重症哮喘的诊断和处理中国专家共识解读共24页

重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024(完整版)支气管哮喘(简称哮喘)是一种具有可变性气流受限的慢性气道炎症性疾病，由于在全球范围内广泛推广抗炎治疗和实施有效的管理，疾病预后有了显著的改善。

重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。

因此，提高重度哮喘的诊治和管理水平对改善哮喘的整体控制水平和疾病预后以及降低医疗成本都具有重要意义。

中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会和中国哮喘联盟组织国内有关专家进行了认真的讨论，并参考国际上相关指南和共识文件以及近年发表的有关重度哮喘的重要文献，在2010年发表的《难治性哮喘诊断与处理专家共识》和2017年《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》的基础上再次修订。

希望能在重度哮喘的定义、诊断、评估以及管理等方面更新认识，特别是结合近些年有关2型炎症的概念，进一步完善了个体化的生物治疗方案，以推动哮喘精准化治疗的开展。

一、定义长期以来，国内外对重度哮喘的定义尚不统一。

曾有许多与重度哮喘有关的术语，如severe asthma、refractory asthma、difficult to control asthma、poorly controlled asthma、drug-resistant asthma、severe treatment-resistant asthma、severe and difficult-to-treat asthma、corticosteroid-insensitivity asthma、corticosteroid-dependent and/or resistant asthma、brittle asthma、irreversible asthma,相应的，国内文献则使用重症哮喘、重度哮喘、难治性哮喘、难控制哮喘、未控制哮喘、药物抵抗哮喘、重度治疗抵抗哮喘、重症难治性哮喘、激素不敏感哮喘、激素依赖和(或)抵抗哮喘、脆性哮喘、不可逆哮喘等名称。

重症哮喘的诊治重症哮喘是一种严重的呼吸系统疾病，患者常常在短时间内出现呼吸急促、胸闷、咳嗽等症状。

如果不及时诊治，重症哮喘甚至会威胁患者的生命安全。

下面就重症哮喘的诊治进行详细介绍。

1. 诊断标准重症哮喘通常诊断标准是：呼吸频率大于20次/分钟、氧饱和度低于92%、过度呼吸和胸骨上端凹陷。

患者可能无法说话，无法进行大量运动，吃饭和饮水也会受到影响。

2. 确定病因确定重症哮喘的病因是非常重要的。

可能的病因包括过敏、感染、气候变化、情绪激动、药物等。

对患者进行详细询问和体格检查，以确定可能的病因。

例如，如果患者与宠物接触后出现哮喘症状，可能是与宠物毛发过敏有关。

此时需要对宠物过敏进行有针对性的治疗。

3. 给予氧气 therapy轻度哮喘患者可以靠自身的呼吸道弹性来呼吸。

但是，在重症哮喘病例中，肺部感染和炎性损伤导致氧气不足，这种情况下需要通过氧气therapy来帮助呼吸。

提供氧气通常通过面罩等设备进行。

医生会根据病情严重程度和氧气浓度变化，调整吸入的氧气浓度。

4. 支持性治疗呼吸急促和缺氧状态在重症哮喘患者中很常见。

支持性治疗，例如维持患者的水和电解质平衡和适当的营养补充，是必不可少的。

如果患者有口渴和口干的感觉，可以喝水、进食水果、面包和饼干。

5. 支气管扩张剂支气管扩张剂可以是治疗哮喘最有效的药物之一。

支气管扩张剂作用于肺部平滑肌，使支气管舒张，从而减轻哮喘症状。

这些药物可以通过口服或通过吸入治疗。

吸入剂在哮喘治疗中被广泛使用。

哮喘患者可以通过吸入剂快速吸收药物，并且相对少有副作用。

最常用的支气管扩张剂是β2-受体激动剂和抗胆碱能药物。

β2-激活剂通过刺激肺部β2-受体来扩张支气管。

这种治疗通常是在重症哮喘急性发作时发挥明显疗效的。

6. 口服激素口服激素一般用于控制哮喘的急性症状。

这些激素通过减少气道炎症和拮抗炎性物质的释放等机制，起到防止哮喘加重的作用。

口服激素的剂量和疗程应该由医生根据患者症状严重程度和其他因素定制。

《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》要点支气管哮喘（哮喘）是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。

重症哮喘表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，占有巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。

因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。

一、定义长期以来，国内外对重症哮喘的定义尚不统一。

本共识结合2014年欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ESR/ATS）指南，将重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议（GINA）建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。

