第十三章药疹
药疹(drug eruption)亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应，药疹仅是其中的一种表现形式。
【病因】
1．个体因素不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括：遗传因素、过敏体质、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期，对药物的敏感性也不相同。
2．药物因素任何一种药物在一定条件下，都有引起药疹的可能；但不同种类的药物引起药疹的危险性是不同的。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素以β内酰胺类的青霉素为多见，包括半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)；磺胺类，如复方磺胺甲嗯唑(SMZco)引起的药疹较多；痢特灵引起的药疹临床上也较常见；此外易引起药疹的还有链霉素、四环素、氯霉素、土霉素等；②解热镇痛类有阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等。此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意；
③镇静催眠药及抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等，以苯巴比妥引起者较多；④异种血清制剂及疫苗等如破伤风抗毒素、狂犬病疫
苗、蛇毒免疫血清等；⑤中药某些中药及制剂引起的药疹也多有报告。
【发病机制】药疹的发病机制可分为免疫性反应和非免疫性反应两大类。
1．免疫性反应即变态反应，多数药疹属于此类反应。有些药物，如血清、疫苗及生物制品等大分子物质，具有完全抗原的作用，但更多的药物是小分子化合物，属于半抗原，需在机体内和大分子量的载体(如蛋白质、多糖、多肽)通过共价键结合后，成为完全抗原而激发免疫反应。引起免疫反应的物质可以是药物原形，但更多的是其降解或代谢产物，亦可是药物中的赋形剂及杂质。少数药物进入人体后，在光照的诱导下可转变为抗原性物质，引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。可致光敏性的常见药物有：磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素类及避孕药等。
与药疹发生有关的变态反应包括：①IgE依赖型变态反应(Ⅰ型)，可出现荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等症状；②细胞毒型变态反应(Ⅱ型)，可引起溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少及相应的皮疹；③免疫复合物型反应(Ⅲ型)，如血管炎、荨麻疹、血清病及血清病样综合征，可伴关节及肾损害；④迟发型变态反应(Ⅳ型)，如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等。药疹的免疫性反应机制复杂，某些药物(如青霉素等)所致药疹，既可以I型变态反应为主，亦可以Ⅱ型或Ⅲ型变态反应为主，也可能两型或两型以上的变态反应同时参与，具体机制尚未完全阐明。
变态反应性药疹的特点是：①只发生于少数过敏体质的服药者，大多数
人则不发生反应；②皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药量无一定的相关性；高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可诱发严重的药疹；③有一定的潜伏期，初次用药一般约需4～20日，多数为7～8日的潜伏期后才出现药疹，已致敏者，再次用该药后，数分钟至24小时之内即可发生；
④皮疹形态各异，很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同或不同类型的药疹；⑤交叉过敏及多价过敏现象交叉过敏是指药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹；多价过敏是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏，与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象；⑥停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效。
2．非免疫性反应此类药疹相对较少，可能的发病机制有：①药物直接诱导炎症介质的释放如阿司匹林、鸦片类药物、多粘菌素B及放射造影剂等为组胺释放剂，可诱导肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒而释放组胺，引起荨麻疹、血管性水肿等。某些药物(如阿司匹林及非糖皮质抗炎药)可通过抑制环氧化酶，使花生四烯酸转化成前列腺素减少，从而通过环氧脂酶转化为白三烯而诱发炎症反应，导致药疹。②过量反应用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。有些药物，如氨蝶呤(白血宁)、甲氨蝶呤等的治疗量与中毒量十分接近，常引起口腔溃疡、出血性皮疹及白细胞减少等。③蓄积作用有些药物排泄较慢，或患者有肝肾功能障碍，或者药物剂量虽然不大，但用药时间过久，均可造成药物蓄积而诱发药疹，如碘化物、溴化物所引起的痤
疮样皮损。砷剂积蓄在皮肤中可引起色素沉着，晚期可引起角化过度甚至发生皮肤鳞状细胞癌。④酶缺陷或抑制由于遗传因素使体内参与药物代谢的酶存在缺陷，影响了药物的正常代谢途径和速度而诱发药疹。酶抑制是指某些药物可抑制体内酶系统而改变了药物的正常代谢。⑤光毒性反应某些药物进入体内，在紫外线诱导下，可转变成对细胞有毒性的物质而产生药疹。
【临床表现】
药疹的临床表现多种多样，一种药物对不同患者，或同一患者在不同时期可引起不同的皮疹和症状；而同一症状及皮疹也常可由不同的药物诱发。常见的有下列类型：
1．固定型药疹常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。皮疹多见于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处，手足背及躯干亦可发生。皮疹为圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹，直径约1～4cm，常为一个，偶可数个，边界清楚，绕以红晕，轻度瘙痒，一般不伴周身症状。重者，红斑上可出现水疱或大疱，粘膜皱褶处易糜烂渗出，甚至继发感染而出现溃疡，产生痛感。如再用该药，常于数分钟或数小时后，在原药疹处发痒，继而出现同样皮疹，并向周围扩大，以致中央色深，边缘潮红。随着复发次数增加，皮疹数目亦可增多。停药后约1周左右红斑可消退，遗留灰黑色色素沉着斑，不易消退。若出现溃疡则病程延长。
2．荨麻疹型药疹较常见。多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、痢特灵、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同
时可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。
3．麻疹样或猩红热样药疹较常见。青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物，尤其是半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)多引起该型药疹。麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。
猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，于2～3日内可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型药疹发病多突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微；多有明显瘙痒，末梢血白细胞可升高，一过性肝功能异常。病程约1～2周，体温逐渐下降，皮疹颜色转淡，伴有糠状脱屑。若未及时发现病因、停药及治疗，则可向重型药疹发展。
