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最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
His系统门诊电子病历
根据《电子病历基本架构与数据标准》(试行)的相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门(急)诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊(院)记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。
基本功能：
1、门(急)诊诊疗记录
1)门(急)诊病历：分为门(急)诊病历、急诊留观病历。
2)门(急)诊处方：分为西医处方和中医处方。
3)门(急)诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
4)门(急)诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
5)检查检验记录：检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录;检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
6)知情告知信息：告知患者和/ 或其亲属，需要患者(或患者亲属)签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重(危)通知书、麻醉同意书等。
2、病历查询打印
1)住院病案首页查询、打印;
2 )入院记录(含儿科病程记录)查询、打印;
3 )病程记录查询、打印;
4 )体格检查查询、打印;
5 )手术记录查询、打印;
6 )出院记录查询、打印;
7)死亡病例讨论记录查询、打印。
来源：云杏健康。
电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）体系架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、病历记录 (8)3、转诊记录 (10)4、法定医学证明及报告 (10)5、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历信息模型 (14)2、电子病历数据组与数据元标准 (17)3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。
将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。
其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。
在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。
按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。
其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。
从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。
HIS（LIS、PACS、RIS、EMR）系统简介一、定义说明医院信息系统(Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。
实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。
有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。
医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。
放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。
电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成为一个新的研究应用热点。
二、概述医院信息系统（HIS）是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统，它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统，经过多年的发展，HIS系统被赋予更多的功能：随着医院内部业务流程的不断梳理和整合，HIS与LIS,PACS,RIS,EMR等外围模块不断融合；随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展，HIS与社保，医保，甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。
四川省区域卫生信息交换及互操作指南（四）电子病历基本数据集结构拆分（草案）(EMR-SDS：EMR Structured Decomposition Specification)版本：1.3技术人员：覃艳吴结凤吴天智向海平刘家志唐韬谢绍伦协作机构：四川省人民医院、电子科技大学计算机学院、电子科技大学生命科学院协作公司：上海万达、成都信通、杭州创业、四川银海、成都捷创、巅峰易云、重庆中联技术审核：林晓东冯昌琪管理监督：甘华平陈文起草单位：四川卫生信息中心卫生信息化建设实验室2013-04-20目录1.门急诊病历基本数据集41.1 门(急诊)病历子集 (4)1.1.1 门(急诊)病历：outPatEmergMediRecd (4)1.1.2 初步诊断：initialDiagnosis (5)1.2 急诊留观病历子集 (5)1.2.1 急诊留观病历：emergObserMediRecd (5)1.2.2 初步诊断：initialDiagnosis (6)1.2.3 手术操作：operation (6)1.2.4 急诊抢救：emergencyRescue (7)2.