项目五 颅脑损伤康复

中华脑科疾病与康复杂志（电子版）２０１４年２月第４卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＢｒａｉｎＤｉｓＲｅｈａｂｉｌ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１４。Ｖｏ１．４。Ｎｏ．１　

颅脑损伤与康复　

杨忠旭王欣　

颅脑损伤（ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ，ＢＩ）是一种常见的损伤。　统计显示，ＢＩ的发病率居创伤的首位，或仅次于四　肢骨折，占全身各部位创伤的９％一２１％…。随着　

社会经济和交通运输的高速发展，ＢＩ的发病率呈持　

续升高的趋势。虽然随着医疗技术和手段的进步，　ＢＩ的死亡率和致残率较前明显下降，但死亡率仍占　

外伤性死亡原因中的第一位，且在存活患者中，１０％　的轻度损伤患者会遗留永久的残疾，中度和重度患　者这一比例占６６％和１００％［１－２］。在所有ＢＩ的后遗　

症中，中枢神经系统损・伤所引起的运动功能障碍、　感觉障碍、失语症、认知功能障碍、情绪情感障碍　

等，是最常见的影响患者后期生活质量的后遗症　状　Ｊ。我们从多年的救治ＢＩ的工作中总结出一些　

经验如下。　

一、ＢＩ的一般治疗　１．ＢＩ的分级：根据格拉斯哥昏迷评分（Ｇｌａｓｇｏｗ　

ｃｏｍａ　ｓｃａｌｅ，ＧＣＳ）、昏迷时间、神经系统阳性体征及　

生命体征等将病情分为轻、重、中三型，有助于鉴定　伤情、制订治疗方案、评估预后和评价治疗效果。　

２．急诊室处理：在急诊室，要全程生命体征监　测，迅速建立静脉通路。对有开放伤合并出血的进　

行简单包扎止血，对有呼吸、循环障碍的患者及早　气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，输液扩容，稳定血　