4．湿疹型药疹多由于接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高。以后再用相同或化学结构相似的药物，可出现湿疹样皮疹。皮疹为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常融合成片，泛发全身，可有糜烂、渗出、脱屑等，全身症状常较轻，病程相对较长。
5．紫癜型药疹可由抗生素类、巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等引起。可通过Ⅱ型变态反应引起血小板减少性紫癜，或Ⅲ型变态反应出现
血管炎而产生紫癜。轻者双侧小腿出现红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，可略微隆起，压之不褪色。有时可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。重者四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等，甚至有粘膜出血、贫血等。
6．多形红斑型药疹多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。临床表现与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，虹膜现象阳性，常有水疱。多对称分布于四肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器粘膜，可伴疼痛。
皮疹可泛发全身，在红斑、丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂，疼痛剧烈；可伴高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹，为重型药疹之一，病情凶险，可导致死亡。
7．大疱性表皮松解型药疹是病情严重的药疹之一，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。起病急骤，部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹，皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片，迅速波及全身。在红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面，可形成大面积的表皮坏死松解。呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴大面积的糜烂及大量渗出，似浅表的二度烫伤，触痛明显。全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质
紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。
8．剥脱性皮炎型药疹为重型药疹之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药(如苯妥英钠、卡马西平等)、解热镇痛类、抗生素等药引起。此型药疹多是长期用药后发生，首次发病者潜伏期约20日左右。有的病例是在麻疹样、猩红热样或湿疹型药疹的基础上，继续用药或治疗不当所致。皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出。2～3周左右，皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱。头发、指(趾)甲可脱落(病愈可再生)。口唇和口腔粘膜红肿，或出现水疱、糜烂，疼痛而影响进食。眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多，重时可发生角膜溃疡。全身浅表淋巴结常肿大，可伴有支气管肺炎、药物性肝炎、外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。该型药疹病程较长，如未及时停用致敏药物及积极治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。
9．痤疮样药疹多由于长期服用碘剂、溴剂、糖皮质激素制剂、避孕药及异烟肼等引起。潜伏期较长，皮疹表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮疹，多见于面部及胸背部，病程进展缓慢，一般无全身症状。长期用溴剂者可发展成肉芽肿样损害。
10．光感性药疹多由于使用冬眠灵、磺胺、四环素类、灰黄霉素、补骨脂及甲氧补骨脂素、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等，经日光或紫外线照
射后而发玻可分两类：①光毒性红斑(phototoxicerythema)：多发生于暴光后7～8小时，仅在暴光部位出现与晒斑相似的皮疹，任何人均可发生；②光变应性药疹(photoallergic eruption)：仅少数人发生，有一定的潜伏期。在暴光部位出现湿疹样皮疹，在非暴光部位亦可见相似皮疹，病程较长。
临床上将病情严重、死亡率较高的大疱性表皮松解型药疹、重症多形红斑型药疹及剥脱性皮炎型药疹称为重型药疹，重型药疹可导致全身多脏器受累。
除上述类型的药疹外，药物还可以引起其他形态的药疹：如黄褐斑、皮肤色素沉着、系统性红斑狼疮样反应、扁平苔藓样皮疹、天疱疮样皮疹、假性淋巴瘤综合征等。
【诊断及鉴别诊断】
药疹的诊断可依据：①有明确的服药史；②有一定的潜伏期；③除固定型药疹外，皮疹多对称分布，颜色鲜红；④瘙痒明显；⑤排除与皮损相似的其他皮肤病及发疹性传染玻如患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史，有无药疹史，此次用药与发病的关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析。
鉴别诊断：①麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热相鉴别。该型药疹的皮疹颜色更为鲜红，瘙痒更明显，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其他症状和体征，如麻疹的Koplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。②大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。③
生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。
【实验室检查】
致敏药物的检测可分体内和体外试验两类，但目前的检测方法在敏感性、特异性及安全性等方面尚有诸多不足。
1．体内试验
(1)皮肤试验常用的特异性方法有①划破试验，②皮内试验，③点刺试验，④斑贴试验，⑤眼结膜试验，⑥舌含试验，⑦皮窗试验。其中以皮内试验，点刺试验及斑贴试验较常用，且皮内试验的准确性较高。皮内试验适用于预测皮肤速发型变态反应。通常用于预测青霉素、抗血清和普鲁卡因过敏反应，但阴性时不绝对排除发生临床反应的可能性，对有高度药物过敏史者禁用。为预防皮肤试验诱发严重全身反应(过敏性休克)，应在试前备好肾上腺素、氧气等抢救措施。
(2)药物激发试验指药疹消退一段时间后，内服试验剂量(一般为治疗量的1／8～1／4或更小量)，以探查可疑致敏药物。此试验仅适用于口服药物所致的较轻型的药疹，或药物引起的较严重的胃肠道反应，而又必须使用该药治疗时(如抗结核药、抗癫痫药等)，不能用于有速发型变态反应的药疹和重型药疹。
2．体外试验体外试验安全性高，有嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、体外淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等，但结果尚不稳定。
