电子病历功能说明

电子病历系统功能规范2.病历信息录入：系统应提供病历信息录入功能，医生可通过输入的方式记录患者的诊断、病史、用药情况等信息。

录入过程中应支持输入诊断代码和药物代码的自动补全，减少录入错误和重复工作。

3.病历信息管理：系统应支持病历信息的整合和管理，包括对已录入的病历信息进行保存、查看、修改和删除的功能。

对于病历信息的修改和删除操作，系统应记录操作人员和时间，以保证数据的完整性和可追溯性。

4.医嘱管理：系统应支持医生对患者开具的医嘱进行录入、管理和查询。

医嘱录入时应可以选择常用医嘱，同时支持医生手动输入医嘱内容。

对于影像检查等特殊医嘱，系统应支持医生上传相应的文件，并与病历信息关联。

5.电子处方：系统应支持医生在开具处方时，可以选择药品并生成电子处方。

对于开药过程中可能存在的药物相互作用等风险，系统应提示医生进行警示，以提高用药安全性。

6.检查、检验结果管理：系统应支持医生录入和管理患者的检查、检验结果。

医生录入结果时，系统应支持数据的自动计算和分析，以便医生快速了解患者的健康状态。

7.报告生成与传输：系统应支持自动生成病历报告和其他医疗报告，并支持通过电子邮件或其他方式传输给相关医生和患者。

同时，系统还应支持报告的打印和存档功能。

8.数据安全保护：系统应具备强大的数据安全保护功能，包括数据加密、身份认证、访问权限控制等。

同时，系统还应定期备份数据，并支持数据恢复和迁移。

9.数据共享与互连：系统应支持与其他医疗系统（如医院信息系统、实验室信息系统等）的数据共享和互连，以便医疗信息的交流和共享，提高医疗服务的连续性和协作性。

10.用户界面友好：系统的用户界面应简洁易用，操作逻辑清晰，减少医生的学习成本和操作错误。

同时，系统还应支持用户自定义界面设置，以满足不同医生的个性化需求。

总之，一个功能规范齐全的电子病历系统能够帮助医生更好地记录、管理和共享患者医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。

浅谈EMR电子病历的功能特点
1、数据管理：EMR电子病历支持对临床数据进行统一管理，包括病
人初诊时的基本档案、检查报告、诊断结论、医嘱、药物使用记录以及治
疗过程中的各种处理信息。

所有的收集信息可以被整合到一个档案中，允
许医生以及护士进行检索和访问。

2、信息安全性：EMR电子病历支持在分布式网络环境下的安全管理，确保临床数据安全可靠，支持不同操作中心之间的数据交换，不同人员的
权限、客户端加密、消息加密等保护机制。

3、时间效率：EMR电子病历可以实现自动化输入、自动显示，使得
医务人员可以有效地利用有限的时间，提高临床效率。

比如，它可以自动
收集病人的基本档案，并可以通过自动检索，及时发现病人的新发病，定
期检查等情况，从而迅速做出正确的诊断和治疗决定。

4、病历的可视性，可重复性：EMR电子病历可以实现多次使用同一
份档案，也可以实现病历的横向比较和纵向分析，让医生和护士更加容易
和可靠地识别病情的变化，从而有效地做出正确的决策。

5、决策支持：EMR电子病历可以对临床决策提供支持，将复杂的医
学数据转换成易于理解的图表和表格。

电子病历系统1.住院医生工作站住院医生工作站主要包括以下四个简单的功能模块：“诊疗管理”，“会诊管理”，“系统设置”，“协同办公”如下图：下面对这四个工作战中的详细功能做详细的说明1.1诊疗管理1.1.1待诊患者●接诊功能：待诊患者功能主要是显示登录科室的“未接诊”和“本科转出”的病人信息列表，医生可选择一个未接诊患者，双击该患者进行接诊。

还可以选择一个本科转出的病人，双击进行重新接诊操作。

（接诊成功的患者将从待诊列表消失，转到我的任务列表当中）●排序功能：选择一列点击列头，可以自动按照所选列进行升序和降序的自动排序。

1.1.2 我的任务如下图：●筛选和查询功能：中间页面显示的是对于已接诊患者的任务列表（包括书写任务，审批任务，签字任务等），可以从下拉框中的不同任务类型对任务按照类型进行筛选；可以通过查询功能查询某个患者的所有任务。

