主动脉夹层案例汇报

案例1 主动脉夹层动脉瘤误诊误治一、案例介绍患者因“腰痛1小时”，于2003年10月3日23:30到当地人民医院急诊外科就诊。

查尿蛋白（++），初诊：泌尿系结石。

请急诊内科会诊，白细胞13.4×109/L，红细胞5.29×1012/L，腹部透视未见明显液体及膈下游离气体，尿淀粉酶101U/L，诊断：肾绞痛。

给予消炎、止痛等对症治疗，病情时轻时重。

次日7:00患者病情未见好转，心电图（ECG）示：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6 T波倒臵，V2、V3、ST段抬高；查肌钙蛋白0.026ng/ml。

考虑无Q波心肌梗死，建议住心内科治疗，患者于7:30突然晕厥，血压7.73/6kPa，小便失禁。

给予对症治疗，请心内科会诊。

心内科考虑心肌梗死？给予抗休克及对症支持治疗，患者病情无好转，于8:30呼吸、心搏停止，给予胸外按压、气管插管、呼吸机辅助治疗等抢救措施，1小时后抢救无效死亡。

二、鉴定结果㈠患方认为院方极端不负责任及误诊、漏诊，延误了最佳治疗时机，导致患者死亡。

㈡院方认为其医疗行为妥当，无违法违规行为。

㈢鉴定结果1.违法违规事实院方原治疗行为有多处违反治疗护理规范、常规：⑴病史收集不详细，病历中无患者既往高血压病病史记录。

⑵没有进行常规查体和必要的辅助检查。

⑶对患者的高血压没有及时发现，发现后又没做任何处理。

⑷没有及时组织相关科室对患者进行会诊。

2.因果关系院方的诊疗过失与患者死亡有因果关系。

3.责任程度院方应负主要责任。

4.事故等级一级甲等。

三、案例分析㈠本案分析尸解可见：患者左心室显著增厚；左冠状动脉前降支可见一管型偏心性肥厚，管腔狭窄，范围90%；胸主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血；心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围血肿。

病理诊断：①夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；②冠心病；③高血压病（Ⅲ期），左心室向心性肥厚。

本案例尸解及病理诊断以确定为主动脉夹层致心包填塞，同时有冠状动脉疾病、双侧肾被膜周围血肿。

主动脉夹层分离6例病历临床分析主动脉夹层分离（Aortic Dissection AD）是由于主动脉中层滋养血管的破裂，即随着管壁内血肿的形成，局部出血，然后继发内膜破裂，造成内膜撕裂，AD可沿着主动脉壁延伸剥离，引起严重的心血管病急症，起病急，进展快，病情复杂，预后凶险。

临床尽快明确诊断是治疗的关键。

1 对象和方法分析我院2006年1月～2011年8月共收治11例AD的病人，其中男性8例，女性3例，年龄29～70岁，主要表现剧烈疼痛、晕厥、休克等症状。

2 结果入院时或入院后误诊5例，男性4例，女性1例，年龄29～70岁之间。

其中3例病人出现心前区剧烈疼痛，心电图有心肌缺血表现，诊断为急性冠脉综合征；1例剧烈腹痛并伴有恶心、呕吐症状，误诊为急腹症；1例病人因左侧胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血误诊为肺栓塞。

3 讨论3.1急性主动脉夹层是较少见而严重的血管疾病，但并非十分罕见。

在工业化国家其发生率可能超过每年100-200/10万人口，是主动脉最常见的一种严重疾病[1]。

主动脉夹层分离的病因包括高血压、遗传疾病、创伤、妊娠、梅毒、血管炎、系统性红斑狼疮及马凡综合征。

发病高峰在50-60岁之间，男：女=2～3：1[2、3]。

由于夹层血肿，压迫周围软组织或波及主动脉大分支，可引起相应器官损害的临床症状和体征，最突出的表现为突发难以忍受的撕裂样、刀割样剧痛，伴有大汗淋漓、恶心呕吐，可沿夹层分离方向放射到头颈、腹部、下肢，累及肾动脉时引起腰痛；急性期休克，血压不降反升，血压改变与休克表现不呈平行关系。

波及冠状动脉引起急性心肌梗死可有心电图及心肌酶谱改变，临床误诊为急性冠脉综合征。

有的患者症状酷似消化系统疾病，常被误诊为急性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、胆石症等急腹症[4、5]。

误诊为急性冠脉综合征的3例患者，均有剧烈的胸前区疼痛，且心电图有缺血改变。

AD的胸痛表现为剧痛，其典型的疼痛是突然发生的，开始阶段就是从未有过的剧痛，而心肌梗死的疼痛发作是逐渐增加的。

急性主动脉夹层2例报告急性主动脉夹层2例报告【关键词】主动脉夹主动脉夹层是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸解离的严重心血管急症，常造成猝死。

