容量状态容量反应性容量负荷试验

容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。

由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。

一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。

准确的判断是容量治疗的关键。

容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。

如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加了12%～15%，被认为是容量治疗有效的指标。

但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。

根据下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。

液体反应性好是容量治疗的基本前提。

而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。

Michard等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[心脏指数(CI) <2.5～3.5L/(min.m2)，动脉收缩压(SBP)＜90mmHg，心率( HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h 等]而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%～72%。

目前临床上根据心率、血压、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PA WP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。

对容量需要的监测从早期的CVP、PAWP等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI)和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)和全心舒张末容积指数(GEDVI) 等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV)到脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT)，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。

容量负荷试验容量负荷试验是目前临床上最常用的评估方法。

传统的液体复苏方法30 min内输入晶体液或胶体液500 ml。

这种方法同样存在不足：（1）仍需要通过监测心脏输出指标评估其准确性，而不是通过动脉压力的变化。

（2）容量负荷试验不仅仅是一种临床试验方法，更多的是将其看作是一种治疗措施，对需要短期内反复多次进行容量负荷试验的患者，不可避免地输入大量液体，而其所带来的风险是不能忽略的。

小剂量容量负荷试验方案，（2011年Vincent教授提出）相较于传统容量负荷试验，前者实施方法是快速输入100 ml胶体液，通过超声心动图测量主动脉流速-时间积分（VTI）的变化（ΔVTI）来评估容量反应性。

通过ΔVTI评价小剂量容量负荷试验反应性最佳阈值是3%，但考虑到现有的设备很难监测到如此精细的变化，出于临床监测精度考虑，可选用10%作为是否存在容量反应性的阈值（敏感性95%，特异性78%）小剂量容量负荷试验也存在诸多有待解决的问题：（1）少量的液体输入只会造成心脏前负荷轻微的改变，因此该测试需要一个更加精确的监测心输出量的设备；（2）选择多大剂量的液体仍存在争议，有些学者认为50ml的液体能更好预测容量反应性。

Aya等5min内分别输入1ml/kg、2ml/kg、3ml/kg、4ml/kg的晶体液，通过监测心输出量来评价容量反应性，结果发现4ml/kg的液体量能更好地反映容量反应性。

在关注补液量的同时，也应关注液体输注时间。

近期有研究发现，随着补液时间的延长，患者容量反应性的敏感性下降。

临床常用的容量反应性评估方法实施方法5-10分钟内输注250ml或3ml/kg晶体液，SV、CO增加10-15%，继续补液;CVP∶ 2-5原则;小剂量液体负荷1分钟内输注100ml液体，监测CO、SV、△VTI （主动脉弓下血流速变化）敏感性和特异性分别为95%和78%，与10分钟或15分钟内输注500ml液体具有较妃的损关性。

容量状态与容量反应性何怀武，隆云（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科，北京 100730）容量过多引起静⽔压升⾼，导致器官⽔肿，影响器官功能的恢复，⽽容量不⾜则会引起循环不稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。

在休克复苏早期强调的是充⾜的容量复苏，避免组织低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进⾏脱⽔治疗，减轻组织⽔肿，促进器官功能恢复。

容量管理是重症患者治疗的重要内容之⼀，其中容量状态和容量反应性评估则是容量管理的核⼼[1, 2]。

在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在⼀定的误区，容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。

容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态可能是过负荷的，也可能是容量不⾜的，需根据患者病理⽣理状态做出综合判断。

⽽容量反应性评估则主要评价⼼脏前负荷的储备功能，即增加⼼脏前负荷是否会引起⼼输出量相应的增加。

在这⾥需要强调的是，存在循环内容量不⾜多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不⾜，容量反应性更多的是指⼼脏前负荷对容量的反应潜能。

1　容量状态评估判断重症患者容量状态的⽅法⼀般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、⾎流动⼒学评估。

容量状态评估强调的是综合整体评估。

1.1　病史的评估明确患者最近液体出⼊量情况，有⽆体液⼤量丢失的病史：有⽆失⾎、腹泻、多尿、⼤汗；有⽆严重的摄⼊不⾜等；基础⼼脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为⽬前容量状态的判断提供⼀定的参考价值，但应注意既往的出⼊量情况并不能真实地反映患者⽬前的容量状态。

对于重症患者需结合⼼脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。

1.2　临床表现的评估　前负荷过低，临床表现为容量不⾜，如低⾎容量性休克；⽽前负荷过⾼，在右⼼系统表现为体循环淤⾎，颈静脉怒张、肝⼤、⽔肿等；在左⼼系统表现为肺循环淤⾎，不能平卧、呼吸困难、咳粉红⾊泡沫痰。

但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较差，往往受其他因素的影响。

山东医药2019年第59卷第25期容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展周梅(成都中医药大学，成都610072)摘要:评估患者容量状态和容量反应性是围术期及危重症容量管理的关键。

目前对容量状态和容量反应性的评估尚无统一标准，传统的体格检查、实验室指标、压力性或容积性静态指标、葡萄糖初始分布容积、生物阻抗分析技术等对容量状态及容量反应性的评估价值有限，基于心肺交互作用原理的脉搏波形轮廓分析技术、腔静脉直径变异指数、潮气量负荷试验以及连续心输出量监测等动态指标评估容量状态及容量反应性的可靠性优于静态指标,但也有一定局限性。

关键词：容量状态;容量反应性;心肺交互作用;腔静脉直径变异指数;潮气量负荷试验doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.25.032中图分类号:R44文献标志码:A文章编号；1002-266X(2019)25-0111-04对容量状态和容量反应性进行评估是围术期及危重症患者容量管理的一项重要内容，与患者的预后密切相关，是临床制订容量治疗方案的依据。

