200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf

电子病历与电子病历系统（EMR）随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门的话题。

国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历发展会产生积极的作用。

1 基本概念电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的定义。

尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述[1]。

目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。

1.1 电子病历电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。

这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。

1.2 电子病历系统电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。

这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。

电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。

电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。

电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。

医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。

涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。

在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求1用途一、提高病历合格率一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。

提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

二、节省时间对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。

通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

三、病案质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

四、提高举证病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。

通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。

电子病历系统（EMR）一、住院医生电子病历1、支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等；2、系统支持多种文字、表格、图形、图像等形式的书写及编辑，集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中；3、支持病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能；4、支持各种临床智能提醒功能；5、支持流程控制提醒功能；6、支持医疗文书的特殊符号、文字的上下标功能；7、供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同，可自动保存及恢复；8、所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示；9、系统支持患者资料的仅内部复制；10、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能；11、提供自定义模板，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求；12、系统提供支持快速结构化录入的医疗文档模板；13、历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。

与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询；14、西医支持ICD编码，中医支持国标；15、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；16、支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合卫生部门相关要求。

17、病案首页内容，按照卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。

病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，需根据病历内容自动完成，同时提供手动录入功能；18、提供会诊单的传送以及异地会诊单的录入功能；19、提供各类同意书的功能模板；20、提供病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。

二、住院护理电子病历：1、与HIS对接，从中读取、填写以及修改病人的基本信息的功能；2、系统可以对病区病人进行管理并及时更新的功能；3、系统支持在护士站界面查阅住院医生写的病历资料的信息；4、支持各种类型护理病历内容的模板录入，方便填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等内容；5、提供相关医疗文书的单打或连续打印功能；6、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；7、系统提供单人或批量填写住院病人体温单的功能，并支持存档及打印；8、支持护士书写病历的辅助功能。

的人次数。

计算各级别人次数与全部检验人次数比例。

算）
统计出近3个月达到各个级别Array（有效应用按
住院检查项目
与全部出院人次数比例。

统计近3个月书写病历功能达到各个级别的病历数。

计算
级别的人次数，计算各级别人次与总出院人次的比例
出院患者人次比例计算）
统计近3个月护
告所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检验人次比例。

人次比例计算）
统计近3个月门
别的门诊人次数。

计算各级别门诊人次数
门诊人次数计算）
统计近3个月书
统计近3个月检查报告处理达到各个级别功能的人次数，计算与总检查
（有效应用按总检查项目人
查项目人次数的比例。

Array（有效应用按总检验项目人次比例计算）
统计近3个月检
记
（有效应用按
能的人次数，
计算与总检验人次数的比例。

统计近3个月麻醉记录达到各级别功能台次数，计算与总
级别功能的输血人次数，计算与总输血人
（有效应用按输血人次比例计算）
统计近3个月达到各个级别功能处理的病历数，计算与总
（实现出院患
系统数考察：1、4、6、7级以全部子系统为基数；2、3、5级以相关子系统为基数）
名。