【治疗】
停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。
1．过敏性休克的抢救与治疗过敏性休克是药物过敏的一种严重反应，以注射青霉素等抗生素发生者最多。休克发作较快者可在注射过程中，或在做皮试时出现症状，一般在给药数分钟至半小时内发作。患者先出现面红、胸闷、气憋、气促、头晕、心悸、四肢麻木，继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、有濒危感、血压下降、神志不清乃至昏迷，可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。
抢救与治疗：①本病一旦发生，必须争分夺秒，立即抢救；②可用0.1％肾上腺素0.5～1ml肌注，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压；亦可加入50％葡萄糖溶液40ml内静脉注射；③可先用地塞米松5～10mg肌注或静注，然后，可将氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500～1000ml内静脉滴注；④上述处理后，收缩压仍低于80mmHg时，可给升压药；⑤支气管痉挛严重时，可静注0.25g氨茶碱；喉头水肿呼吸受阻时，可行气管切开；⑥心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。
2．轻型药疹停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗组胺剂、维生素C等。必要时给予中等剂量泼尼松(30～60mg／d)，待皮疹消退后逐渐减量以至停药。局部治疗：若以红斑、丘疹为主，可选用炉甘石洗剂，适当外用糖皮质激素霜剂；如有糜烂渗出时，可用油剂、3％硼酸溶液或0.1％洗必泰溶液等湿敷。
3．重型药疹应及时抢救，防止病情加重，减少并发症及后遗症，加强护理，缩短病程，降低死亡率。
(1)及早足量使用糖皮质激素是降低死亡率的前提。一般可给氢化可的松300～400mg／d静脉滴注，或用地塞米松10～20mg／d，分2次静脉滴注；重症大疱性表皮松解型药疹可加大糖皮质激素的用量；尽量在24小时内均衡给药。糖皮质激素足量，病情应在3～5日内控制；否则，应加大糖皮质激素用量(原剂量的1／3～1／2)；待皮疹颜色转淡，无新发皮疹，体温下降，症状缓解后可逐渐减量。
(2)预防和治疗感染及并发症是降低死亡率的关键。①选用抗生素时，应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏。在细菌学检查结果报告之前，可选用抗球菌及杆菌的药物，尤应注意绿脓杆菌的感染；待细菌学检查结果报告后，再根据菌种及药敏试验结果选用抗生素。②对抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能。③若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法。④注意电解质紊乱并及时予以纠正。⑤若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，可少量多次输血。⑥注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤。⑦注意大剂量糖皮质激素引起的副作用。
(3)加强支持疗法由于高热、进食困难、创面大量渗出或皮肤大片剥脱等常导致低蛋白血症、水电解质紊乱，应及时纠正。注意蛋白质的摄人量，必要时输新鲜血及血浆或清蛋白以维持体内的胶体渗透压，可有效减少渗
出。
(4)加强护理及局部治疗是缩短病程，成功治疗的保障。①对皮损面积广，糜烂渗出重者，应注意保暖，加强病室的消毒隔离，每日更换无菌被单；②对红肿伴有渗出的皮损，用3％硼酸溶液或生理盐水湿敷；③对大疱性表皮松解型药疹的糜烂面，以暴露干燥和创面湿敷相交替为宜，可暴露于温度适宜且干燥的专用灯箱，适当湿敷；④注意防止褥疮发生。
【预防】
药疹为医源性疾病，因此，预防尤为重要，临床中必须注意：
1．用药前应仔细询问患者的药物过敏史及症状，避免使用已知过敏或结构相似的药物。
2．应用青霉素、链霉素、血清、普鲁卡因等药物时，应按规定方法作皮肤试验，阳性者不可用该药治疗。作皮试前，应备好急救药物，以应急需。目前国家规定皮试液浓度为：青霉素500U／ml，链霉素5mg／ml，普鲁卡因0.25％，破伤风抗毒素1:10，用量均为0.1ml。
3．避免乱用药物，采取安全给药途径，对过敏体质者，尽量选用致敏性较低的药物，尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。
4．注意药疹的早期症状，如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应，应立即停用一切可疑药物，密切观察，及时处理。
5．已确诊为药疹者，应将致敏药物记入病历首页，或建立患者药物禁忌卡片，并嘱患者牢记，每次看病时应告诉医生勿用该药。
重症药疹主要包括： 1.大疱表皮松解型药疹 2.剥脱性皮炎型药疹 3.重症多形红斑型药疹 1、大疱性表皮松解型药疹 2、临床特点：①起病急，皮疹多于1-4 d发病，皮疹累及全身；②皮疹开始为弥漫性 鲜红色或紫红色斑片，迅速出现松弛性大疱，尼氏征阳性；③均伴发热，体温 常在39-40E，肝、肾、心、脑、胃肠等内脏器官常有不同程度受累；④病情重、 预后较差，死亡率高。 3、诊断要点：符合①、②、③条者。 患者，男， 45岁， 4月 20日患者因“尿酸高”于外院就诊，给予口服别嘌醇。 4 月 29 日患者出现乏力，畏寒，双眼不适等症状。自服退烧药及局部用滴眼剂，症状未见缓解，并与 4 月 30 日起前胸开始出现红斑，双手心出现红斑基础上的松弛性水疱，伴高热，体温最高达 40 度。就诊,我院，体温控制不佳，且皮疹渐累及全身。 5月 4日皮科查：患者全身弥漫暗红色斑疹，红斑基础上可见樱桃至核桃大水疱，最大直径达 7cm，疱壁薄，松弛，疱液呈黄色，部分水疱破溃，以躯干部为主的皮疹大面积融合，表皮松解。躯干、耳后、上肢可见散在糜烂面，口、眼、生殖器粘膜糜烂，双眼睑水肿，唇可见糜烂、结痂，双手肿胀，尼氏症（ +）。 5月 3日尿常规：尿胆原 3+，蛋白质微量。生化： ALT （丙氨酸氨基转移酶9-51正常值）120 U/L, AST（冬氨酸氨基转移酶）101 U/L, ALB 32g/L ; 5 月 5 日生化：ALT 171 U/L ，AST 80 U/L，ALP 98 U/L ，GGT （谷丙酸氨基转移酶）123umol/L, TBiL 20.7umol/L, DBiL 11.2 TBA 7.2umol/L ;停用别嘌醇，给予甲强龙、美平静滴，血浆 1400ml 分 4 天静滴，外用百多邦、炉甘石洗剂，红霉素眼膏、氯霉素眼水， 5月 1 0日症状明显改善，体温恢复正常。 2、剥脱性皮炎（红皮病）型药疹临床特点： ①有一定的潜伏期； ②病程长，一般超过1个月； ③常伴有发热、淋巴结肿大及内脏损害； ④皮疹波及全身，表现为全身红斑、潮红、大片脱屑； ⑤病情重。 诊断要点：符合③、④条者。 患者，男，34岁，因“高尿酸血症”于3月1日起口服“别嘌醇片”，每次0.2g, 每天3次。连续服用20天后，全身初见皮疹，类似麻疹，并开始发热 38C，后升高至40.7C。患者在外院一直以“病毒疹”治疗，后出现全身皮肤脱落，尤
一、选择题 （一）单项选择题 1. 最易引起药疹的药物是： A 抗组胺药物 B 抗生素 C 糖皮质激素 D 性激素 2. 可引起痤疮型药疹的药物是： A 青霉素 B 链霉素 C 雄激素 D 庆大霉素 3. 青霉素过敏反应属于： A Ⅰ型变态反应 B Ⅱ型变态反应 C Ⅲ型变态反应 D Ⅳ型变态反应 4. 青霉素诱发的溶血性贫血属于： A Ⅰ型变态反应 B Ⅱ型变态反应 C Ⅲ型变态反应 D Ⅳ型变态反应 5. Ⅲ型变态反应的特点不包括： A 发热 B 关节炎 C 肾炎 D 紫癜 6. Ⅱ型变态反应引起的药疹最常见的皮损是： A 风团 B 水肿性红斑 C 血管炎 D 紫癜 7. 非免疫性药物反应不包括： A 肉芽肿性反应 B 药物过量 C 药物相互作用 D 累积毒性 8. 下列药物中属于组胺释放剂的是： A 放射造影剂 B 痢特灵 C 磺胺 D 青霉素 9. 影响药疹的因素不包括：
