安立泽病例分享 (2)

·病例专栏·儿童抗ＮＭＤＡ受体脑炎误诊１例熊强摘要：　Ｎ 甲基 Ｍ 天冬氨酸（Ｎ ｍｅｔｈｙｌ Ｄ ａｓｐａｒｔａｔｅ，ＮＭＤＡ）受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，由Ｄａｌｍａｕ等于２００７年首次报道并命名，近年来在儿童和青少年中的发生率逐年增加。

患者常因严重的精神症状、行为异常、癫痫发作、记忆缺失等，最早被送往精神卫生中心诊治。

现回顾１例以精神行为障碍为首发症状就诊于本精神卫生中心的病例，后经复旦大学附属儿童医院确诊。

关键词：　ＮＭＤＡ受体脑炎；　儿童；　病例报告中图分类号：　Ｒ７４９．９ 文献标识码：　Ａ 文章编号：　１００５ ３２２０（２０２３）０５ ０４０６ ０２ＡｃａｓｅｏｆｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｎｔｉＮＭＤＡｒｅｃｅｐｔｏｒｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ　ＸＩＯＮＧＱｉａｎｇ．ＳｏｎｇｊｉｎａｇＭｅｎｔａｌＨｅａｌｔｈＣｅｎｔｅｒ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１６１７，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：　Ｎ ｍｅｔｈｙｌ Ｄ ａｓｐａｒｔａｔｅ（ＮＭＤＡ）ｒｅｃｅｐｔｏｒｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓｉｓａｎａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ，ｆｉｒｓｔｒｅ ｐｏｒｔｅｄａｎｄｎａｍｅｄｂｙＤａｌｍａｕｅｔａｌｉｎ２００７．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＮＭＤＡｒｅｃｅｐｔｏｒｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓｈａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｙｅａｒｂｙｙｅａｒ．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｍｅｎｔａｌｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｂｅｈａｖｉｏｒａｌａｂｎｏｒｍａｌ ｉｔｉｅｓ，ｓｅｉｚｕｒｅｓ，ｍｅｍｏｒｙｌｏｓｓ，ｅｔｃ，ｗｅｒｅｆｉｒｓｔｓｅｎｔｔｏｔｈｅｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａｃａｓｅｗｉｔｈｍｅｎｔａｌａｎｄｂｅｈａｖｉｏｒａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｓｔｈｅｆｉｒｓｔｓｙｍｐｔｏｍｗａｓａｄｍｉｔｔｅｄｔｏｔｈｉｓｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒａｎｄｄｉａｇ ｎｏｓｅｄｂｙＣｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：　ＮＭＤＡｒｅｃｅｐｔｏｒｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ；　ｃｈｉｌｄｒｅｎ；　ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ基金项目：上海市松江区新一轮医学重点学科建设计划项目（ＺＫ２０１９Ａ１１）作者单位：２０１６１７　上海市松江区精神卫生中心通信作者：熊强，Ｅ Ｍａｉｌ：１６４７０４７９０４＠ｑｑ．ｃｏｍＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５ ３２２０．２０２３．０５．０１９１　临床资料患者女性，１２岁，因自语、行为怪异、兴奋躁动加重半天，总病程４ｄ。

临床药师-病例分析-抗病毒-艾滋病感染
病例概述
这是一位患有艾滋病感染的患者的病例分析。

该患者是一名30岁的男性，最近出现了免疫系统衰弱的症状，如频繁感染和长期发热。

患者状况
患者过去曾因使用共用注射器而被感染艾滋病病毒。

他的CD4细胞计数已经降低至200个/mm³以下，达到了艾滋病病毒感染后免疫系统衰竭的标准。

治疗方案
鉴于患者的病情，我们建议进行抗病毒治疗，以抑制艾滋病病毒在患者体内的复制。

常见的抗病毒药物如下：
1. 西替利嗪（Zidovudine）：作为核苷类逆转录酶抑制剂，可以降低病毒负荷，抑制病毒复制，并增加CD4细胞计数。

每日剂量为300mg，口服。

2. 拉米夫定（Lamivudine）：与西替利嗪可联合使用，可增强抗病毒效果。

每日剂量为150mg，口服。

3. 三鸟西定（Efavirenz）：作为非核苷类逆转录酶抑制剂，可抑制病毒复制。

每日剂量为600mg，口服。

预期效果
通过抗病毒治疗，我们期望患者的病情能得到控制。

抗病毒药物可以减少病毒负荷，提高免疫功能，延缓疾病进展，并改善生活质量。

总结
艾滋病感染是一种严重的免疫系统疾病。

对于免疫系统衰竭的患者，抗病毒治疗是重要的治疗手段。

鉴于患者的病情，我们建议采用西替利嗪、拉米夫定和三鸟西定等抗病毒药物进行治疗。

预期通过治疗能够控制疾病，并改善患者的生活质量。

参考文献
[1] 刘XX，李XX，张XX. 肿瘤治疗药物手册. 中国协和医科大学出版社，2015.。

艾滋病病例摘要病例1男，33岁，未婚。

北京人。

就诊日期2002年8月1日。

主诉：间断头痛9个月，伴有低热半个月。

现病史：患者9个月前无明显诱因出现间断头痛，头晕，同时伴有手脚麻木，不伴有恶心以及呕吐，近半个月开始出现低热38℃，无咳嗽，咳痰，无腹痛腹泻。

外院CT提示左颞叶可见以一低密度病灶。

诊断为脑胶质细胞瘤，在准备手术过程中常规检查HIV时发现HIV 抗体阳性。

随请我院会诊。

会诊时追问病史，患者4个月前曾经患肺炎，治疗1个月迁延不愈。

查体发现背部可见大量疤痕，患者半年前曾经患带状疱疹。

既往无输血以及静脉吸毒史，但是患者有不洁性行为史。

生于北京，久居本地，未婚。

家族中无遗传病和传染病病史记载。

入院查体：T38.5℃，呼吸20次/分，脉搏90次/分。

血压120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，构音障耐。

右背部可见片状疤痕，颈前、颈后以及腹股沟可以触及数个肿大的淋巴结，无触痛。

头颅无畸形，球结膜无充血和水肿。

双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，双耳无异常，口腔内可以见白色片状膜性物。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺不大，胸廓正常，无膨隆或凹陷，胸骨无压痛，肺呼吸运动正常，语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动正常，心界不大，心率90次/分，各个瓣膜区未闻及杂音。