容量治疗的最终目的是增加心输出量、保障组织器官的有效灌注和氧供，因血液或体液丢失、炎性介质或麻醉药物等非心源性因素导致的有效循环血容量减少的患者可从适当的扩容治疗中获益，而补液过量或患者有心功能不全、肾功能衰竭等合并症时，扩容不当则可能对患者预后产生不利影响。

因而，容量管理方案的制订应当依赖于患者的容量反应性。

伴随科技进步及容量治疗理念的不断更新，临床用于评估容量状态及容量反应性的指标及技术也不断改进，除了传统的体格检查、实验室指标外，指标从静态逐渐转向动态，操作途径也由有创逐步走向微创、无创。

本文对各种指标或技术在评估容量状态及容量反应性方面的特点及价值进行综述。

1症状、体征体格检查是评估容量状态最基本的指标，包括精神状态、血压、心率、皮肤及黏膜色泽、毛细血管充盈时间、尿量等,其中血压和心率对血容量不足评估的准确性受到代谢、体温、疼痛、药物、过敏等诸多因素影响，以平均动脉压指导失血性休克动物的容量复苏可导致容量超负荷［1］;尿量也受心功能、肾功能、渗透压、胸内压、腹内压等多种因素影响,少尿并非是低血容量可靠指标。

容量反应性的判定循环衰竭的患者会接受扩容治疗，以便增加其心输出量。

但扩容有时候不会改善血流动力学指标。

液体过负荷是有害的，尤其是对于ARDS等特殊患者来说；因此，在扩容之前有必要评估患者的容量反应性。

一、介绍急性循环衰竭患者往往会接受扩容治疗。

然而，扩容仅仅会增加50%患者的心输出量，这部分患者往往是容量绝对不足或相对不足（比如失血性休克、细胞外脱水、感染性休克早期）。

过多的液体会带来不良后果，因此对于循环衰竭的患者来说，明确容量反应性非常重要。

临床上确定患者有无容量反应性，一般是通过改变前负荷指标后查看心输出量或每搏输出量有无相应变化来实现的，而改变前负荷的方法主要有补液试验、呼气末阻断、被动抬腿试验。

二、容量反应性对循环衰竭患者进行扩容治疗，其本质是想通过扩容来提高患者的平均体循环充盈压，来增加静脉回流压力梯度，从而增加前负荷、增加心输出量。

上世纪80年代的研究表明，扩容治疗的患者仅仅有50%会有心输出量或每搏输出量增加。

心脏前负荷和每搏输出量的关系可以通过Frank-Starling曲线（心功能曲线）来解释。

只有在心功能曲线的上升阶段，才可以通过扩容来增加每搏输出量。

心功能曲线的斜率取决于左右心室的心肌收缩力，患者的心肌收缩力各有不同。

同时，临床上往往无法绘制出患者的心功能曲线，因而很难确认患者的心功能处于哪一点。

危重患者液体耐受性可能更差，接受液体治疗有可能会导致诸多不良结局，因而补液需要谨慎（诸如脓毒症患者、肺损伤患者、肾功能不全患者、腹高压患者）。

三、静态前负荷指标过去很长时间，临床医生通过CVP等静态前负荷指标来判定是否扩容治疗。

但是，静态前负荷指标往往是不能用来决定患者有无容量反应性的。

心功能曲线上可以看出，患者是否具有容量反应性取决于其横坐标和纵坐标的交点情况，这需要结合心肌收缩力一起来判定。

因而，单纯从静态前负荷指标上是无法明确患者的容量反应性的。

动态指标指的是观察补液后患者心输出量或每搏输出量是否会增加。

容量反应性的评估液体治疗是重症患者最常规的治疗手段，也是ICU患者血流动力学治疗的基础。

在血流动力学监测中，容量判断非常重要，准确的容量判断是液体治疗的关键。

容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。

根据Frank-Starling定律，只有当心室处于心功能曲线的上升支时，增加心脏前负荷可以显著提高心排出量，即容量反应性好；而当心室处于心功能曲线的平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步提高心排出量，即容量反应性差，过度补液不仅不能有效增加心排出量，而且会导致肺水肿及组织间质水肿，影响氧合及组织细胞的供氧，使病情进一步恶化。

过度的液体复苏是导致重症患者死亡的独立危险因素之一。

预测容量反应性成为最近几年的研究热点. 对容量反应性的监测指标有：静态前负荷压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）；前负荷容积指标：持续右心室舒张末容积指数（CEDVI）、右心室舒张末容积指数（RVEDVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）；动态前负荷指标：脉压变异率（PPV）、收缩压变异（SPV）、每搏变异率（SVV）；心脏超声评估心内流量、心肺相互作用、呼气末二氧化碳（ETCO2）的变化（ΔETCO2）、以及上腔静脉的扩张变异度等。

容量反应性评估的方法有：容量负荷试验、被动抬腿试验、呼气末阻断法。

目前没有哪一种容量负荷试验是完美的，均存在一定的局限性。

但临床上有多种选择，可以互补。

在选择何种技术评估液体反应性时，取决于患者的情况及可用的监测技术。

目前比较认可的容量反应性标准，补液后每搏输出量指数（SVI）变异度（ΔSVI）增加≥15%为有容量反应性，但对有些需要严格控制补液量的疾病（急性呼吸窘迫综合征、心功能衰竭），若ΔSVI为14%或16%时，是补液还是限制液体呢？因此，在检测到ΔSVI值接近于阈值时，单一的检测方法不足以明确是否存在容量反应性时，两种或多种检测方法联合使用能提高准确度。