200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf

电子病历与电子病历系统（EMR）随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门的话题。

国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历发展会产生积极的作用。

1 基本概念电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的定义。

尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述[1]。

目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。

1.1 电子病历电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。

这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。

1.2 电子病历系统电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。

这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。

电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。

电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。

电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。

医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。

涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。

在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求1用途一、提高病历合格率一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。

提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

二、节省时间对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。

通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

三、病案质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

四、提高举证病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。

通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。

电子病历系统（EMR）一、住院医生电子病历1、支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等；2、系统支持多种文字、表格、图形、图像等形式的书写及编辑，集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中；3、支持病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能；4、支持各种临床智能提醒功能；5、支持流程控制提醒功能；6、支持医疗文书的特殊符号、文字的上下标功能；7、供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同，可自动保存及恢复；8、所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示；9、系统支持患者资料的仅内部复制；10、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能；11、提供自定义模板，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求；12、系统提供支持快速结构化录入的医疗文档模板；13、历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。

与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询；14、西医支持ICD编码，中医支持国标；15、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；16、支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合卫生部门相关要求。

17、病案首页内容，按照卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。

病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，需根据病历内容自动完成，同时提供手动录入功能；18、提供会诊单的传送以及异地会诊单的录入功能；19、提供各类同意书的功能模板；20、提供病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。

二、住院护理电子病历：1、与HIS对接，从中读取、填写以及修改病人的基本信息的功能；2、系统可以对病区病人进行管理并及时更新的功能；3、系统支持在护士站界面查阅住院医生写的病历资料的信息；4、支持各种类型护理病历内容的模板录入，方便填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等内容；5、提供相关医疗文书的单打或连续打印功能；6、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；7、系统提供单人或批量填写住院病人体温单的功能，并支持存档及打印；8、支持护士书写病历的辅助功能。

的人次数。

计算各级别人次数与全部检验人次数比例。

算）
统计出近3个月达到各个级别Array（有效应用按
住院检查项目
与全部出院人次数比例。

统计近3个月书写病历功能达到各个级别的病历数。

计算
级别的人次数，计算各级别人次与总出院人次的比例
出院患者人次比例计算）
统计近3个月护
告所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检验人次比例。

人次比例计算）
统计近3个月门
别的门诊人次数。

计算各级别门诊人次数
门诊人次数计算）
统计近3个月书
统计近3个月检查报告处理达到各个级别功能的人次数，计算与总检查
（有效应用按总检查项目人
查项目人次数的比例。

Array（有效应用按总检验项目人次比例计算）
统计近3个月检
记
（有效应用按
能的人次数，
计算与总检验人次数的比例。

统计近3个月麻醉记录达到各级别功能台次数，计算与总
级别功能的输血人次数，计算与总输血人
（有效应用按输血人次比例计算）
统计近3个月达到各个级别功能处理的病历数，计算与总
（实现出院患
系统数考察：1、4、6、7级以全部子系统为基数；2、3、5级以相关子系统为基数）
名。

MedInfo电子病历模板编辑器使用手册（V3.0）北京安博维科技发展有限公司2007.0９.2０版权所有不得复制编写人：日期：1系统简介 (4)1.1模板概述 (4)1.1.1模板制作流程 (4)1.2语法分析 (5)1.3系统主控菜单 (7)1.4模板编辑器 (7)1.5元素分类 (8)2制做基本元素 (9)2.1基本元素概述 (9)2.2增加基本元素分类 (10)2.3增加基本元素 (11)2.3.1制作文本型基本元素 (11)2.3.2制作数值型基本元素 (11)2.3.3制作选择型基本元素 (12)2.3.4制作查询字典型基本元素 (13)2.3.5制作格式化型基本元素 (14)2.4修改基本元素 (16)2.5删除基本元素 (16)2.6查询基本元素 (16)3制作复合元素 (17)3.1增加复合元素 (17)3.2修改复合元素 (19)3.3删除复合元素 (19)3.4从复合元素中删除基本元素 (19)3.5复合元素中的基本元素属性查看、修改 (19)3.6元素列表 (19)3.7查询复合元素 (20)4制作段落模板 (20)4.1制作新段落模板 (20)4.2查找段落模板 (21)4.3修改段落模板 (21)4.4删除段落模版 (21)4.5修改元素属性 (22)5病历模版 (22)5.1病历模板的制作 (22)5.2查找病历模板 (23)5.3修改病历模板 (23)5.4修改病历模版的元素属性 (23)6附录 (23)6.1名词术语 (23)6.2工具使用说明 (24)6.3工具栏 (24)6.4菜单栏 (26)6.4.1概述 (26)6.4.2特殊类型元素编辑 (26)6.4.2.1段落元素 (27)6.4.2.2引用元素 (27)6.4.3模版工具箱设置 (28)6.5其他 (29)6.6模版列表区中的鼠标右键 (32)6.6.1编辑区 (32)6.6.2引用选择 (33)6.6.3添加关联 (33)6.6.4修改关联 (36)6.7快捷键 (37)约定：用‘【】’引起来的相关按钮或者是比较重要的，黑体字部分是术语或是章节中的关键字。