●快速完成任务功能：可以选择一个任务，双击所选任务，快速的打开病历完成任务。

●排序功能：可以单击某列头，根据该列对页面进行排序。

如下图：●消息服务：上图中的“查看历史消息”，“聊天信息”，“质控信息”，“预警信息”等功能在协同办公中会详细的讲解。

●检诊设置：查看和修改该病人的上级医师和主任医师。

●本科移交：将患者从自己手中移交出去，移交完成后，该病人的记录会显示在“待诊患者”列表中的本科移交下面，可以供其他医生重新接诊。

●转科移交：将该病人有本科转移到其他的科室。

（目前该流程尚未实现）。

●筛选查询功能：我们可以根据我们患者的下拉框选择条件，来筛选自己想要查找的信息，还可以通过查询功能查找自己想要找的记录。

可以根据那几个单选项进行排序功能。

●快捷图标：每天病人记录后面都跟有三个快捷图标，依次是：增加病历，查看质控，查看临床路径。

单击增加病历的图标，快速打开病历并进行病历的添加（相当于执行双击打开病历，并点击新建这两部操作）；点击“查看质控”的快捷图标我们我可以快速的查看该病例的质控情况（相当于执行双击打开病历，并点击“质控查看”这两部操作）；点击“临床路径”的快捷图标，便快速的打开临床路径的页面。

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程( SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。

