创伤性蛛网膜下腔出血-护理查房

阿曲库铵
• 肌松药
• 不良反应: • 1． 大剂量快速静脉注射，可引起低血压和心动过速，以及支
气管痉挛。 • 2． 某些过敏体质的病人可能有组胺释放，引起一过性皮肤潮
红。 • 注意事项: • 1． 本品只可静脉注射，肌肉注射可引起肌肉组织坏死。2． 一
次剂量不宜太大，因可致肌张力增高。 • 3． 用于危重病人抢救，保持轻度肌松，配合呼吸机治疗，但
护理措施
六、气体交换受损 与肺泡通气不足，胸腔积液伴 肺部感染有关
• 1 、严密监测呼吸的频率、节律、深度等；病人需卧床休 息，保持舒适体位。
• 2、 通气不足者给予人工辅助呼吸，给予气管插管或气管 切开吸氧，观察氧疗效果及注意事项
• 4 、鼓励和帮助病人及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅。
• 5、 积极治疗肺部感染，减少胸腔积液，按医嘱给予抗感 染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。
护理诊断
• 十一、 焦虑、恐惧 与病情加重、担心疾病预后有关 • 十二、知识缺乏 患者及家属缺乏与疾病相关的知识 • 十三、持续癫痫再发生的可能 • 十四、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 • 十五、排便异常（便秘）的可能 与长期卧床、肠蠕动减少有关 • 十六、 有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床及留置深静脉有关 • 十七、水电解质紊乱的可能 • 十八、有导管脱落的危险 与各种管路留置护理不当有关 • 十九 、潜在并发症：脑内再出血，高血压危象，糖尿病酮症酸
• 效果评价：血气为代谢性碱中毒
护理措施
七、自理能力缺陷 与肢体障碍无活动、卧床有关
• 1、及时满足患者的生理需求。 • 2、认真做好生活护理、基础护理。 • 3、认真做好各导管护理，保持各管路引流通畅。 • 效果评价：患者无自理能力
护理措施
八、肢体活动障碍 与脑梗、脑损伤、肢体无活动 有关
• 1、保持患者肢体的功能位，及早进行各关节各方向的被 动运动，幅度由小到大，保持关节韧带的活动度，减慢肌 肉萎缩。
• 2、安静休息（单独房间，集中操作，操作轻柔)，绝对卧 床4-6周，避免激动及用力，保持大便通畅。
• 3、可应用肌松药（阿曲库铵）及抗癫痫类药物（丙戊酸钠 片）。
• 4、降低颅内压，适当限制液体入量，防治低钠血症。临床 常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用 白蛋白。
• 效果评价：患者目前未再发生癫痫
蛛网膜下腔
血液的氧合血红 蛋白、补体等炎
症反应激活 血管活性物质
血细胞破坏
沉积脑底各脑池
脑缺血引起 延迟性神经
元坏死
脑血管痉挛
刺激血管
脑积水
临床表现
• 创伤性蛛网膜下腔出血临床表现取决于出血部位 及出血量
• 1.轻者在伤后1-2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜 刺激征，持续1-2周
• 2.重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清、 甚至癫痫、昏迷；原有病灶体征加重或出现脑缺 血症状和体征
创伤性蛛网膜下腔出血 癫痫持续状态
ICU
• 知识回顾 • 基本资料 • 病史介绍 • 异常化验 • 护理诊断 • 护理措施 • 并发症 • 健康教育
知识回顾
• 创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH) 定义：
• 指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损 伤出血，血液流入蛛网膜下腔。
护理措施
十二、知识缺乏 患者及家属缺乏与疾病相关的知 识
• 1、评估病人及家属对疾病知识的认识程度和接受知识的 能力；
• 2、向患者及家属宣教与疾病相关的基本知识及治疗的难 度，让患者及家属了解避免各种诱发因素。
• 效果评价：家属能大概知晓疾病相关知识
护理措施
十三、持续癫痫再发生的可能
• 1、监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维 持呼吸、循环稳定。
解剖图
• 人脑的表面，有三层 被膜，即：硬脑膜、 蛛网膜和软脑膜。
• 蛛网膜是一层极其薄 的膜，因上面布满网 状的血管而得名。
• 蛛网膜与软脑膜之间 的间隙称为蛛网膜下 腔。
病因
• 1.脑实质或脑室出血 • 2.外伤性硬膜下或硬膜外出血
病理生理
血液的毒性直 接作用于神经 组织造成神经
细胞损害
血液
• 将牙垫或厚纱布垫在上下磨牙之间，以防咬伤， 但不可强行塞入
• 抽搐发作时，不可用力按压肢体，以免造成骨折、 肌肉撕裂及关节脱位
• 使用保护性床栏，必要时使用约束带
癫痫发作时的护理
• 2.保持呼吸道通畅，防止窒息
• 病人取低侧卧位或平卧位，使呼吸道分泌物由口 角流出
• 发作时松开领带、衣扣和裤带，取下活动义齿， 放入压舌板，必要时可用舌钳拖出，防止舌后坠 阻塞呼吸道
• 3.腰穿均为血性脑脊液，颅内压增高
并发症
• 1. 再出血 • 2.脑血管痉挛：死亡和致残的重要原因 • 3.脑积水 • 4.其他：抽搐，低钠血症，心脑综合征和急性肺
功能障碍
癫痫