重症哮喘分为以下2种情况：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。

前一种情况称为单纯重症哮喘，后一种情况为重症难治性哮喘。

二、流行病学和疾病负担重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料。

重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中卫生资源消耗巨大。

三、病理和病理生理学1. 气道炎症异质性明显：2. 气道重塑严重：3. 与遗产因素相关：4. 糖皮质激素反应性降低：四、影响哮喘控制的因素（一）依从性差（二）环境因素1. 常见的过敏原：2. 烟草烟雾：3. 大气污染：4. 职业性暴露：（三）药物药物可以诱发或加重哮喘，至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多。

（四）共患疾病影响哮喘控制的共患疾病很多。

1. 上呼吸道感染：2. 鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉：3. 社会和心理因素：4. 声带功能障碍（VCD）：5. 肥胖：6. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：7. 内分泌因素：8. 胃食道反流（GERD）：五、临床表现1. 早发过敏性哮喘：2. 晚发持续嗜酸性粒细胞炎症性哮喘：3. 频繁急性发作性哮喘：4. 持续气流受限性哮喘：5. 肥胖相关性哮喘：六、诊断和评估鉴于哮喘患者对症状的感知能力、依从性、用药技术等差异很大，影响哮喘控制的因素众多，必须由哮喘专科医师正规治疗、规律随访才能做出重症哮喘的诊断。

《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》要点支气管哮喘（以下简称哮喘）的管理目标是达到疾病的总体控制，包括控制疾病的当前症状和降低疾病的未来风险。

在未来风险中，哮喘急性发作是非常重要的一个方面，可对机体产生一系列的危害，并消耗了额外的医疗资源，造成了严重的社会经济负担，是哮喘致残和致死的重要原因。

因此，预防和减少哮喘的急性发作对提高疾病的总体控制水平具有重要意义。

我国各级医院的临床医师在哮喘急性发作的诊断与处理上，由于受到各种主客观因素的影响，尚存在诸多不规范的地方，严重影响了疾病的救治水平，同时造成治疗成本增加。

一、定义哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。

哮喘发作多数发生在既往已确诊的患者，也可为首发表现。

大多数情况与接触过敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染诱发及控制性药物依从性差有关，但也有少数患者无明确的诱因。

严重发作也可发生于轻度和控制良好的哮喘患者。

二、危险因素及诱发因素（一）危险因素具有下述危险因素的患者急性发作风险较高，包括（1）未控制的哮喘症状；（2）过量使用短效β2受体激动剂（SABA）；（3）吸入糖皮质激素（ICS）用量不足，包括未应用ICS、用药依从性差及吸入技术错误；（4）第1秒用力呼气容积（FEV1）低，特别是FEV1占预计值百分比低于60%；（5）有未控制的精神心理问题；（6）贫困、低收入人群；（7）吸烟；（8）合并症：肥胖，过敏性鼻炎，食物过敏；（9）痰及血中嗜酸性粒细胞高，呼出气一氧化氮升高；（10）妊娠。

（二）诱发因素诱发因素是指能诱发哮喘患者的急性发作、加重哮喘症状的因素。

多种诱发因素有季节性特点，与呼吸道感染、过敏原吸入及天气变化等因素有关。

1. 呼吸道感染：多种病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及细菌感染均可诱发哮喘急性发作。

2. 过敏原吸入：环境中的过敏原是诱发哮喘的重要因素，可分为室内过敏原及室外过敏原。

重症哮喘的诊治重症哮喘是一种严重的呼吸系统疾病，可导致气道狭窄、呼吸困难和缺氧。

以下是关于重症哮喘的诊断和治疗的详细说明。

诊断：1. 病史询问：医生将询问患者关于哮喘症状的详细信息，包括发作频率、持续时间、诱因等。

还将询问患者是否有家族史。

2. 体格检查：医生将仔细检查患者的胸廓、呼吸音和呼吸困难程度。

3. 肺功能测试：医生将进行呼气峰流速测定和肺活量测定，以评估患者的肺功能。

4. X射线检查：医生可能会要求患者进行胸部X射线检查，以排除其他肺部疾病。

5. 吸入试验：医生可能会对患者进行吸入试验，以评估患者对支气管舒张剂的反应。

治疗：1. 急性发作的治疗：- 快速作用支气管舒张剂：通过吸入快速作用支气管舒张剂（如沙丁胺醇），可以迅速缓解气道狭窄和呼吸困难。

- 糖皮质激素：口服或静脉注射糖皮质激素可减少气道炎症和缓解呼吸困难。

- 气道舒张剂：长效作用支气管舒张剂（如沙美特罗）可用于预防和长期控制哮喘发作。

3. 个体化治疗：- 根据患者的病情和需求，医生将个体化制定治疗计划。

- 医生也会关注患者的环境因素，如室内空气质量和过敏原，以便采取相应的措施来减少哮喘发作的频率和严重程度。

重症哮喘可能需要住院治疗，以便密切监测患者的病情，并提供紧急救治。

在住院期间，医生可能会使用呼吸机来帮助患者进行呼吸，并给予必要的药物治疗。

重症哮喘的治疗应根据患者的病情进行个体化制定，包括急性发作的紧急治疗和长期控制治疗。

早期诊断和治疗是防止严重并发症的关键。

患者还应采取预防措施，如避免过敏原和良好的室内空气质量，以减少哮喘发作的风险。

2017年《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》解读⽀⽓管哮喘(简称哮喘)是⼀种具有明显异质性和复杂病理⽣理表现的慢性⽓道炎症性疾病。