如：远程医疗服务，远程医疗监控等。

电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。

它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。

以下是电子病历的功能说明。

1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。

医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。

2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。

电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。

4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。

通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。

5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。

采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。

6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。

同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。

7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。

这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。

总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。

随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善;将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程SOP;实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能..医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统;支持影象存档与通信系统PACS、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能..我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系;为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服..成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储;并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来..具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力..医院电子病历系统的建立;可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务;包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等..该系统的建设的将可以有效达到以下目标：1 优化医院的管理模式;以数字化管理、信息化管理为核心;形成先进的医院管理理论和医院管理模式..2 建立医院内部完善的医院信息处理系统;最大限度地服务于病人和医护人员..3 建立医院的办公自动化系统..4 建立高度信息化的医疗研究与教学系统..5 建立完善的医学交流体系;通过现代的通讯、信息手段;达到随心所欲的医学交流;可极大地推动医学的发展..6 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统..7 通过信息技术、现代化的设备;提供众多的特殊服务..如：远程医疗服务;远程医疗监控等..8 进行智能化研究;提供医疗的智能化服务..9 制定及完善医药信息学标准..总的来说;医院建设结构化电子病历系统;将在如上应用层面上发挥作用..系统架构整套产品建立在病人信息这条主线上;利用其接口标准;可以方便地与现有HIS 系统、RIS系统、PACS系统等各类子系统进行数据交换与数据采集;从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的..第二节系统特点结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板;并支持用户自建结构化医疗文件模板;系统支持病人所有临床信息结构化存储;同时支持自然语言描述性输入；实现临床科研一体化的结构化电子病历;即满足临床;又服务于科研； 类似WORD 功能的结构化书写器;既可以做到结构化;又可以随意灵活地编辑描述性语言；整个病历在设计上由基本数据元、数据组、片段模板、病历模板组成;以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求；病历三级质量控制体系;包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能;保障了医院病案的高标准、高质量；采用完善的安全和认证机制;保障数据的安全和患者隐私权；扩展性强;能够适合未来发展的需要.. 系统采用C/S 模式;提高系统的应用响应速度；第三节 系统工作流程及组成系统简要工作流程HIS 系统 病人接收 首次病程 住院病历 日常记录 病程记录 医嘱处理 实验室检PACS 影像 RIS 报告 护理处理 会诊记录 其他医疗记手术记录 提交病案全程医疗 数据检索病案首页 出院小结第二章主要功能模块介绍EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统;立足临床应用;面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持..第一节病人自动接收当病人入院后;HIS系统先进行入院收治;根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中;医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人..第二节病案首页管理首页是病案信息的摘要与汇总;通过对首页的自动生成与维护;为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据..病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；支持首页数据编辑；首页输出符合病历管理规范；首页提交后可自动发送到病案室;病案室人员可以审核或退回首页；第三节住院病历管理住院病历中;含有病人的大量的有用的临床信息;EMR系统对此问题提供了较好的解决方案;既可对临床信息进行高度结构化处理;又满足实际临床中的操作上与输出上的要求;采用专门开发的病历编辑器;即可处理自然描述语言的输出;又提供了大量的结构化病历模板;针对病历模板;又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板..类似WORD的病历编辑界面;用户书写时直观方便；系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具;可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能全结构化存储;病历中的所有结构化信息;均采用结构化技术处理;分别存储到数据库中;可供医学科研进行数据检索服务；输入方式多：支持直接文字输入;同时支持多种选择性输入;如单项选择菜单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入;同时还支持结构化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的管理与输入；提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能..病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外;系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式;以方便用户的特殊需要与用途；提供按照病历组成部分、内容和要求;根据电子病历系统中相关数据;自动生成住院病历部分内容的功能；在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历;书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改;并保留书写者与审阅者的双签名；病历记录的修改和删除功能;并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；提供病历记录和内容片断两级模板引用功能提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能打印输出：支持所见即所得的文件输出功能..第四节病程记录管理在EMR系统中;病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计;一方面;用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容;另一方面;在完成病程记录的输入方面;提供了大量的模板与结构化处理手段..用户定义病程模板简单方便；模板调用快捷方便；病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；第五节实验室检验管理支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据;重现验单原始内容；支持病人检验数据很方便地引用到病历中；支持检验项目的纵向比较；支持多次住院期间检验项目的纵向比较；第六节PACS影像浏览实现与PACS系统无逢连接；直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；支持PACS影像的各种图象处理;包括放大、缩小、测量、标记等；支持直接查看PACS影像报告；支持动态图象演示；第七节医嘱管理系统内置医嘱系统；支持直接与HIS系统字典库相连;从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；开医嘱时;提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；支持医嘱打印的分页打印与续打印；医嘱录入可以引用模板；可以复制病人历史医嘱；医嘱信息可以快捷引用到病历中；第八节体温记录单系统内置体温记录表；支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入;输入方式简单快捷；自动绘制体温记录曲线;完全符合病历管理规范；允许自定义生命体征项目；第九节一般患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用一般患者护理记录单模板;简单快捷；支持护理记录单打印;支持所见即所得；第十节危重患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用危重患者护理记录单模板;简单快捷；支持护理记录单打印;支持所见即所得；第十一节手术护理记录单记录单格式可自定义；可以手术护理记录单模板;简单快捷；支持手术护理记录单打印;支持所见即所得；第十二节手术记录、感染记录、其他医疗记录管理系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；手术记录的管理；感染记录的管理；知情同意书的管理可动态设计各类医疗文件的电子化模板；支持医疗文件数据的结构化存储；支持模板快速输入功能；支持所见即所得的文件打印输出功能；所有临床数据均可单独提取；第十三节出院小结出院记录中病人基本信息;诊断信息;入院时主要症状和体征;诊疗经过中的辅助检查;出院时情况;出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取;很大程度上减少了医生工作量；第十四节诊断与ICD10完美的诊断管理模式;支持门诊诊断;初步诊断;入院诊断、出院诊断的分类管理；支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；支持中医诊断录入包括中医疾病和中医证侯；支持按照诊断分类编码录入；第十五节专科病历设计与结构化模板设计病历模板分为个人、科室、全院模板；应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；支持自由结构化字段嵌入；支持自由格式排版；支持自定义结构化字典；结构化模板中;对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能；支持自定义选择方式与输入方式单选、多选、辅助输入法;预定义、日期等；支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；可任意扩充的结构化模板设计；模板设计方便、灵活；支持自由文本的模板；第十六节病案质量控制按照病历书写基本规范中的要求;对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成..2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成..3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成..4.日常病程记录对病情稳定的患者;至少3天记录1次..5.病危患者病程记录每天至少1次..6.病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次..7.危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录..8.有抢救医嘱;必须有抢救记录;抢救记录抢救结束后6小时内据实补记..9.手术记录应当在术后24小时内完成..10.出院记录应当在患者出院后24小时内完成..系统自动对以上时限进行了实时监测;并提供多种提醒与统计报表功能;确保输出之病案质量具有较高水准..病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录;并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能；提供住院病历记录完成时限自定义功能；提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能；提供终末病历质量检查评分功能；具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能；提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；第十七节临床信息检索与分析可根据病人基本信息进行检索；可以自定义检索条件进行检索；可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；可以对病历文书中结构化内容进行检索；病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能;以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。

