电子病历系统数据表结构

最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。

二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。

（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。

（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。

三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。

（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。

1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。

2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。

3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。

4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。

5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。

6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。

7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。

（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。

四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。

（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。

多角度全面对比国内电子病历系统————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：以下内容部份来自网络，部份来自网友投稿一、业内常见电子病历编辑器简单比较之从编辑控件来源比较电子病历软件，均涉及病历书写，所以，病历编辑器就成了病历书写方面比较重要的控件，目前有众多的文本编辑控件，有的有源码，有的无源码，也有的厂家自己开发编辑器，经过一段时间的了解，也看了一些编辑器，感觉有必要做个比较，因开发实力和技术水平不同，同样的源码不同的人也会做出不同功能的东西，所以此文只做相互交流用，此文只对某版本的控件做比较，并不代表此控件当前的功能状态。

常见的编辑控件主要有以下几种：AbiWord，免费带源码控件， AbiWord最初由SourceGear公司发起，但SourceGear逐渐转移关注其他业务，AbiWord计划现时由一群志愿开发者管理。

目前网上可以找到的源码是2.8.6；使用此控件的厂家有：嘉和，安博维等；开发语言：C++；原始界面如下：RichView，俄罗斯人开发的收费源码控件，折合人民币约3500元，付费后可得到全部源码，最新版为13.10.6；使用此控件的厂家有：慧典，易迅等；开发语言：delphi，C++ Builder；原始界面如下：OpenOffice，是一套跨平台的办公室软件套件，能在 Windows、Linux、MacOS X (X11)、和Solaris 等操作系统上执行。

它与各个主要的办公室软件套件兼容。

是自由软件，任何人都可以免费下载、使用、及推广它。

使用此控件的厂家有：中标普华等；开发语言：现在来说,OpenOffice org主要是以 C++ 撰写的，但也能以 Java(TM) 来撰写；CEBX，全称Common e-Document of Blending XML，译为基于混合XML的公共电子文档。

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。

专科电子病历数据集编制规范1 范围T/CHIA 6-2018的本部分规定了专科电子病历数据集的内容结构、数据集元数据、数据元属性、数据元索引表示方法等内容。

本标准适用于指导专科电子病历数据集的编制与使用，其他标准的编写可参照使用。

2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

WS/T 303 卫生信息数据元标准化规则WS /T 305 卫生信息数据集元数据规范WS/T 306 卫生信息数据集分类与编码规则WS 363.1 卫生信息数据元目录第1部分:总则WS 364.1 卫生信息数据元值域代码第1部分:总则WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范WS 445-2014（所有部分）电子病历基本数据集3 术语和定义3.1术语和定义WS/T 305-2009中界定的以及下列术语和定义使用于本文件。

为了便于使用，以下重复列出了WS/T 305中的某些术语和定义。

3.1.1数据集 dataset具有一定主题，可以标识并可以被计算机化处理的数据集合。

[WS/T 305-2009，定义3.1.2]3.1.2专科电子病历 Specialized electronic medical record在医院内部各专科使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录，是对电子病历进一步补充。

4 内容结构专科电子病历数据集至少应由以下内容构成5 数据集元数据5.1数据集元数据选取根据WS/T 305中规定的7个元数据子集，本标准选取了核心元数据中的8 个“必选(M)”元数据元素.分为2个元数据子集。

对专科电子病历数据集进行描述。

5.2 数据集描述格式专科电子病历数据集采用表1的格式进行描述。

表1 专科电子病历数据集元数据属性5.3 数据集标识符编码规则数据集标识符采用字母数字混合码,结构为:数据集类目编码(DCC)_版本标识符(VI)其中:a)版本标识符(VI); 结构由4部分组成.为"V"+“m..m”"+“.”+“n..n”。