门(急)诊处方基本数据集 (7)2.1 西药处方子集 (7)2.1.1 西药处方：WMPrescription (7)2.2.2 西药处方诊断：WMPrDiag (7)2.2.3 西药处方用药：WMPrMedication (8)2.2中药处方子集 (8)2.2.1 中药处方：TCMPrescription (8)2.2.2 中药处方用药：TCMPrMedication (9)2.2.3 中药处方诊断：TCMPrDiag (9)2.2.4 中药处方中药饮片：TCMPrPieces (9)3.出院小结基本数据集 (9)3.1 出院小结子集 (9)3.1.1 出院小结：OutHospBrief (9)3.1.2 入院诊断：inHospDiagnosis (10)3.1.3 出院诊断：outHosp Diagnosis (11)3.1.4 手术：operation (11)3.1.5 麻醉方法：anesthesiaMethod (11)4.住院病案首页 (11)4.1 住院病案首页 (11)4.1.1 住院病案首页：inPatMediRecdHomePage (11)4.1.2 出院诊断：outHospDiagnosis (16)4.1.3 手术信息：operationInfor (16)4.1.4 麻醉方法：anesthesiaMethod (16)4.1.5 门诊疾病编码：outPatDiseCode (16)4.1.6 病理诊断：pathologyDiagnose (17)4.1.7 损伤中毒外部原因编码：injuryPoisonExReasonCode (17)5.中医住院病案首页 (17)5.1中医住院病案首页 (17)5.1.1 中医住院病案首页：TCMInPatMediRecdHomePage (17)5.1.2 病理诊断：pathologyDiagnose (21)5.1.3 手术信息：operationInfor (21)5.1.4 麻醉方法：anesthesiaMethod (22)5.1.5 损伤中毒外部原因编码：injuryPoisonExReasonCode (22)5.1.6 门急诊诊断中医诊断：outPatDiag_TCMDiag (22)5.1.7 门急诊诊断中医症候：outPatDiag_TCMSymptom (22)5.1.8 门急诊诊断西医诊断：outPatDiag_WMDiagnose (22)5.1.9 出院中医诊断：outHospTCMDiag (23)5.1.10 出院西医诊断：outHospWMDiag (23)6.检查检验数据集 (23)6.1检查子集 (23)6.1.1 检查报告：examinationReport (23)6.1.2 检查报告明细：examReportDetail (24)6.1.3 检查（疾病诊断）：exam_diseDiag (25)6.1.4 检查（症状）：exam_symptom (25)6.1.5 检查（操作）：exam_operation (25)6.1.6 检查（麻醉）：exam_anesthesia (25)6.2检验子集 (26)6.2.1 检验报告：TestReport (26)6.2.2 检验报告明细：testReportDetail (26)6.2.3 检验（诊断）：test_diagnose (27)7.治疗处置 (27)7.1治疗记录子集 (27)7.1.1 诊疗记录信息：therapyTreatRecdInfor (27)7.1.2 用药信息：medicationInfro (28)7.1.3 操作：operation (28)7.1.4 疾病诊断：diseaseDiagnose (28)8.医疗机构信息子集：medicalOrgInfor (28)9 病历概要基本数据集 (29)9.1 医疗费用记录子集：medicalFeeRecord (29)附件：英文缩写对照一览表 (30)电子病历基本数据集结构拆分说明：1、本文档包含的内容是电子病历基本数据集中的部分子集拆分内容。
电子病历系统数据表结构电子病历系统数据表结构⒈ Introduction电子病历系统是一种基于电子化技术的医疗管理系统，用于存储、管理和检索患者的病历信息。
该系统的数据库结构是其核心组成部分，通过定义各种数据表的结构和关系，实现对病历数据的有效存储和查询。
⒉数据库设计原则在设计电子病历系统的数据库时，应遵循以下原则：⑴数据的完整性：确保病历数据的准确性和完整性，避免出现数据丢失或重复的情况。
⑵数据的安全性：对病历数据进行合理的权限控制和保护，防止未授权的访问和篡改。
⑶数据的可扩展性：设计具备良好扩展性的数据库结构，以应对系统功能的不断更新和扩展的需求。
⑷数据的一致性：设计数据库表结构时保证数据的一致性，避免数据冗余和不一致的情况。
⒊数据表结构描述⑴患者信息表（Patients）●患者ID（PatientID）：唯一标识符，用于区分不同患者。
●姓名（Name）：患者的姓名。
●年龄（Age）：患者的年龄。
●性别（Gender）：患者的性别。
●家庭住址（Address）：患者的家庭住址。
●（Contact）：患者的。
⑵就诊记录表（MedicalRecords）●记录ID（RecordID）：唯一标识符，用于区分不同就诊记录。
●患者ID（PatientID）：关联患者信息表，表示该记录所属患者。
●就诊日期（Date）：就诊记录的日期。
●主诉（ChiefComplnt）：患者的主要症状或疾病。
●诊断（Diagnosis）：医生对患者的初步诊断结果。
●处方（Prescription）：医生开具给患者的药物处方。
⑶医生信息表（Doctors）●医生ID（DoctorID）：唯一标识符，用于区分不同医生。
●姓名（Name）：医生的姓名。
●职称（Title）：医生的职称。
●所属科室（Department）：医生所属的医疗科室。
⒋附件本文档涉及以下附件：⑴数据表关系图：展示各数据表之间的关系和连接方式。
⑵数据表字段描述：详细描述每个数据表中的字段和其含义。
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