电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。

本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。

正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。

2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。

二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。

2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。

3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。

4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。

三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。

2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。

3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。

四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。

2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。

3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。

五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。

2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。

总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。

熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。

电子病历功能规范：按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。

1．病历书写支持1)一般文字输入、排版功能。

支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。

2)支持病历模板调用功能。

3)支持表格式病历。

4)特殊符号的输入功能。

如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能.5)文本在同一病人病历间的拷贝。

6)检验、检查结果的调入。

7)电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹.2．病历安全保密控制1)屏蔽外部文件复制功能，防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。

2)病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3)运转及出院病历的封存.可暂时封存(解封)运转中病历，封存出院归档后的病历.病历一经封存，临床科室均不得修改。

3．病历及时性监控及提醒1)通过多个时点对病历完成时限进行监测.入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限,并形成数据。

2)对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。

3)转科、出院时需提醒医师停医嘱.4)医生可在工作站查询病历完成时限监控信息.4．病案回收及归档1)严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质病历的完整性进行评价。

2)回收后的病案处于封存状态,临床医师不得修改。

3)如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历,待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。

5．病历质量控制1)主观性评分。

可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分.并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。

2)客观性评分。

可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。

电子病历续打功能介绍
一、之前直接打印模式为（打印按钮默认打开）：直接打印
二、修改后病历续打功能（打印默认关闭从预览处打印）：
三、续打操作流程。

续打流程中放纸也是关键。

根据纸张的位置，按原顺序放置。

举例一：入院记录。

1、选择‘清洁预览’或‘原稿预览’
2、在预览界面有一道蓝色的粗线，一般默认在病历的开始。

意思是全部需要打印。

3、鼠标双击到打印的位置，如图意思是：从体格检查处开始打印，以上的内容为空白的。

4、点续打按钮，然后确定，完成操作。

举例二：病程记录
1、选择‘清洁预览’或‘原稿预览’
2、在预览界面有一道蓝色的粗线，一般默认在病历的开始。

意思是全部需要打印。

3、鼠标双击到打印的位置，如图意思是：从2011.09.01的病程记录开始打印，以上的内容为空白的。

当前这张打印纸出来的效果就会是2011.08.31的内容都是空白的。

4、点续打按钮，然后确定，完成操作。

emr功能描述EMR（Electronic Medical Record）即电子病历，是指将患者的个人及医疗信息以电子形式进行记录和管理的系统。

EMR功能主要包括以下几个方面：1. 信息录入与管理：EMR系统可以将患者的个人信息、病史、检查结果、诊断记录等医疗信息进行录入和管理。

通过电子化的方式，医务人员可以更加方便地查阅和修改患者的信息，避免了传统纸质病历的繁琐和易丢失的问题。

2. 临床决策支持：EMR系统可以根据患者的个人健康信息和医疗历史，提供临床决策支持。

通过分析患者的病情和治疗方案，EMR系统可以为医务人员提供参考意见，辅助他们做出更加准确和科学的诊断和治疗决策。

3. 医疗质量评估：EMR系统可以对医疗机构和医务人员的工作进行评估。

通过对患者的信息进行统计和分析，可以评估医疗机构和医务人员的工作质量和效率，为医疗管理者提供决策依据，改善医疗服务质量。

4. 医疗资源管理：EMR系统可以对医疗资源进行管理和调配。

通过对患者的信息和需求进行分析，可以合理安排医疗资源的分配，提高医疗资源的利用效率，减少医疗资源的浪费。

5. 医疗信息共享与交流：EMR系统可以实现医疗信息的共享与交流。

不同医疗机构之间可以通过EMR系统共享患者的信息，提高医疗服务的连续性和协同性。

同时，医疗机构内部的医务人员也可以通过EMR系统进行信息交流和协作，提高医疗工作的效率和质量。

6. 患者参与与管理：EMR系统可以让患者更加主动地参与和管理自己的健康和医疗。

患者可以通过EMR系统查看和管理自己的病历和健康信息，了解自己的病情和治疗方案。

同时，患者也可以通过EMR系统与医务人员进行在线咨询和沟通，方便快捷地获取医疗服务。

EMR功能涵盖了患者信息的录入与管理、临床决策支持、医疗质量评估、医疗资源管理、医疗信息共享与交流以及患者参与与管理等多个方面。

通过EMR系统的应用，可以提高医疗服务的质量和效率，促进医疗信息的共享和交流，实现医疗的智能化和人性化。

电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。

它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。

以易迅电子病历为例，实现以下六大功能。

一、病历信息采集功能电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。

采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。

为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。

灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。

主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。

如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。

因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。

就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。

电子病历功能说明公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

电子病历功能说明电子病历是指将患者的病历信息以电子的形式进行记录、存储和管理。

它是传统纸质病历的现代化升级，通过数字化技术的应用，实现了病历信息的互联互通、可追溯、可统计和可应用等功能。

下面是电子病历常见的一些功能说明。

1.信息录入与管理：电子病历可以在患者就诊时进行快速录入，包括基本信息、病史、过敏史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。