B 用药途径 C 个体代谢变异 D 性别 10. 以下关于药疹的描述错误的是： A 同种药物在不同患者可引起不同类型药疹 B 同种药物在不同患者可引起相同类型药疹 C 不同药物在同一患者引起药疹类型相同 D 同种类型药疹可由不同药物引起 11. 以下描述不符合药疹的是： A 皮损自觉瘙痒 B 皮损分布广泛 C 首要治疗措施是口服抗组胺药物 D 使用糖皮质激素后病情明显改善 12. 以下疾病中无尼氏征阳性的是： A 大疱性表皮松解型药疹 B SSSS C 多形红斑型药疹 D 天疱疮 13. 半合成青霉素最常引起的药疹类型是： A 固定型药疹 B 多形红斑型药疹 C 麻疹样型药疹 D 剥脱性皮炎型药疹 14. 药疹初次使用的潜伏期一般为： A 1～7天 B 3～5天 C 4～20天 D 4～30天 15. 皮损局限，无对称性分布倾向的药疹为： A 固定型药疹 B 麻疹样形药疹 C 猩红热性药疹 D 多形红斑型药疹 16. 以下关于固定型药疹的描述错误的是： A 常由解热镇痛药引起 B 多发生于皮肤－粘膜交界处 C 皮损数目常为一个 D 复发时皮损亦不增加 17. 皮损表现为对称分布的水肿性红斑、丘疹，虹膜现象阳性，临床考虑为： A 麻疹样形药疹 B 猩红热性药疹 C 多形红斑型药疹 D 大疱性表皮松解型药疹
药疹的发病机理和防治方法 按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reaction,ADR）是指在疾病的预防、诊断、治疗或功能恢复期，所用药物在正常用量情况下引起的一种有害且非预期的反应。由用药不当所引起的反应，如用错药物及剂量、滥用药物、自杀性过量服药等不包括在内。我国所制定的《药品不良反应监察报告制度》（草案）中明确规定不良反应的具体范围为：①所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应；②新药投产使用后所发生的各种不良反应；③疑为药品所引致的畸形、突变、癌变；④各种类型的过敏反应；⑤非麻醉药品产生的药物依赖性；⑥疑为药品间互相作用导致的不良反应；⑦其他一切意外的不良反应。 药疹（drug eruption）则是主要发生在皮肤及（或）黏膜上的药物不良反应，故亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa) 或称为皮肤药物反应(cutaneous drug reactions,CDR)，即药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。据统计，药疹占ADR的1/4-1/3，新加坡卫生部药物警戒权威机构统计2003年药疹占ADR中46﹪。药物不良反应由来已久，但在20世纪后期以来，医药学高度发达，表现得更为突出。不但发病率逐渐增多，新型的药物反应也在不断的出现。因此，ADR是一类不断发展的疾病，需要我们更多的去认识。 皮肤是ADR中最常累及的器官，药疹在ADR中最为常见，波士顿药物监测协作组在37000名住院患者中统计医院常用药物的药疹发生率为2%。Hunziker等(1997)报告了瑞士3家医院1974-1993年20年中药疹患者数，在48005住院患者中有1317人（%）发生过药疹。最常见的致病药物为青霉素及磺胺类，最常见的反应类型为斑丘疹形皮疹（%）及荨麻疹形皮疹，与上述波士顿调查结果相似。而在法国，一项大规模研究报告在住院病人中，药疹发病率约﹪，外科病人中则为﹪。但仅有约55﹪患者可确定药疹的发生与一种特别的药物有关。在临床表现中，主要为单纯的发疹型（75-95﹪）及荨麻疹型（5-6﹪）。 严重的药疹比较少见，Roujeau等（1990）及Schof等（1991）分别报告了在法国和德国所作的5年基于人口调查的回顾性研究，表明中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis,TEN）发生率在法国为100万，在德国为100万。Rzany等（1996）通过前瞻性研究，发现Stevens-Johnson综合症(SJS)、TEN、SJS/TEN重叠）发生率在德国为100万。
重症药疹的治疗原则 停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。 1．过敏性休克的抢救与治疗过敏性休克是药物过敏的一种严重反应，以注射青霉素等抗生素发生者最多。休克发作较快者可在注射过程中，或在作皮试时出现症状，一般在给药数分钟至半小时内发作。患者先出现面红、胸闷、气蹩、气促、头晕、心悸、四肢麻木，继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、有频危感、血压下降、神智不清乃至昏迷，可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。 抢救与治疗：①本病一旦发生，必须争分夺秒，立即抢救；②可用0.1%肾上腺素0.5ml～1ml肌注，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压；亦可加入50%葡萄糖溶液40ml内静注；③可先用地塞米松5mg～10mg肌注或静注，然后，可将氢化可的松200mg～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml～1000ml内静脉滴注；④上述处理后，收缩压仍低于80mmHg 时，可给升压药；⑤支气管痉挛严重时，可静注0.25g氨茶碱；喉头水肿呼吸受阻时，可行气管切开；⑥心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。 2．轻型药疹停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗组胺剂、维生素C等。必要时给予中等剂量泼尼松(30mg～60mg/d)，待皮疹消退后逐渐减量以至停药。局部治疗：若以红斑、丘疹为主，可选用炉甘石洗剂，适当外用糖皮质激素霜剂；如有糜烂渗出时，可用
油剂、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等湿敷。 3．重型药疹应及时抢救，防止病情加重，减少并发症及后遗症，加强护理，缩短病程，降低死亡率。 (1)及早足量使用糖皮质激素是降低死亡率的前提。一般可给氢化可的松300～400mg/d静脉滴注，或用地塞米松10mg～20mg/d，分2次静脉滴注；重症大疱性表皮松解型药疹可加大糖皮质激素的用量；尽量在24小时内均衡给药。糖皮质激素足量，病情应在3日～5日内控制；否则，应加大糖皮质激素用量（原剂量的1/3～1/2）；待皮疹颜色转淡，无新发皮疹，体温下降，症状缓解后可逐渐减量。 (2)预防和治疗感染及并发症是降低死亡率的关键。 ①选用抗生素时，应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏 ②对抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能。 ③若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法。 ④注意电解质紊乱并及时予以纠正。 ⑤若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，可少量多次输血。 ⑥注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤。 ⑦注意大剂量糖皮质激素引起的副作用。 (3)加强支持疗法 (4)加强护理及局部治疗
