反应性评估流程对于心脏功能异常的患者在评估容量反应性的同时，直接制定了容量治疗决策，这一临床意义远远超过了容量反应性评估的本身意义，从而逐步实现血流动力学治疗的精准性。
【关键词】 心室功能； 超声检查； 血流动力学； 每搏输出量Assessing volume responsiveness:starting from cardiac function Zhang Lina1,W ang X iaoting2,ChineseCritical Ultrasound Study Group(CCUSG).1Department of Intensive Care Unit,Xiangya Hospital,CentralSouth University,Changsha,410008,China2Department of Critical Care Medicine,Peking Union MedicalCollege Hospital,Peking Union Medical College,Chinese A cademy of Medical Sciences,Beijing100730,ChinaCorresponding author:Zhang Lina,Email:zln7095@【Abst ract】 Assessing the volume status and volume responsiveness is the first step forhemodynamic therapy.How to assess volume responsiveness correctly and quickly is a difficult and hottopic for hemodynamic management.V olume responsiveness is the ability to respond to volume expansionby a significant increase in stroke volume or cardiac output.In essence,volume responsiveness is theresponsiveness to the preload of heart,which means the assessment of volume responsiveness should startfrom cardiac function.The procedure of volume responsiveness assessment starting from cardiac functionincludes6steps:excluding obviously abnormal cardiac structure and dysfunction,and then assessing rightheart function,left ventricular diastolic function,left ventricular systolic function,biventrivular systolicdysfunction and arterial tension serially.This procedure rapidly narrows the group of patients requiringvolume responsiveness assessment.And the assessment of right heart function,left ventricular diastolicand systolic function,biventrivular systolic dysfunction,venae cava inferior and arterial tension also helpsdetermine proper methods for volume responsiveness assessment according to different hemodynamicstatus.Also,during the volume responsiveness assessment starting from cardiac function,a hemodynamictherapeutic decision can be made,which is much more important than the assessment itself.This procedurewill promote the titration of hemodynamic therapy.【Key words】 Ventricular function; Ultrasonography; Hemodynamics; Stroke volumeDOI：10.3877/cma.j.jssn.2096-1537.2016.02.006作者单位：410008 长沙，中南大学湘雅医院重症医学科1；100730 北京协和医院重症医学科2通讯作者：张丽娜，Emai l:zln7095@容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，一般认为扩容后每搏输出量或者心输出量增长≥15%则容量反应性好［1］。
容量反应性的判定循环衰竭的患者会接受扩容治疗，以便增加其心输出量。
但扩容有时候不会改善血流动力学指标。
液体过负荷是有害的，尤其是对于ARDS等特殊患者来说；因此，在扩容之前有必要评估患者的容量反应性。
一、介绍急性循环衰竭患者往往会接受扩容治疗。
然而，扩容仅仅会增加50%患者的心输出量，这部分患者往往是容量绝对不足或相对不足（比如失血性休克、细胞外脱水、感染性休克早期）。
过多的液体会带来不良后果，因此对于循环衰竭的患者来说，明确容量反应性非常重要。