如早期积极处理，可使患者渡过急性期，为手术提供机会，降低病死率。

所以，早期明确诊断对患者预后至关重要。

但由于该病临床症状、体征缺乏特异性，极易漏诊和误诊。

现就我院收治的2例患者浅谈一些临床体会。

1 临床资料例1，男，50岁，因突发胸腹痛1h入院。

患者于入院前1h饮酒后突发胸腹部疼痛，呈闷痛，伴气短、大汗、恶心及呕吐。

既往有“胃炎、胆道蛔虫症”病史。

查体血压180/100mmHg（1mmHg0.133kPa），急性痛苦面容，双肺未见异常，心界无扩大，心率100次/min，律齐，腹软，上腹部压痛（），无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。

心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥0.1mV。

入院诊断（1）急性冠脉综合征;（2）高血压病3级;（3）胆道蛔虫症入院后给予吸氧、肌注度冷丁、降血压、扩冠等治疗，0.5h后患者疼痛缓解。

入院后2h患者又发作疼痛，以腹痛更为严重，并向腰背部放散，伴大汗，查体血压170/120mmHg，心率96次/min，余查体同前。

曾多次描心电图无动态变化。

考虑胃痉挛或胆道疾病，遂又给止痛解痉药物，并含服心痛定以降压，同时查血清酶，心肌酶、淀粉酶均正常。

又查腹部超声示肝、胆、脾、胰、双肾均未见异常。

后查血管超声示腹主动脉内径20mm自膈下至腹腔动脉上方可见一条带状偏高回声，与前壁分离约10mm，其带状偏高回声随动脉搏动，内部可见彩色血流充盈。

心脏超声未见异常。

至此明确诊断为急性主动脉夹层，DeBaKeyⅢ型。

经静脉泵入硝普钠50/min，1周后改为倍他乐克50mg，每日2次，贝那普利10mg，每日1次，血压稳定在110/70mmHg左右，病情稳定。

例2，男，62岁，因突发胸背部疼痛1.5h入院。

患者于入院前1.5h活动中突然出现胸背部疼痛，呈胀痛，部位不固定，伴腹胀、胸闷、气短。

主动脉支架内漏医疗事故案例一、原告诉求患者于2017年11月7日因突发胸部剧烈疼痛到被告 X总医院急诊就诊，诊断为主动脉夹层、胸痛待查。

但被告未为患者进行任何治疗，仅以患者当时病情状况不适宜手术为由让患者回家。

患者回家病状持续加重，于第二天即11月8日再次到被告医院就诊，并要求立即入院治疗，但被告医院医生仍告知患者家属暂时不能手术，无需入院，并拒绝为患者办理入院手续。

2017年11月9日，患者再次来到被告医院，被告医院将患者收入院。

由于患者病情持续恶化，疼痛难忍，患者家属多次找到医生要求立即安排手术，被告医生告知家属因心外科姜辉主任医师外出参加会议，无法进行手术，被告医生告知家属因心外科姜辉主任医师外出参加会议，无法进行手术，需等该医生回院，在此期间一直未给予患者有效对症治疗。

2017年11月11日，患者主动脉夹层破裂导致死亡。

二、医方观点患者小冰，于2017年11月6日突发剧烈胸痛，在X医科大学附属第一医院诊断为主动脉夹层，患者和家属未在该院继续治疗，于2017年11月7日下午来我院急诊就医，因患者口服阿司匹林300mg，手术风险大，死亡率高，经过多次沟通，家属同意我在科ICU住院治疗，待抗凝药物代谢后于11月13日进行手术治疗。

于11月11日晨6点，患者突发意识障碍，终因抢救无效患者于11月11日晨8时临床死亡。

根据国内外相关文献和报道以及我科长期以来的临床经验，主动脉夹层属于季度恶性疾病，手术治疗需要在深低温停循环条件下进行，国内外手术死亡率高达10—25%，且深低温停循环对于患者凝学功能具有严重的不良影响，加之患者术前服用抗血小板药物，如立即进行手术治疗，可导致患者术后死亡率增加，并发症增多，各种不良事件增多。

同年我院就有类似的患者，主动脉夹层术前停用阿司匹林时间不足（停用阿司匹林3天），因患者有心包填塞症状，循环不稳定，因此进行急诊手术，术后不仅循环未能纠正，且出血量过多，术后次日终因抢救无效死亡。