第十三章药疹 药疹(drug eruption)亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应，药疹仅是其中的一种表现形式。 【病因】 1．个体因素不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括：遗传因素、过敏体质、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期，对药物的敏感性也不相同。 2．药物因素任何一种药物在一定条件下，都有引起药疹的可能；但不同种类的药物引起药疹的危险性是不同的。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素以β内酰胺类的青霉素为多见，包括半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)；磺胺类，如复方磺胺甲嗯唑(SMZco)引起的药疹较多；痢特灵引起的药疹临床上也较常见；此外易引起药疹的还有链霉素、四环素、氯霉素、土霉素等；②解热镇痛类有阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等。此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意； ③镇静催眠药及抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等，以苯巴比妥引起者较多；④异种血清制剂及疫苗等如破伤风抗毒素、狂犬病疫
苗、蛇毒免疫血清等；⑤中药某些中药及制剂引起的药疹也多有报告。 【发病机制】药疹的发病机制可分为免疫性反应和非免疫性反应两大类。 1．免疫性反应即变态反应，多数药疹属于此类反应。有些药物，如血清、疫苗及生物制品等大分子物质，具有完全抗原的作用，但更多的药物是小分子化合物，属于半抗原，需在机体内和大分子量的载体(如蛋白质、多糖、多肽)通过共价键结合后，成为完全抗原而激发免疫反应。引起免疫反应的物质可以是药物原形，但更多的是其降解或代谢产物，亦可是药物中的赋形剂及杂质。少数药物进入人体后，在光照的诱导下可转变为抗原性物质，引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。可致光敏性的常见药物有：磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素类及避孕药等。 与药疹发生有关的变态反应包括：①IgE依赖型变态反应(Ⅰ型)，可出现荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等症状；②细胞毒型变态反应(Ⅱ型)，可引起溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少及相应的皮疹；③免疫复合物型反应(Ⅲ型)，如血管炎、荨麻疹、血清病及血清病样综合征，可伴关节及肾损害；④迟发型变态反应(Ⅳ型)，如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等。药疹的免疫性反应机制复杂，某些药物(如青霉素等)所致药疹，既可以I型变态反应为主，亦可以Ⅱ型或Ⅲ型变态反应为主，也可能两型或两型以上的变态反应同时参与，具体机制尚未完全阐明。 变态反应性药疹的特点是：①只发生于少数过敏体质的服药者，大多数
药疹护理常规 一、专科评估 1.观察体温变化的情况，对疾病的反应。 2.观察病人治疗、换药的效果：皮损的范围是否缩小，炎性渗出是否吸收等，监测体温、白细胞的变化。 3.病人是否知晓自己的病情及治疗方案、能否积极配合治疗。 二、护理措施 1. 常规护理 ①保持病室内空气清新，温、湿度适宜。 ②护理操作应严格无菌操作。 2. 皮肤及粘膜护理 ①重症药疹大面积糜烂渗液时，经清理创面后，换无菌床单、衣服。 ②伴高热的患者应卧床休息，体温超过39℃时给予物理降温。如有大面积糜烂渗液，不能酒精擦浴，可采用冰敷降温。 ③口腔损害者应酌情给半流或流质饮食，必要时用鼻饲或输液。
④为防止交叉感染、防止并发症，应行床边隔离，各种治疗前要洗手、戴口罩、清理创面及更换衣被时动作要轻，防止擦破皮肤使皮损扩大。 ⑤病房应每日消毒一次。 ⑥密切观察眼部症状，并做好眼部清洁护理。 ⑦注意保暖，防止受凉。 ⒊饮食护理 ①向病人讲解合理饮食的重要性，饮食要清淡、富有营养。有异种蛋白过敏者忌食鱼类、虾类等海产品及辛辣刺激性食物。 ②鼓励病人多饮水，加速有毒物质排出，多吃新鲜水果、蔬菜。 ⒋心理护理 ①病人入院后，责任护士要耐心向病人讲解疾病及一般用药相关知识。 ②.根据病情做好心理安慰，耐心疏导病人，清除和减轻病人的心理负担，并向病人解释大多数药疹是可以治愈的。 ③鼓励病人以良好的心态、坚强的毅力积极配合治疗，从而达到最佳治疗效果。
三、健康教育 ①向病人及家属解释治疗方案，消除顾虑，得到他们的理解与支持。 ②介绍治疗的效果及皮肤不会出现永久性疤痕，让病人树立信心。 ③耐心讲解患过药疹的病人今后不能随便用药，如药疹病人处于高敏状态，随便用药加重病情。
药疹的健康教育 药物进入人体后引起的皮肤粘膜炎症性反应叫做药疹。药疹是最常见的一种药物反应。发生药疹的原因比较复杂，与药物的药理作用、毒性作用、过敏反应、人的特异体质等密切相关。诊断依据：有用药史，起病突然，皮肤发红、发痒并呈对称分布，先从面颈部开始，依次波及上肢、躯干和下肢，或伴有畏寒、发热、全身不适等症状。 药疹对于很多朋友来说还是很陌生的一种症状，其是一种疾病的统称，药疹的种类有很多种，不同类型药疹的症状是不同的，药疹的症状、临床表现多种多样。药疹的症状有很多种，而且也多较为复杂，同一种药疹的症状也可能会随着病情的加重而产生变化，这些患者都要格外注意，药疹的治疗一般是比较困难的，如发现有上述类似症状，大家要及时到医院进行检查和治疗，以免耽误病情。 健康教育 1、饮食健康教育 急性期的患者口腔粘膜糜烂较重，可给予高蛋白、高热量、富含维生素的流质饮食，全身状况比较差者，可经静脉给予高营养物质，如氨基酸、脂肪乳等，待口腔创面愈合后或皮损渗出减少、病情减轻时，可改为半流质饮食。疼痛较重者，进食和饮水前口腔内应用局麻药减轻疼痛，可用0.5%普鲁卡因局部喷创面，避免干硬、辛辣、酸咸及过冷、过热的刺激性食物，不能进食者行鼻饲流质饮食，禁食鱼、虾等海产品，鼓励患者多饮水，3—5L/d。 2、治疗健康教育 及早应用皮质类固醇激素，一般给于氧化考的松200mg（或地塞米松10mg）加维生素c3.0g静脉滴注，1次/d，待体温下降、症状缓解后，可逐渐减量，并逐步换用口服药物。患者应了解激素治疗的必要性，药物的治疗作用、副作用等，注意观察副作用。观察患者有无精神异常、血压变化，必要时查尿糖、大便隐血等。若为重金属药物引起的药疹，应及时应用络合剂，如二硫基丙醇（BAL）肌内注射或二硫基丁酸静脉注射。加强支持治疗，对原有疾病应改用不致敏药物维持治疗。
卡马西平致剥脱性皮炎 ***卫生部临床药师培训学员*** 一、病史摘要 患者***，女，***岁，主因“上腹不适，呕吐，纳差，乏力6天”于2011年3月25日入住消化内科治疗。患者年轻女性，起病急，病程短，患者于2011年3月19日院外行“刮宫”术，术后出现上腹不适，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，无呕血，纳差、乏力。既往史：患者否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认药物及食物过敏史，有癫痫病史，但否认院外服药治疗。 查体：体温38.7℃，脉搏86 次/分，呼吸20次/分，血压118/64mmHg,发育正常，神志清楚，精神差，查体不配合，颜面肿胀、充血，全身皮肤干燥浮肿，双肺呼吸音粗，心界不大，心律齐，腹软，无压痛，肠鸣正常，移浊阴性。 辅查（3月25日）：（1）血常规：白细胞数：21.31 ×109 /L ，中性粒数6.93×109 /L，中性粒细胞率0.325，淋巴细胞率0.427 ，（2）生化常规：谷草转氨酶174u/l，谷丙转氨酶155 u/l，总胆红素63.1 umol/L，直接胆红素55.4 umol/L，血糖5.2 mmol/L，肾功能正常（3）B超：肝大、脾大、腹腔淋巴结长大。 入院诊断为：1、腹腔感染2、败血症？3、肝功异常。 治疗：“头孢哌酮/他唑巴坦ivgtt 2.0g Bid、奥硝唑 1.0g ivgtt Bid”抗感染治疗、“还原型谷胱甘肽 2.0g ivgtt Qd’护肝治疗，补钾、补液、等对症、支持治疗。 3月26日患者出现高热，全身现红色皮疹，面部及全身肿胀加剧。其后治疗期间患者一直出现不规则高热，体温：3月25日36.7℃、3月26日40℃、3月27日39.2℃、3月28日39.0℃、3月29日39.5℃。 于3月29日患者全身皮疹加剧，脱屑，呈鱼鳞样改变，逐考虑由药物引起的“剥脱性皮炎”。3月29日停用“头孢哌酮/他唑巴坦 2.0g ivgtt Bid、奥硝唑 1.0g ivgtt Bid”，换用“去甲万古霉素0.4g ivgtt Q8h”抗感染治疗，“甲基强的松龙80 mg ivgtt Qd ”，口服“酮替芬片1mg Bid 氯雷他定片10mg Qd”抗过敏治疗，继续护肝，补钾、补液、等对症、支持治疗。 辅查（3月31日）：（1）血常规：白细胞数12.23 ×109 /L 、中性粒数3.22×109 /L、中性粒细胞率0.263、淋巴细胞数6.16×109 /L、血小板数40 ×109 /L；（2）生化常规：谷草转氨酶387u/l，谷丙转氨酶237 u/l，总胆红素149.7umol/L，直接胆红素138.1 umol/L，血