临床上确定患者有无容量反应性，一般是通过改变前负荷指标后查看心输出量或每搏输出量有无相应变化来实现的，而改变前负荷的方法主要有补液试验、呼气末阻断、被动抬腿试验。
二、容量反应性对循环衰竭患者进行扩容治疗，其本质是想通过扩容来提高患者的平均体循环充盈压，来增加静脉回流压力梯度，从而增加前负荷、增加心输出量。
上世纪80年代的研究表明，扩容治疗的患者仅仅有50%会有心输出量或每搏输出量增加。
心脏前负荷和每搏输出量的关系可以通过Frank-Starling曲线（心功能曲线）来解释。
只有在心功能曲线的上升阶段，才可以通过扩容来增加每搏输出量。
心功能曲线的斜率取决于左右心室的心肌收缩力，患者的心肌收缩力各有不同。
同时，临床上往往无法绘制出患者的心功能曲线，因而很难确认患者的心功能处于哪一点。
危重患者液体耐受性可能更差，接受液体治疗有可能会导致诸多不良结局，因而补液需要谨慎（诸如脓毒症患者、肺损伤患者、肾功能不全患者、腹高压患者）。
三、静态前负荷指标过去很长时间，临床医生通过CVP等静态前负荷指标来判定是否扩容治疗。
但是，静态前负荷指标往往是不能用来决定患者有无容量反应性的。
心功能曲线上可以看出，患者是否具有容量反应性取决于其横坐标和纵坐标的交点情况，这需要结合心肌收缩力一起来判定。
因而，单纯从静态前负荷指标上是无法明确患者的容量反应性的。
动态指标指的是观察补液后患者心输出量或每搏输出量是否会增加。
超声监测不同部位静脉变异度评估患者有效血容量的研究张华东;张卫星【摘要】目的探讨颈内静脉、腋静脉、下腔静脉及股静脉变异度对患者有效血容量评估的价值.方法选择2018年1～6月深圳市人民医院ICU收治的80例患者为研究对象,入选患者均经超声监测颈内静脉、腋静脉、下腔静脉及股静脉内径呼吸变异度、横截面面积变异度、血流频谱变异度,行补液试验,根据结果分为容量反应组(n=26)和容量无反应组(n=54),监测补液前后两组患者的血流动力学变化,并判断患者的容量反应性.结果容量反应组患者颈内静脉、腋静脉、下腔静脉内径呼吸变异度、横截面面积变异度、血流频谱变异度明显高于容量无反应组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者的股静脉内径呼吸变异度[(22.7±2.0)％vs(21.9±1.7)％]和横截面积变异度[(22.9±2.1)％vs(22.1±1.9)％]比较差异均无统计学意义(P>0.05),而容量反应组患者的血流频谱变异度明显高于容量无反应组[(44.5±6.8)％vs(23.6±4.5)％],差异有统计学意义(P<0.05);容量反应组患者的血压[收缩压:(11.9±2.8)mmHg vs(6.5±2.1)mmHg;舒张压:(5.6±1.6)mmHgvs(4.2±1.4)mmHg]、24 h尿量[(0.9±0.3)mL/(kg·h)vs(0.6±0.2)mL/(kg·h)]及乳酸清除率[(62.7±11.8)％vs(36.5±7.6)％]比较,容量反应组患者的改善程度明显优于容量无反应组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论颈内静脉、腋静脉、下腔静脉、股静脉内径呼吸变异度、横截面面积变异度、血流频谱变异度与患者容量反应性密切相关,可用于临床上指导补液治疗.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2018(029)020【总页数】3页(P2844-2846)【关键词】颈内静脉;腋静脉;下腔静脉;股静脉;变异度;彩色多普勒超声;容量反应性【作者】张华东;张卫星【作者单位】汕头大学医学院,广东汕头 515041;深圳市人民医院重症医学科,广东深圳 518020;汕头大学医学院,广东汕头 515041;北京大学深圳医院重症医学科,广东深圳 518000【正文语种】中文【中图分类】R543.6容量状态和容量反应性是评估血流动力学情况的基础，在不同病理生理状态下快速准确地评估患者容量反应性一直是临床上血流动力学管理的重点和难点。
超声技术在感染性休克患者容量反应性动态评估中的应用价值摘要】目的：探究在感染性休克患者容量反应性动态评估中应用超声技术的临床价值。
方法：选取55例感染性休克患者，进行59次容量负荷实验，依据患者对补液的反应情况予以分组，即有反应组30次，无反应组29次。
就患者的补液前后的血流动力指标水平进行比较分析。
结果：补液后，有反应组HR水平明显降低、MAP升高，两组比较显著相关性P<0.05。
两组CVP水平相比，无统计学意义。
补液后，两组△IVC、△VpeakAO及△VpeakBA水平差异无统计意义，P>0.05。
结论：将超声技术运用在感染性休克患者容量反应性动态评估过程中，实现动态评估，确定患者的容量反应情况，从而为患者制定针对性的治疗措施。
【关键词】：超声技术；感染性休克；容量反应性动态评估感染性休克是由机体内存在多种微生物物质导致患者出现脓毒病综合征，且随着血液循环分布全身，产生多种内源性介质，引起代谢紊乱，使得患者出现多器官功能衰竭，威胁患者生命安全[1]。
该种病情发展较为迅速，应为患者提供及时的治疗，提高患者的治疗效果。
即及时为患者提供快速液体复苏治疗，可以改善患者疾病情况，达到患者治疗的目的[2]。
血液动力指标可以实现容量反应性的监督，调整患者的治疗补液量，确保患者的治疗达到最佳治疗效果。
1一般资料与方法1.1一般资料选取55例感染性休克患者，进行59次容量负荷实验，依据患者对补液的反应情况予以分组，即有反应组30次，男18例，女12例，年龄42-65岁（54.26±3.21）岁。
无反应组29次，男17例，女12例，年龄41-66岁（54.32±3.23）岁。
独立样本的数据分析，P>0.05，无显著意义。
1.2方法患者取仰卧位，给予患者镇静处理，将患者呼吸机调整至压力控制模式，设置相应参数：呼吸频率：15次/min，呼气末正压：5cmH2O。
补液治疗方案：为患者持续输注500ml复方氯化钠溶液，时间内控制在15min内。