■治疗医嘱信息■检查、检验信息电子病历■编辑、浏览、打印病历■结构化录入、文字编辑，所见即所得■类WORD人性化操作■丰富的辅助录入工具■标准化模板为主、个人模板为辅■自定义编辑医学图片，图文并茂医嘱录入■符合医嘱规范的长短医嘱录入■支持医嘱成组■痕迹保留■自定义成套医嘱■过敏药物提示■处方规则质量管理■完备的病历时限质量控制体系，方便医院管理，提高医生病历质量■系统质量监控■系统预警功能■系统反馈功能■病历归档功能■智能评分功能■所见即所得的三级检诊痕迹机制[3]4电子图书3.1.4 实现技术3.2 电子病历数据处理3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现3.2.2 数据结构化与建模3.2.3 数据结构化与自然语言处理3.2.4 数据加工与处理3.2.5 数据分析与利用习题第4章电子病历集成平台4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则4.1.1 数据集成平台的主要任务4.1 12数据集成平台的设计原则4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术4.2.1 电子病历集成平台的总体构架4.2 12电子病历集成平台技术框架4.2.3 电子病历集成甲台关键技术——信息交换层4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层4.2.5 电子病历集成甲台关键技术——数据存储层4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库(CDR)4.3.1 应用CDR的目的4.3.2 数据存储形式4.3.3 存储库架构4.3.4 临床文档数据的层次4.3.5 临床数据存储库实现级别4.3.6 小结习题……第5章电子病历安全法规与技术第6章电子病历的临床与科研一体化第7章电子病历与区域医疗第8章电子病历的应用管理第9章电子病历的相关技术标准规范第10章电子病历发展趋势附录5注意事项。

2025年卫生专业技术资格考试病案信息技术(初级(师)213)基础知识复习试题及解答参考一、A1型单项选择题（本大题有40小题，每小题1分，共40分）1、在卫生专业技术资格考试病案信息系统中，以下哪个模块主要负责病案的录入和编辑？A. 病案查询模块B. 病案统计分析模块C. 病案录入与编辑模块D. 病案打印模块答案：C解析：病案录入与编辑模块主要负责病案的录入和编辑工作，是病案信息系统中最基础和核心的模块。

其他选项虽然也与病案相关，但不是主要负责病案录入和编辑的模块。

2、在卫生专业技术资格考试病案信息系统中，以下哪个操作不属于病案信息查询？A. 按病案号查询B. 按患者姓名查询C. 按就诊科室查询D. 按病案录入日期查询答案：C解析：在卫生专业技术资格考试病案信息系统中，病案信息查询主要针对病案本身的相关信息，如病案号、患者姓名、录入日期等。

按就诊科室查询并不属于病案信息查询的范畴，而是属于医院科室管理方面的查询。

其他选项均为病案信息查询的操作。

3、以下关于电子病历中患者个人信息管理的描述，哪项是错误的？A. 患者的个人信息应严格保密，不得泄露给无关人员B. 患者个人信息应确保准确无误，以便为临床治疗提供支持C. 患者个人信息可以用于医疗机构的统计分析，但不能用于商业目的D. 医生有权在任何情况下查阅患者的个人信息答案：D解析：医生在处理患者病历信息时，应当尊重患者的隐私权，除非在特定情况下（如法律要求、患者同意等），一般情况下医生不得随意查阅患者的个人信息。

因此，选项D中的描述是错误的。

其他选项A、B、C均符合电子病历中患者个人信息管理的原则。

4、在病案信息系统中，关于病案首页的信息录入，以下说法正确的是：A. 病案首页信息录入应由患者自行完成B. 病案首页信息录入应由医生在患者入院后立即完成C. 病案首页信息录入应由护士在患者出院前完成D. 病案首页信息录入应由病案管理人员在患者出院后完成答案：B解析：病案首页是病案信息系统中最重要的组成部分，其中包含患者的基本信息、入院信息、诊断信息、治疗信息等。

国内“电子病历系统”的软件汇总北京众邦、上海金仕达、江门安易、广州慧通、东莞巨龙、重庆中联、杭州创业、浙江联众。

如何？较有代表性的电子病历产品：电子病历的研发厂商较多，包括上海金仕达卫宁、联合软件、南京海泰，国外的NEC、Omnimd、Medinotes等诸多厂商。

其中，较为典型的电子病历产品有上海金仕达卫宁医疗信息技术有限公司开发的电子病历、联合软件的“卫网”电子病历、南京海泰信息技术有限公司的电子病历、Omnimd EMR、NEC EMR等。

下面给出上述几个系统的业务功能、技术特点比较表格：EMR出处主要功能技术特点金仕达卫宁病区信息管理、病人信息管理（体温单、医嘱、病历、首程和病程记录、出院记录、会诊记录、病案、检查化验、手术）、历史查询、统计报表、收入分析等遵循HL7标准、组件化、程序级的数据安全措施、与医院HIS系统连接“卫网”EMR病区信息管理、病人信息管理（住院管理、药房、手术麻醉、用血管理、检验/检查、医学影像病区接入、病案管理、病历），统计报表等遵循HL7标准、组件化、遵循DICOM3.0海泰EMR 病人信息管理、历史查询、统计报表等遵循HL7标准、遵循DICOM3.0、与医院HIS系统连接Omnimd EMR 病人信息管理、药品管理、记录查询、保险记录、统计报表、收入分析等遵循HL7标准、组件化、与医院HIS等系统连接NEC EMR 病人信息管理、药品管理、统计报表、辅助工具等遵循HL7标准、与医院HIS等系统连接由比较表格可见：1．国内外同类系统功能基本相当，均包括病人信息管理、历史记录查询、统计报表等功能；2．遵循国际行业标准和软件组件化设计思想是电子病历系统的技术发展趋势，并注重系统的网络通讯与数据安全机制。

下面详细的逐个介绍：南京海泰公司……电子病历平台系统产品简介：《海泰电子病历平台系统》具有完善的功能、独特的个性化设计、很强的操作性、灵活的适用性和专业的技术安全认证保障体系，能够与各种医院信息系统联合使用，可以涵盖临床各业务部门，采集、汇总、存储、处理、展现所有的临床诊疗资料，是医疗机构实现临床信息化的理想信息平台。

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。