压等。除了进行伤情处理、呼吸循环支持和合并伤　处理外，要在情况允许时尽早行头颅ＣＴ检查，以明　

确诊断，并确定治疗方案。需要急诊手术的，就地　行术前准备，节省抢救时间。　

３．脑水肿的处理：ＢＩ后脑水肿原因复杂　，单　纯使用脱水剂的效果并不好。所以我们主张早期　

应用钙离子拮抗剂防治脑血管痉挛，颅内压监测和　维持脑灌注压，在使用脱水剂的基础上维持水、电　

教 案

教师姓名 课程名称 常见疾病康复 班 级

授课日期 年 月 日 第 周 授课顺序

章节名称 颅脑损伤患者的康复

教

学

目

标 掌握：

1.颅脑损伤患者主要功能障碍及康复功能评定内容和方法

2.颅脑损伤患者的康复治疗

熟悉：

1.颅脑损伤的定义及临床分类

教

学

重

点

和

难

点 重点：

颅脑损伤患者主要功能障碍及康复功能评定内容和方法

颅脑损伤患者的康复治疗目的及方法

难点：

颅脑损伤患者主要功能障碍

教学

资源 1.教材：《疾病康复》第2版 张绍岚主编

2.参考书：《临床诊疗指南（物理医学与康复分册）》中华医学会编、全国卫生专业技术资格考试大纲

3.教具：多媒体课件、教学视频

评估

反馈 1.根据课堂学生的反应判断本次课的课堂活动是否适用于该层次学生。

2.根据课后完成作业情况和下堂课学生回答问题情况判断学生掌握知识点的程度。

作

业 1、简述颅脑损伤的临床分类。

2、简述颅脑损伤患者主要功能障碍。

3、简述颅脑损伤患者康复功能评定哪些内容。

4、简述GCS评定，何谓PVS

课

后

记 教学活动及板书设计

导入：由颅脑损伤所致功能障碍入手，导出本次课程内容。5min

颅脑损伤的康复

一、概述（举例，讲解，15 min）

（一）基本概念（二）临床分类（三）主要功能障碍

1.意识障碍GCS、PVS 2.认知功能障碍3.精神心理障碍

4.运动功能障碍 5.感觉功能障碍 6.言语功能障碍

7.吞咽功能障碍 8.其他功能障碍

二、康复评定（讲解，25 min）

（一）严重程度评定（二）认知功能评定（三）情绪障碍评定

（四）行为障碍的评定（五）运动障碍的评定（六）ADL的评定

（七）言语功能的评定（八）颅脑损伤预后评定（九）颅脑损伤结局评定

三、康复治疗

（一）基本原则（举例，讲解，5min）

（二）康复适应证（举例，讲解，5min）

（三）康复治疗方法（举例，讨论，讲解，30min）

颅脑损伤的康复治疗

（一）颅脑损伤康复治疗目的：

闭合性颅脑损伤随严重程度的不同可能有下面中的结局：

⒈死亡；

⒉植物状态：无意识，有心跳和呼吸、吸允、呵欠等局部运动反应；

⒊严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料；

⒋中度残疾：有认知、行为、性格障碍，有轻偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，但在日常生活、家庭与社会活动上尚能勉强独立的状态；

⒌恢复良好：能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻的后遗症；

治疗的目的旨在使重型脑损伤病人达到表中第4项结局；使轻中型病人力争达到表中第5项结局。颅脑损伤患者的康复目标是多方面的。

但总的来说是要使其感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社交生活技能恢复到可能达到的最大限度。

（二）颅脑损伤康复治疗原则：

在闭合性脑损伤康复中，运动和知觉障碍的治疗可参考脑血管以外的康复部分；情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。最有特征性的是认知障碍的治疗，应依据障碍程度的不同而应采用不同的治疗原则。

⒈早期（Ⅱ、Ⅲ）：对病人进行躯体感觉方面的刺激，提高其觉醒能力，使能认出环境中的人和物。

⒉中期（Ⅳ、Ⅵ）：集中在减少病人的失定向和言语错乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织（分类、排列顺序、补缺填空）和学习能力。

⒊后期（Ⅶ、Ⅷ）：增强患者在各种环境中的独立和适应，提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中去。

（三）颅脑损伤治疗方法：

⒈认知障碍：认知康复的方法可从两个角度来分类：

(1)单维或多维法：但维法即单独地治疗认知障碍中的某一功能如知觉、记忆等。多维法是一种环境治疗，即治疗不仅针对某一种认知缺陷，而且将患者的性格、情绪、生活和社会等多维因素都考虑到康复计划之中，多维法现已成为较公认的方法。

(2)直接法和代偿法：直接法是直接治疗存在的功能缺陷从而提高或恢复其功能的方法；代偿法是通过其他完好部分的功能或外界的辅助来代偿有缺陷的功能的方法，对于重症患者，代偿法常比直接法有效。

1 颅脑损伤康复诊疗规范

颅脑损伤康复是指颅脑损伤后患者产生感觉和运动功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍、心理障碍等后遗症，通过综合、协调地应用各种措施（物理治疗、作业治疗、言语治疗、中国传统治疗、康复工程等），消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。

【临床主要变现】

1.

感觉和运动功能障碍：表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍；

2. 言语功能障碍：表现为失语、构音障碍等；

3. 吞咽功能障碍：变现为患者呛咳；

4. 认知功能障碍：表现为记忆力障碍、注意力障碍

、思维能力障碍、失认等；

5. 心理障碍：表现为焦虑、抑郁等；

6. 其他功能障碍：二便失禁、性功能障碍等。

【辅助检查】

（一）一般检查

1.三大常规检查。

2.常规血液生化检查。

3.心电图检查、腹部B超检查。

4.胸片及相关部位X线检查。 2 5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。

（二）选择性检查

1.头颅CT、磁共振(MRI)检查

适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生改变，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。

2.脑电图、脑电地形图检查

适应征：①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。

3.其它神经电生理检查：肌电图、神经传导速度测定、诱发电位、强度-时间曲线检查等。

适应征：需明确是否合并周围神经损伤及其严重程度，或需了解脊髓功能状况时。

4.经颅多普勒（TCD）检查

适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。