同时，可以对不同患者的病历进行分类、排序和，方便医生和护士快速查找相关信息。

2.数据共享与协同办公：不同科室和医疗机构的电子病历可以进行共享和协同办公，提高医生之间的交流和协作效率。

比如，患者在不同医院就诊过，他的电子病历可以通过电子健康档案共享平台进行互通，避免了病历信息的重复录入和漏写。

3.利用模板和规范化流程：电子病历可以利用模板和标准化的流程来进行信息录入和提交，减少因个体差异导致的信息不完整或不规范的问题。

比如，在录入病史时，可以通过选择预设的问题和答案，指导医生进行录入，保证病历信息的准确和一致性。

4.病历信息安全与隐私保护：电子病历系统必须具备保护病历信息安全和保护患者隐私的功能。

采用合适的技术手段，比如加密技术、访问控制和审计日志等，保障病历信息不被未授权的人访问和篡改。

5.病历信息统计与分析：电子病历系统可以对病历信息进行统计和分析，提供医生和医疗管理者决策的参考依据。

比如，可以根据病历信息，统计疾病的发病率、病程特点等，为疾病的防控提供科学依据。

6.临床决策支持：通过分析患者病历和参照临床指南、专家意见等，电子病历系统可以为医生提供临床决策的支持。

比如，根据患者的病史和检查结果，系统可以自动生成诊断建议和治疗方案，帮助医生提供更准确和个体化的治疗。

7.追溯和召回：电子病历系统使得病历信息的追溯和召回变得更加容易。

当医生需要查找一些患者的历史病历时，可以在系统中根据患者ID、就医时间等条件进行，快速找到所需病历信息。

8.远程访问和移动端支持：电子病历系统可以通过互联网实现远程访问，医生、护士和患者可以根据需要随时随地查看、修改和共享病历信息。

电子病历功能简介电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。

电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。

电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。

功能描述：1 各种记录的书写，并可保留修改痕迹在各种记录的书写过程中，根据系统提供的首次护理记录、一般护理记录、术前术后护理记录等模板，可方便、轻松地完成书写。

上级医师所作的修改在记录中保留鲜明的修改痕迹，方便查看各种记录中具体内容的书写者。

2 体温单体温单数据的录入为表格式填写，成完后，图形界面根据相应的数据自动产生曲线。

3 查询系统领导查询：医院领导及相关的管理部门通过查询系统可了解到全院任何一个科室在院患者或归档病历的各种记录、医嘱及检验检查结果等。

查看病历：即时了解患者的主管医师书写的所有病程记录，便于掌握患者的病情变化，更便于护理记录的书写。

查看归档病历：归档后的病历，可以作为“学习病历”查看，亦可作为医师对病人再次入院时书写记录的参考。

4 缺省模板系统提供丰富的模板，按性别自动选择相应的模板，数量多达数百种。

5 设置权限设置主管医师、主治医师、主任医师、值班医师的权限。

6 医嘱系统提供丰富的医嘱套餐，并可对医嘱进行浏览、查询、打印。

7 会诊系统院内会诊，由主管医师发出邀请，被邀请科室接收会诊请求后，可在本科室即时查看病人的各种记录，完成会诊后，可根据需要在邀请科室或本科室进行会诊意见的书写。

8 监控系统体温监控：体温超出设定的温度时，则自动提示。

书写提示及时间监控：对规定时间内完成书写的各种记录进行监控和提示。

签名提示：对各种记录签名的提示。

预防漏项：对出现漏项的记录进行提示。

检验项目的时间监控：对即复检验项目进行时间监控。

具有各环节的时间提示。

9 科研系统系统提供对病例进行统计、分析的功能，为医务人员提供科研手段。

10 草稿记录未完成的各种记录，可作为草稿进行保存，以后可继续修改或删除草稿。