一例主动脉夹层患者的病例分析主动脉夹层是一种危险且紧急的疾病，通常由于动脉壁发生撕裂或剥离而引起血液在动脉内层和外层之间形成夹层。

这种情况可能导致主动脉破裂、内出血甚至死亡。

下文将介绍一位患有主动脉夹层的病例，并对其进行分析。

患者是一位55岁的男性，以突发剧烈的胸痛就诊于急诊科。

他突然感到胸闷、呼吸困难，并出现了剧烈的疼痛。

患者有高血压病史，并曾经吸烟多年。

初步体格检查发现他面色苍白，心率加快，血压不稳定，右肺有哮鸣音，心脏听诊区未发现明显异常。

初步的实验室检查结果显示，患者的心肌标志物如肌钙蛋白和肌红蛋白已显著升高。

他的血红蛋白水平下降，血浆D-二聚体含量增加。

心电图显示有非特异性ST-T改变和QRS波增宽。

根据患者的病史、症状和实验室检查结果，初步诊断为主动脉夹层。

患者被紧急转入心血管外科进行进一步的诊断和治疗。

在心血管外科的检查中，患者进行了多层螺旋CT（CTA）扫描。

CTA 显示了主动脉夹层的具体部位和范围，以及任何可能的主动脉破裂。

胸部X线片和超声心动图也提供了有关主动脉病变的信息。

CTA结果显示患者的夹层位于主动脉上升段的近分叉，从冠状动脉开口开始，并沿主动脉壁向下延伸到膜上动脉开口处。

夹层部分与血液流动相对平行，形成一条来回移动的“虚假腔”，且与真实的主动脉腔隔开。

没有观察到主动脉破裂的征象。

根据这些检查结果，外科团队决定对患者进行手术治疗。

患者接受了主动脉瓣保存手术，其中夹层部分被完全切除。

术后患者恢复良好，并在术后几天内出现了胸痛和不适症状的明显缓解。

这个病例是一个典型的主动脉夹层病例。

患者以突发剧烈的胸痛就诊，并伴随其他典型的症状。

实验室检查结果提示心肌受损和炎症反应。

CTA提供了对夹层位置和范围的详细描述，而手术治疗是最终的治疗选择。

这个病例强调了主动脉夹层的临床表现和诊断的重要性。

及早确诊并及时采取相应的治疗措施是关键。

对于高血压和吸烟等危险因素的患者，定期体检和临床随访也很重要，以便早期发现并干预任何可能引发主动脉夹层的潜在病变。

我院心外科主动脉夹层诊疗病例分享端午节假期期间，我院心外科收治了两例A型主动脉夹层，均采取了急诊手术治疗。

手术顺利，术后恢复良好。

现择其经典1例分享。

病例分享患者男，60岁，主诉“突发胸痛4小时”急诊入院，4小时前，无明显诱因突发胸痛，伴大汗，无头晕、黑朦，无恶心、呕吐，疼痛持续无缓解。

就诊当地医院，血压180/90mmhg,心电图示：了解病史，患者既往有“高血压病”病史，未规律服药。

考虑1.急性冠脉综合征？2.主动脉夹层？给予镇痛、降压治疗后，行CTA检查示：明确诊断，主动脉夹层A型，根部严重累及，属于A3C。

急诊入我院，积极备血，完善心脏彩超检查，提示主动脉瓣少-中量反流，心包积液(4mm)少量。

4小时后，行急诊手术治疗。

术中探查发现，夹层破口位于升主动脉，累及无冠窦及右冠窦，右冠脉开口夹层撕裂并向深处走行。

遂缝闭右冠开口，取10mm大隐静脉,搭桥于右冠脉中段(正常血管处)。

手术名称为：“主动脉根部成形升主动脉、主动脉弓(人工血管)置换 (降主动脉)象鼻支架植入冠脉搭桥手术”。

术者体会急性胸痛发生时，除了考虑急性冠脉综合征外，还要考虑主动脉夹层。

因为累及冠脉的主动脉夹层，也会有急性心梗的临床表现。

曾有两例经验教训，其一：急性胸痛就诊，心电图提示ACS，给予负荷量抗凝、抗血小板治疗后急诊介入冠脉造影，造影过程中发现升主动脉巨大内膜破口，迅速转诊，途中夹层破裂(死亡)；其二：症状及临床处理同上，“所幸”接诊单位无介入手段，遂行CTA检查，发现升主动脉夹层。

入我院急诊手术治疗，术中出血、渗血量巨大，输入大量血制品(血浆2000ml 血小板3个治疗量)，止血操作6小时后下台(术者心里苦啊)。

一点儿干货一、什么是“主动脉夹层”？“主动脉夹层”：是指各种原因导致主动脉内膜撕裂，高速血流经破口进入中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假腔分离状态。

是心血管疾病的急危重症。

特点：发病急，进展快，死亡率高。