⽬前，全球的哮喘患者⾄少有 3 亿例，我国约有哮喘患者 3 000 万例，且近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增长的趋势。

中国哮喘患病和发病危险因素的流⾏病学调查显⽰，我国成⼈的哮喘患病率为1.24%，其中重症哮喘占 5.99%。

虽然重症哮喘占总哮喘⼈数的⽐例较⼩，但其直接医疗费⽤占哮喘总体治疗费⽤的 50%。

重症哮喘因其难以控制，严重影响患者的⽣活质量，⽽其频繁急性发作住院导致医疗费⽤⾼，已成为⽬前严重的社会经济负担，同时也是哮喘致残、致死的主要原因。

因此，提⾼重症哮喘的诊治⽔平对于改善哮喘的整体控制⽔平和预后，以及降低医疗成本都具有重要意义。

为了帮助专科医师进⼀步规范重症哮喘的诊治流程，减少对于重症哮喘的漏诊和误诊，提⾼重症哮喘的个体化精准治疗⽔平，使患者获得更好的控制，提⾼其⽣活质量，并减少未来急性发作的风险，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟组织的有关专家进⾏了认真讨论，并参照国际相关指南⽂件和近年发表的有关重症哮喘的重要⽂献，在 2010 年“难治性哮喘诊断与处理专家共识的基础上，重新修订了重症哮喘诊治专家共识，在重症哮喘的定义、诊断、评估及处理等⽅⾯进⾏了更新。

该共识在结合国内外学者观点的基础上，充分体现了我国专家的见解。

本⽂将就共识中的部分内容，特别是诊断、评估相关的章节进⾏解读。

重症哮喘的定义以往对于重症哮喘，国内外的定义不⼀。

本共识则⾮常简练和直观地明确了重症哮喘的定义，即在过去的 1 年中，需要使⽤全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma, GINA）建议的第 4 级或第 5 级哮喘药物才能够维持控制，或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”的哮喘。

⾸先，对于时间，新共识将过去的 6 个⽉延长⾄ 1 年，能更好地反映患者的症状控制情况；其次，对于治疗的药物不再过分具体，⽽是根据 GINA 的建议进⾏涵盖，同时改变以往共识中“不能良好控制”的抽象表述，更明晰了定义的 2 种情况为虽控制但⽆法降阶梯治疗或仍未控制。

重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。

为此，《重症哮喘诊断与处理中国专家共识2024》与2024.05.28发表，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。

药物治疗1. 糖皮质激素：重度哮喘患者常需要给予高剂量ICS或ICS联合口服糖皮质激素（OCS）治疗。

（1）ICS：一般而言，哮喘患者ICS剂量越大，抗炎作用越强，但需注意过高的ICS剂量不能额外获益，甚至带来ICS相关不良反应。

根据2023版GINA，常用高剂量ICS的定义如表5。

对于激素依赖性哮喘患者，吸入高剂量激素可减少OCS维持剂量。

ICS规范使用可显著改善轻至中度哮喘患者2型炎症，但重度哮喘患者的2型炎症可能表现为对高剂量ICS 相对耐受。

高剂量ICS使用可能引起声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，尤其是吸入技术掌握不佳的患者。

ICS剂量过大，也可能导致肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。

（2）OCS：对于已经使用高剂量ICS+LABA维持治疗，症状仍未控制的重度哮喘患者可以加用OCS治疗，一般选用半衰期较短的激素（如泼尼松等），采取小剂量、短疗程方案，不推荐长期使用，长期低剂量OCS仅在无其他替代方案时作为最后的选择。

对于确需长期OCS患者，应确定最低维持剂量，泼尼松的最低维持剂量建议≤10mg/d，也有少数患者可能需要用到15mg/d的维持剂量。

有学者建议采用2型生物标志物指导OCS的临床应用。

基于血嗜酸性粒细胞（EOS）计数和FeNO的生物标志物管理，尽管OCS用量未见减少，但年急诊就诊率得到显著改善，值得临床关注。