腹部平软，无压痛，肝脾未触及，双肾区无扣击痛，肠鸣音正常存在。

肛门以及外生殖器正常。

脊柱四肢无畸形，肌力正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查抗HIV抗体阳性。

脑部CT: 左颞叶可见以一低密度病灶。

【思考】：1、本患者的病史特点是什么2、本患者最重要的体格检查是什么3、查体主要发现是什么4、进一步需要的辅助检查项目5、此病例的诊断思路6、诊断与诊断依据，鉴别诊断7、如何治疗8、出院后注意事项【答】1、病史特点：（1）患者有明显的不洁性行为病史（2）患者已经出现免疫功能低下的疾病，如迁延不愈的肺炎、带状疱疹。

病例报告和病例系列分析（2）病例报告和病例系列分析临床流行病学研究中，经常进行的病例报告和病例分析都属于描述性研究，由于缺乏严密的设计和规范的对照分析，科学性较差，论证强度低，因此，只能作为分析性研究和实验性研究的基础性研究及临床经验的总结。

但病例报告及病例分析容易进行。

临床医生面临大量临床资料和病史记录，随时都可以拿来总结分析，所需时间短，不需要很多的人力和物力就能对临床上各种问题进行研究，并可迅速提出有关线索与假设。

因此，病例报告及病例分析至今仍是临床医生应用的主要研究方法。

1.病例报告(case report)是有关单个病例或10个以下病例的详尽临床报告，是对罕见病进行临床研究的主要形式，也是唯一的方法。

病例报告至今仍是研究临床医学重要方法之一。

据Fletcher RH的统计，国外的主要医学期刊，20%~30%的原著中刊登10例以下的病例报道。

那种认为病例报告论文是价值不大的文章是毫无根据的。

尤其是对人类新发生的疾病或临床事件的首例报告，具有重要参考价值。

1985年，我国报道首例艾滋病病例；1996年，浙江医科大学附院内科报告一例鞭节舌虫病，也是世界上首例报道，是食五步蛇胆及血而感染；莱姆病等也是通过首次病例报告，才逐步认识的。

病例报告的意义是为进一步临床研究提供线索，是临床研究新思路的丰富源泉。

病例报告虽能详细描述该病例的临床和治疗经过，但由于病例是高度选择的研究对象，因而极易发生偏倚，尤其是关于治疗成功的个案报道，因为杂志编辑部一般不愿意报告治疗无效的病例。

病例报告不能估计疾病或临床事件的发生频率，也不能估计机遇的作用，如有时报告两个罕见临床事件同时存在被认为有生物学意义，而实际上是机遇所造成。

因此，对病例报告的结论要有正确的估价。

2・病例系列分析(case series analysis)病例系列分析是对发生在一个相当短的时期中，单个病例报告的集合描述与分析。

这类资料不仅对于临床信息积累、临床经验总结有帮助，而且对疾病诊断、治疗技术的研究都是很好的基础材料。

一、病例背景患者，男性，65岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入院。

患者长期吸烟，有慢性咳嗽、咳痰、气促等症状，近一个月来病情加重，出现呼吸困难、发绀，伴乏力、食欲下降。

入院时查体：体温37.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压110/70mmHg，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。

血气分析：PaO2 45mmHg，PaCO270mmHg。

患者病情危重，符合安宁疗护指征。

二、病例分析1. 患者病情分析：患者患有慢性阻塞性肺疾病，长期吸烟史，导致肺功能严重受损。

此次急性加重，主要表现为呼吸困难、发绀、乏力、食欲下降，血气分析提示呼吸衰竭。

患者病情危重，需进行安宁疗护。

2. 患者心理分析：患者对疾病预后感到恐惧、焦虑，担心自己无法承受病痛的折磨。

家属对患者的病情也感到担忧，担心无法陪伴患者走完生命的最后一段路程。

3. 患者社会支持分析：患者家庭经济条件一般，家属对安宁疗护的理解和支持程度有限。

三、安宁疗护措施1. 症状控制：给予患者吸氧、解痉平喘、止咳化痰等治疗，缓解呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。

2. 营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，加强营养支持，提高免疫力。

3. 心理护理：与患者及家属进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，减轻焦虑、恐惧情绪。

4. 生活护理：协助患者进行日常护理，如口腔护理、皮肤护理、排泄物处理等，提高患者的生活质量。

5. 社会支持：与患者家属沟通，告知安宁疗护的意义，争取家属的支持和配合。

四、病例总结1. 通过安宁疗护，患者呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状得到缓解，生活质量有所提高。

2. 患者及家属对安宁疗护的理解和支持程度有所提高，能够积极配合医护人员的工作。

3. 案例表明，安宁疗护在晚期疾病患者中具有重要意义，能够提高患者的生活质量，减轻患者及家属的心理负担。

4. 在安宁疗护过程中，医护人员应注重与患者及家属的沟通，了解其心理需求，提供全面、人性化的护理服务。