1例剥脱性皮炎型药疹的护理 发表时间：2009-06-09T11:35:37.060Z 来源：《中外健康文摘》2009年1月第3期供稿作者：鲁文荣[导读] 剥脱性皮炎是指由于药物引起的严重性皮炎，表现为全身皮肤红肿、剥脱伴严重的全身症状，为严重类型药疹。 剥脱性皮炎是指由于药物引起的严重性皮炎，表现为全身皮肤红肿、剥脱伴严重的全身症状，为严重类型药疹。皮疹初起多为麻疹样或猩红热样，继之迅速融成片，全身皮肤呈弥漫性潮红肿胀，鲜红色到棕红色，以后大量脱屑，脱屑有干剥与湿剥两种。前者手足部脱屑如手套和袜状（套式剥脱），躯干部脱屑呈落叶状，可持续1个月左右，头发及指（趾）甲均可脱落，后者可出现水疱及广泛性糜烂，尤其是皱褶部位。 1 病历摘要患者，男，52岁，因全身皮疹，咽痛3天，发热1天，于2008 年6月29日10pm入院。患者24年前曾发生车祸，外伤致头部神经受损，从此以后每隔15至30天均出现无故骂人、自残等神经症状。于2008年5月12日曾在精神病院住院治疗，入我院前曾服用 “卡马西平”1周，3天前出现发热、皮疹，入院时T39.3℃，P120 次/分，R22次/分。入院后精神差，发热面容，全身皮肤可见斑丘疹及水疱疹，双眼结膜充血并有大量脓性分泌物，伴有畏光，咽部有溃疡及脓性分泌物，口唇、鼻翼可见溃疡及剥脱性皮疹，背部水疱疹已破溃，B超示：肝实质回声增强，心电图示：窦性心动过速，血Rt示：WBC：5.61×109/L，RBC：4.05×1012/L。HGB：108ｇ/Ｌ，N：78.41%，L：15.32%。胸片示：正常。电解质示：正常，口腔分泌物未找到真菌。诊断：剥脱性皮炎型药疹，给予阿奇霉素、地塞米松、雷尼替丁、10%葡萄糖酸钙、维生素C等治疗，并用抗生素眼药水滴眼，患者住院24天痊愈出院。 2 护理措施 2.1一般护理患者置于单间病房，室内清洁安静，空气流通，避免强光刺激，室内空气每天早晚用紫外线照射消毒30分钟，定时通风，保持空气新鲜。室内地面、床头柜用1000ｇ/L的含氯制剂湿拖，湿擦。医护人员严格执行无菌操作规程，医护人员进入病室戴好帽子、口罩，每次护理患者前后要洗手。体温表单独使用，用后浸泡消毒，严格控制探视人员的数量和次数，探视人员须戴口罩，预防患者感染。 2.2皮肤护理对于小水疱，应让其自然吸收，勿使其疱壁破溃；对于大水疱，经碘伏消毒后用无菌注射器低位穿刺抽吸；对于渗液较多的糜烂面用浸入1∶5000呋喃西林无菌纱布6—8层湿敷30分钟，2—3次/天。对于渗液较少可涂百多邦软膏，并用烤灯照射，为了防止渗出物玷污衣物引起继发感染，根据病情采用暴露疗法，床单要保持清洁、柔软。定时翻身，防止褥疮的发生。 2.3口腔护理患者口腔黏膜有溃烂，口唇易发生出血、粘连，予以口腔护理Bid，饭前、饭后用口泰或2%硼酸水漱口，以达到杀菌和清洁目的。用金霉素眼膏或消毒石蜡油涂口唇，以减少疼痛、出血，防止粘连。 2.4眼、鼻部护理眼结膜充血，水肿，有大量分泌物时， 每天数次用生理盐水冲洗眼部。白天用抗生素眼药水及氢化可的松眼药水每2小时交替滴眼，睡前要涂红霉素或金霉素眼药膏。鼓励患者多做睁眼运动，以防球结膜粘连。并用油纱布盖眼，防止角膜损伤。当鼻腔黏膜出现糜烂、结痂时，先用生理盐水棉球清洗，再用植物油软化鼻痂，最后用无菌镊子取出使呼吸通畅。 2.5病情观察使用糖皮质激素治疗时，应认真观察有无并发症如消化道出血或加重的感染，有无真菌感染，须监测血压、血糖及生命体征并记录24小时出入量。指导患者正确使用药物，勿用易过敏及可疑的药物。用药后一旦出现皮疹、瘙痒，应及时就诊。 3 小结 剥脱性皮炎型药疹属于重症药疹，常常危及病人的生命，治疗成功与否，护理工作起着决定性作用。重症药疹的患者病情复杂，需要护士娴熟的护理技术及切实有效的护理措施进行护理，促进病人早日康复。 参考文献 [1] 颜红伟,张丽,苏兰若.105例重症药疹的护理.中华护理杂志,2005，2:108. [2] 李芳,朱红卫,郝红.重症药疹的护理体会.中华皮肤性病学杂志,2008,2:124.
重症药疹的护理 【摘要】目的：探讨重症药疹病人的临床观察与护理对策。方法：对22例重症药疹病人收集临床资料，进行临床分析。结果：本组22病人全部治愈。结论：成功实施整体护理、建立良好的护理关系、正确分析疾病知识、全理的皮肤黏膜损害的治疗及护理，是治疗重症药疹中不可忽视的重要一环，也是抢救成功率的关键。 【关键词】重型药疹；护理 药疹亦称药物性皮炎，是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应，严重者可累及机体其他系统。重症药疹包括重症多形红斑型药疹、大疱表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹三种[1]。其病情重，变化多，全身症状及皮疹严重，高热，并常伴有口、眼、外阴黏膜、呼吸道和消化道的损害，甚至累及心、肝、肾，可因继发感染导致败血症而死亡。现就重症药疹的护理体会报道如下。 1 临床资料 2005年1月～2007年1月，我科共收治重症药疹病人22例，男12例，女10例。年龄2～74岁，平均住院18天。通过治疗、护理、宣教，全部痊愈，无并发症发生。 2 护理 2.1 严密执行消毒隔离制度，预防感染：将病人安置在单人病房，用紫外线照射消毒每日1次，每次60分钟。每日为病人更换无菌单2次，选择柔软、干燥、清洁、无刺激性、高压消毒的棉制衣物、床单、被褥等。及时更换渗湿的床单和衣物。注意湿式清扫，使用1 000 mg/L含氯消毒液清洁地面和擦拭物品。保证血压计、听诊器、体温计等诊疗器械专人专用，并每日使用含氯消毒剂擦拭消毒2次，减少医院感染机率。严格限制探视人员数量及探视时间、次数。医护人员进入病房前应穿隔衣帽、戴口罩、更换拖鞋，用2%的过氧乙酸消毒双手，并严格执行无菌操作。对脱落的痂皮、皮屑应及时清理，每2～4小时翻身1次，注意动作要轻柔，避免拖、拉，以防加重皮肤损伤，并在易受压部位垫橡皮圈或
药疹几大类型及临床表现 *导读：荨麻疹型药疹较常见。多由青霉素、血清制品（如 破伤风或白喉抗毒素）、呋喃唑酮及水杨酸盐类等引起。症状与 急性荨麻疹相似，可同时伴有血清病样症状………… 药疹的临床表现多种多样，常见的有下列类型。 (一)固定型药疹是最常见的一型。常由磺胺制剂、解热止痛剂 或巴比妥类等药引起。皮疹为类圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑，直径约1～2或3～4cm。常为一个，偶可数个，边界清楚，重者其上发生大疱。停药后约1周余红斑消退，留灰黑色色素沉着斑，经久不退。如再服该药，常于数分钟或数小时后，在原药疹处发痒，继即出现同样皮疹，并向周围扩大，以致中央色深，边缘潮红。也可发生水疱。复发时他处也可出现新的皮疹。随着复发次数增加，皮疹数目也可增加。损害可发生于任何部位，但较多见于口唇、口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界处，手足背及躯干也常发生，可单发或凤时累及数外。发生于皱襞粘膜处易糜烂，产生痛感。一般经7～10日可消退，若已溃烂则愈合较慢。重者可伴发热。 (二)荨麻疹型药疹较常见。多由青霉素、血清制品(如破伤风或 白喉抗毒素)、呋喃唑酮及水杨酸盐类等引起。症状与急性荨麻 疹相似，可同时伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢或因