• 1、定义：是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂 的大脑功能障碍的一种慢性疾病。
• 2、发病机制：离子通道功能异常，神经递质异常及 神经胶质细胞异常。
中毒 、低血糖，应激性溃疡，废用综合征，呼吸、心跳骤停
护理措施
一.意识障碍 与脑损伤及脑梗塞有关
• 1、严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。 • 2、经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐，癫痫发
作现象。 • 3、保持呼吸道通畅。 • 4、给予适当的体位。 • 效果评价：患者意识稍有所恢复，但仍为昏沉
护理措施
五：清理呼吸道低效 与肺炎、分泌物多而黏稠、 咳嗽无力有关
• 1 、保持病室空气新鲜，有合适室温和湿度 • 2、采取舒适体位，床头抬高30-40° • 3 、呼吸机辅助呼吸患者应注意湿化和温度。 • 4、 患者为无力咳痰者，定时翻身，拍背（方法）促使痰
液排出，并使用吸痰装置吸痰法（可适当使用雾化），及 时清除呼吸道内的痰液。 • 5、供给充足的营养及 饮水。 • 6、观察痰液的色、质、量以及正确留取标本 • 效果评价：患者口鼻腔内分泌物较多，不易吸净
• 2、定时进行按摩肢体，活动关节，鼓励患者主动握拳， 做深而慢的有效呼吸运动，锻炼呼吸肌，保证和维持肌肉 正常功能。
• 效果评价：患者无肢体活动
护理措施
九、营养失调（低于机体需要量）与昏迷、无法进 食有关
• 1、给予鼻饲高卡增加营养，及时评估各种营养状况； • 2、给予高蛋白、高营养丰富的食物，定时监测血常规，
• 3、每日做好口腔护理。 • 效果评价：进食模式改为胃管滴注
护理措施
十一、 焦虑、恐惧 与病情加重、担心疾病预后有 关
• 1、做好患者的心理护理，了解其心理活动，满足其心理 需求，帮助患者树立战胜疾病的信心。
• 2、做好生活护理，减少患者对环境的陌生感。 • 3、鼓励家庭成员对患者进行语言安慰。 • 效果评价：患者昏沉，无法评价
了解营养情况； • 效果评价：低蛋白血症
护理措施
十、进食模式的改变 与患者意识障碍，留置胃管 鼻饲有关
• 1、鼻饲前应摇高床头，先回抽胃液确定在胃内并无胃潴 留后方可注入，灌注量以每次150~200毫升，温度38— 40℃为宜，速度以30~50毫升每分钟为宜，以防止胃反射 性引起脑水肿、颅高压。
• 2、鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开 水冲尽管内残渣，防止变质。
• 床边备好吸引器、气管切开包，及时清除口鼻腔 分泌物，不可强行喂食
• 3、分类及病因： • 原发性癫痫（又称特发性癫痫）：遗传因素 • 继发性癫痫（又称症状性癫痫）：脑内器质性病变
（如脑肿瘤、中毒及脑血管疾病等）和代谢疾病所 致
癫痫
• 4、临床表现：强直-阵挛发作是各种癫痫中最常见的发作 类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复 期四个临床阶段。
• 5、全身强直-阵挛发作(大发作)：突然意识丧失，继之先全 身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯 体固定在一定的紧张姿势，如轴性的躯体伸展背屈或者前屈 强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、 口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发 作自然停止，进入昏睡状态。
护理措施
三、泌尿系统感染 与留置导尿有关
• 1、遵医嘱正确合理使用抗生素，积极治疗原发疾病。 • 2、保持床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。 • 3、密切观察生命体征，做好会阴护理。 • 4、各项操作严格无菌操作，防止各种管路的逆行感染，
每周更换 集尿袋，集尿袋应低于膀胱，防止逆行感染。 • 5、按需留取尿培养。 • 效果评价：中段尿培养有鲍曼不动杆菌
持续时间不宜超过1周。 • 4． 患神经肌肉疾病、严重电解质紊乱慎用。 • 5． 本品须冷藏，以免发生Hofman降解。
癫痫发作时的护理
• 1.防止受伤
• 有发作先兆时，应立即平卧，或发作时陪伴者应 迅速将病人抱住缓慢就地平放，避免摔伤
• 取下眼镜和义齿，将柔软物垫在病人头下，移去 病人身边危险物品
• 6、癫痫持续状态：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频 繁发作，或癫痫发作持续30min以上，不能自行停止。
基本资料
11床 许!!! 性别：女 年龄：60岁 入院时间：2016.1.24 床位医生：金@@@@ 入院诊断 ： 1.创伤性蛛网膜下腔出血、顶部头皮挫裂伤、皮 下血肿、 癫痫持续状态 2.糖尿病Ⅱ型 3.高血压病 4.肺部感染、尿路感染
护理措施
二.心律失常 与脑缺血及疾病应激有关
• 1、观察患者心跳节律频率，如有异常及时告知医生。 • 2、遵医嘱合理使用抗心律失常的药物：可达龙 • 3、可达龙药物常见不良反应： • 注射部位反应：疼痛、红斑、水肿、坏死、渗出、浸润、
炎症、硬化、静脉炎、血栓静脉炎、感染、色素沉淀以及 蜂窝组织炎。 • 血管不良反应：通常为中度的和一过性的血压下降。 • 效果评价：患者时有房颤发作，心律偏快