生活或工作中不断接触微量致敏原(如医务人员对青霉素过敏， 制药厂工人对某些药物过敏)，可表现为慢性尊麻疹。 (三)麻疹样或猩红热样药疹较常见。多由解热止痛类、巴比妥类、青霉素、链霉素及磺胺类等药物引起。发病多突然，常伴有畏寒、发热等全身症状。麻疹样药疹为散在或密集、红色、帽针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，于2～3日内可遍布 全身，并相互融合。达到高潮时，全身遍布红斑，面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型药疹患者的皮疹虽鲜明，但全身症状较麻疹及猩红热轻微，无麻疹或猩红热的其它症状。白细胞数可升高，少数患者肝功能可有一过性异常。停药后1一2周病情好转，体温逐渐下降，皮疹颜色变淡，继以糠状或大片脱屑。病程一般较短，但若未及时发现病因及停药，则可向重型药疹发展。 (四)湿疹型药疹大都先由外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高。以后再服用同样的或化学结构式相似的药物，又可引发此型药疹。其形态为粟粒大小丘疹及丘疱疹，常融合成片，泛发全身，可有糜烂渗液，但少有畏寒、发热等全身症状。停药后逐渐好转，以青霉素、链霉素、磺胺类，汞剂及奎宁等引起者较多。 (五)多形红斑型药疹常由磺胺类、巴比妥类及解热止痛药等引起。
药疹药疹又称药物性皮炎，是药物通过口服、外用和注射等途径进入人体而引起的皮肤黏膜的急性炎症反应。相当于祖国医学“药毒”的范畴。 中医学认为本病总由禀赋不耐，邪毒侵犯所致。根据患者体质、病邪性质及疾病病程的不同又有湿毒蕴肤、热毒入营、气阴两虚之分。 现代医学认为几乎所有的药物都有可能引起药物性皮炎，但最常见的有抗生素类、磺胺类、解热镇痛药、巴比妥类、安眠药及各种预防接种的生物制品。近年来也有较多关于中药中成药引起的药疹的报道。 一、发病机制：药疹的发病机制复杂，可通过变态反应或非变态反应性机制发生。 1．变态反应：多数药疹由变态反应机制引起。 一般变态反应性药疹的发生机制有四种类型，不同类型引起不同的临床表现： 不同类型药疹临床表现
变态反应性药疹的共同特点有：①仅少数具有过敏体质者发生，多数人不发生反应； ②病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无关；③有潜伏期，初次用药约4~20天后出现临床症状，已致敏者如再次服药，则数小时内即可发生；④临床表现复杂，皮损多样，但对于某一患者而言常以一种表现为主；⑤存在交叉过敏及多价过敏；⑥停止使用致敏药物后病情常好转，糖皮质激素治疗有效。 2．非变态反应：如阿司匹林可诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹；甲氨喋呤引起口腔溃疡、出血性皮损及白细胞减少等。 3．蓄积作用如碘化物、溴化物可引起痤疮样皮损，砷剂引起的色素沉着等。 二、临床表现 本病表现复杂，基本具有以下特征： 1．发病前有用药史。 2．有一定潜伏期，第一次发病多在用药后4-20天内，重复用药常在24小时内发生，短者甚至在用药后瞬间或数分钟内发生。 3．突然发病，自觉灼热瘙痒，重者伴有发热、倦怠、纳差、大便干燥、小便黄赤等全身症状。 4．皮损形态多样，颜色鲜艳，分布常为全身性、对称性，可泛发或仅限于局部。 三、常见类型：
皮肤性病病历整理 最常考：药疹，天疱疮 1、患者男性，45岁，农民，突然高热，全身皮肤起大疱，口腔溃烂不能进食，少尿两天。既往体健，近日因“感冒”自服"磺胺"两天，高热不退，且逐起皮疹。体检：体温39、3度，血压125/80mmHg，心率110次/分。心肺（一）。腹平坦，移浊（一），肝脏肋下一指。专科体检：头面、四肢浮肿明显，双眼分泌物多和睁眼困难，口、鼻腔糜烂出血、血痂，全身皮肤可见大小不等的水疱、脓血痂和大片糜烂面。 （1）该患者的诊断是什么？固定型药疹 （2）简述该病的治疗： ①停服“磺胺”药，②给予抗组胺剂、维C等，给予中等剂量的泼尼松，皮损停止发展后逐渐减量直至停药；③局部用0.1%依沙吖啶尔或3%硼酸溶液等间歇湿敷，湿敷间歇期间可选用氧化锌油外用。 2、患者男性，50岁，因右胸背部皮肤疼痛伴丘疹、水疱5天入院，患者5天前受凉后感冒，同时感右胸背部皮肤疼痛，针刺样，间断性，在内科就诊拍胸片无异常发现。2天前疼痛处皮肤出现丘疹、水疱。查体，体温36、8°C，一般情况好，右胸背部皮肤群集性水疱，部分溃疡，糜烂，少许结痂，皮疹沿肋间神经呈带状分布，不超越中线。化验检查：血常规，白细胞5000，中性56%，淋巴44%，尿常规，大便常规正常，心电图正常。 问题： （1）该患者的诊断是什么？带状疱疹 （2）简述该病的治疗 3、患者男性，37岁。因口腔溃烂４个月、全身皮肤起水疱半个月就诊。患者４个月前口腔内开始出现糜烂、疼痛，在当地以“口腔炎”治疗，时好时坏。半个月前头面部、躯干、四肢突然发生许多大疱，皮肤糜烂。起病来，精神差，进食困难。体查：T38oC，头面部、躯干、四肢可见多个松弛性大小不等的松弛性水疱，尼氏征阳性。大面积糜烂，渗出明显，有腥臭味，部分糜烂面有结痂。口腔内舌、颊、上颚可见糜烂面和小水疱。 问题： （1）诊断是什么？寻常型天疱疮 （2）如何治疗？ 4、患者××，男，40岁，因全身皮肤弥漫性红肿大量脱屑伴瘙痒20天，发黄5天入院。患者起病前3周服过感冒药（具体不详），入院前20天开始全身皮肤渐起红疹、红斑，痒，并融合成弥漫性肿胀，伴有发烧，在当地医院用过地塞米松20mg/d等治疗，皮肤红肿渐消退，大量脱屑后鳞屑亦逐渐减少，且体温恢复正常，根据病情激素逐渐减量，但患者一般情况渐差，并于入院前5天起全身皮肤开始发黄，且逐渐加重而转入我院。既往体健，无肝炎病史，无药物过敏史。体查：T36.8℃，重病容，皮肤、巩膜黄染，头面、躯干、四肢少量脱屑，黏膜无糜烂，心、肺、腹部未见异常。 1.该患者应考虑为何种疾病？剥脱性皮炎型药疹
重症药疹主要包括Stevens-Johnson 综合征（Stevens-Johnson syndrome ，SJS ）、大疱性表皮松解坏死型即药物引起的中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis ，TEN ）、药物超敏反应综合征（drug-induced hypersensitivity syndrome ，DIHS ）等， 主要是由免疫系统参与的药物不良反应，而淋巴细胞是免疫反应中的主要效应细胞。本研究采用流式细胞术对21例重症药疹患者进行外周血淋巴细胞亚群表达测定，以了解不同类型重症药疹患者免疫 不同类型重症药疹患者外周血淋巴细胞亚群分析及其临床意义 孙 杰1，张锦英2，丁高中1，龚晴丽1，鲁 严1* （1南京医科大学第一附属医院皮肤科，2肿瘤科，江苏南京 210029） ［摘要］目的：检测不同类型重症药疹患者外周血淋巴细胞亚群并研究其临床意义。方法：采用免疫荧光标记流式细胞术检 测21例重症药疹患者外周血淋巴细胞的表型。结果：药物超敏反应综合征（drug-induced hypersensitivity syndrome ，DIHS ）患者治疗前CD3＋、CD3＋CD4＋淋巴细胞较正常值显著增加，并且DIHS 患者治疗前CD3＋CD4＋淋巴细胞显著高于Stevens-Johnson 综合征（Stevens-Johnson syndrome ，SJS ）和中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis ，TEN ）患者；在SJS 和TEN 患者中，随着外周血CD3＋CD4＋、CD3＋CD8＋淋巴细胞数目的增加，激素最大控制用量逐渐减少，随着外周血CD3－CD16＋CD56＋淋巴细胞数目的增加，激素最大控制用量逐渐增加。结论：不同类型的重症药疹外周血淋巴细胞亚群不同，外周血不同类型淋巴细胞亚群对激素最大控制用量的影响不同。［关键词］ 淋巴细胞；重症药疹；流式细胞术；治疗 ［中图分类号］ R758．25［文献标志码］A ［文章编号］1007-4368（2014）06-777-05 doi ：10．7655／NYDXBNS20140616 Analysis and clinical significance of lymphocyte subsets in the peripheral blood in patients with different types of severe drug eruption Sun Jie 1，Zhang Jinying 2，Ding Gaozhong 1，Gong Qingli 1，Lu Yan 1* （1Department of Dermatology ，2Department of Oncology ，the First Affiliated Hospital of NJMU ，Nanjing 210029，China ） ［Abstract ］ Objective ：To detect lymphocyte subsets in the peripheral blood of patients with different types of severe drug eruption and study its clinical significance．Methods ：Immunofluorescence flow cytometry was performed to analyze the phenotypes of peripheral blood cells in 21patients with severe drug eruption．Results ：CD3＋，CD3＋CD4＋lymphocytes of the peripheral blood in drug-induced hypersensitivity syndrome （DIHS ）patients was significantly increased in comparison with the normal value ，and CD3＋CD4＋lymphocytes of the peripheral blood cells in DIHS patients was significantly higher than that in Stevens-Johnson Syndrome （SJS ）patients and toxic epidermal necrolysis （TEN ）patients．With the increase in the number of CD3＋CD4＋and CD3＋CD8＋lymphocytes in the peripheral blood cells ，the maximum dosage of corticosteroids progressively decreased in SJS and TEN patients．With the increase in the number of CD3－CD16＋CD56＋lymphocytes of the peripheral blood cells ，the maximum dosage of corticosteroids progressively increased in SJS and TEN patients．Conclusion ：Different types of severe drug eruption have different lymphocyte subsets in the peripheral blood ，which have different effects on the maximum dosage of corticosteroids． ［Key words ］ lymphocyte ；severe drug eruption ；flow cytometry ；treatment ［Acta Univ Med Nanjing ，2014，34（06）：777-781］ ［基金项目］ 国家自然科学基金（81171517） * 通信作者（Corresponding author ），E-mail ：luyan6289＠163．com 第34卷第6期2014年6月南京医科大学学报（自然科学版） ACTA UNIVERSITATIS MEDICINALIS NANJING （Natural Science ） 777··
药疹 1、以下药物有光敏反应的是（多项选择）ABCD A.磺胺及其衍生物。 B.吩噻嗪类。 C.四环素类。 D.补骨脂素类。 2、药物诱导超敏综合征特点是怎样的三联症状，亦名药物超敏综合征。（多项选择）ABC A.发热 B.皮疹 C.内脏器官发生于损害及特别是肝炎 D.三系下降 3、以下不是常见致敏药物的是（单项选择）A A.维生素 B.中草药 C.止痛药 D.抗生素 4、药疹的非免疫发病机制有（多项选择）ABCD A.免疫效应途径的非免疫性活化 B.药物的积聚或过量 C.药物不良反应及菌群失调 D.速发型机制 5、药疹包括药物通过哪些途径进入人体后引起的皮肤、黏膜或其附属器的药物异常反应。（多项选择）ABCD A.注射 B.内服 C.吸入 D.外涂 6、药物的异常反应包括（多项选择）AB A.A型 B.B型 C.C型 D.D型 7、药疹的预防措施包括（多项选择）ABCD A.用药前应详细询问过敏史 B.注意前驱症状 C.控制用药 D.测定HLA相关位点 8、药疹的发病机制包括（多项选择）ABCD A.药疹免疫学发病机制半抗原学说 B.前半抗原学说 C.药物与免疫受体间的药理作用学说 D.非免疫性发病机制 9、以下药物使已存在的皮肤病激发的是（多项选择）ABCD A.β阻滞剂可引起银屑病样皮炎。 B.西咪替丁而使皮肤型红斑狼疮激发。 C.血管扩张剂可使酒渣鼻增剧。 D.感染性疾病中应用特效药后，使原皮损加剧或出现新的损害10、Jarisch-Hersh反应是指青霉素治疗梅毒，即是Jarisch-Hersh反应。这种及皮疹可能是由于对大量死亡的梅毒螺旋体释放物的过敏反应，使其加剧的是（单项选择）A A.一期梅毒疹 B.二期梅毒疹 C.三期梅毒疹 D.梅毒疹 交卷
第十二章药疹 一填空题 1.重型药疹包括＿＿、＿＿、＿＿。 2.药疹的发病机制可分为＿＿和＿＿两大类。 3.致敏药物的检测可分为＿＿试验和＿＿试验两大类。 二判断改错题 1.固定型药疹的特征是由特定药物引起的药疹。 2.治疗重症药疹及早的首选药物是抗过敏药物。 3.阿司匹林引起的药疹的发病机制是非免疫性反应。 三选择题 【A型题】 1.剥脱性皮炎型药疹患者，发疹前曾用多种药物，请从以下药物中确定何为致敏药物 ＿＿。E A.鲁米纳 B.青霉素 C.链霉素 D.保泰松 E.都有可能 2.男，23岁。因头痛服用去痛片一粒，一小时后唇部发麻，龟头冠状沟处刺痒，继之 上述部位红肿。诊断＿＿。A A.药疹 B.单纯疱疹 C.接触性皮炎 D.包皮龟头炎 E.梅毒 3.药疹的变态反应下列哪项正确＿＿。C A.药物都是大分子物质，可有完全抗原作用 B.大多药物为低分子量化合物，也有抗原性 C.低分子量药物需在体内和蛋白质、多糖、多肽等载体结合，才能成为完全抗原 D.药疹无交叉过敏 E.药疹无多价过敏 4.药疹与下列哪项关系正确＿＿。A A.皮疹与药理作用无关，与服药量无一定相关性 B.皮疹与药理作用有关，与服药量有一定相关性
C.剂量大才能发生皮疹 D.与季节有关，春夏季易发 E.与服药时间有关 5.对固定型药疹下列那一项是不正确的＿＿。A A.是特定药物引起的药疹 B.边界清楚的红斑 C.停服致敏药物后可痊愈 D.经常发作可使病变数增加 E.可有水疱发生 6.药疹的治疗哪项是错误的＿＿。C A.可用钙剂 B.给抗过敏药 C.所有药疹都必须内用糖皮质激素 D.只有重症药疹才能内用糖皮质激素 E.可给维生素 7.药疹初次用药的潜伏期一般为＿＿。C A.1-7天 B.3-5天 C.4-20天 D.4-30天 E.7-8天 8.光变应性药疹的特点是＿＿。D A.只出现在曝光部位 B.任何人均可发病 C.皮疹与晒斑相似 D.有一定的潜伏期 E.多发于曝光后7-8小时 9.起病急骤，红斑迅速弥漫全身，尼氏征阳性的药疹多考虑＿＿。E A.多形红斑型药疹 B.剥脱皮炎型药疹 C.猩红热样型药疹 D.固定型药疹 E.大疱性表皮松解型药疹 10.临床上当我们怀疑某一病人为药疹时，首先应＿＿。D A.及早足量使用糖皮质激素 B.预防感染以降低死亡率 C.抗组胺制剂治疗 D.停用可疑致敏药物 E.局部及对症治疗 【B型题】 A. 大、小片状风团 B. 圆形水肿性紫红斑及水疱 C. 全身弥漫性红斑 D. 密集分布的红色瘀点、瘀斑 E. 面、胸背部散在丘疹 11.猩红热样药疹的主要皮损是＿＿。C 12.固定型药疹的主要皮损是＿＿。B