尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识

尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识=创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)是颅脑损伤患者死亡和病残的主要原因之一。

随着临床医学不断进步，尼莫地平治疗tSAH患者的临床循证医学证据不断增加[科克伦(Cochran)2009]，243位神经外科专家经过认真讨论达成专家共识，旨在客观反映尼莫地平治疗tSAH患者的最新科学结论，使我国神经外科医师对尼莫地平治疗tSAH有更全面的认识。

1.tSAH发生率和病理机制各种原因导致的外伤性颅内出血，使血液流入蛛网膜下腔，称为tSAH。

依据CT扫描检查，tSAH的发生率在颅脑损伤患者中高达33％-60％，尤其发生在中度和重度颅脑损伤患者。

tSAH主要是由脑损伤造成脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑脑沟内，临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。

无论是动脉瘤破裂还是外伤导致的蛛网膜下腔出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧，最终出现神经功能损害等不良预后。

据报道，颅脑损伤患者中经血管造影证实的血管痉挛发生率在2％-41％之间，而经颅多普勒超声(TCD)检查的发生率则高达60％。

tSAH后发生血管痉挛的时间比动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)更早，且可持续10-12d。

SAH引起脑血管痉挛的原因有很多，例如凝血块及其降解产物等的刺激等，但最终均可导致细胞膜通透性发生改变，钙内流增加，造成细胞内钙超载，从而导致血管平滑肌收缩。

钙超载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。

此外，由于外伤导致的脑组织缺血缺氧也会导致神经细胞钙超载，而钙超载是造成迟发性神经元死亡的主要原因及最后通路。

因此，应用钙拮抗剂来降低血管痉挛及其所致的缺血性神经功能障碍一直是国际研究热点。

2.tSAH药物治疗现状2007年科克伦循证医学中心的荟萃分析显示，尼莫地平显著减少aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致死亡和致残的相对危险度均明显下降。

尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的常见并发症，增加蛛网膜下腔出血患者的病死率。

其中钙离子超载是导致脑血管痉挛的重要原因。

临床通过逆转钙离子超载有助于改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛程度。

目前，大量文献证实，钙离子拮抗剂（尼莫地平）治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛临床疗效显著。

笔者对尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床疗效及其药理机制进行综述。

标签：尼莫地平；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的常见并发症，增加蛛网膜下腔出血患者的病死率，严重影响患者的预后。

相关文献显示，脑血管痉挛占全部蛛网膜下腔出血的30%～90%，因此，预防脑血管痉挛在改善蛛網膜下腔出血患者的预后中具有重要的意义。

大量文献显示，蛛网膜下腔出血容易造成大量钙离子流出血管内皮细胞与平滑肌细胞，并导致一系列的生化反应，最终形成脑血管痉挛。

1脑血管痉挛的病理机制脑血管痉挛主要由于蛛网膜下腔出血并发颅底动脉大血管狭窄导致，呈血管分布区减少与脑血流灌注减少等表现。

造成脑血管痉挛的病理原因较多，但若脑血管痉挛未缓解可造成脑组织缺血缺氧，大量钙离子向细胞外流失，导致一系列的病理生理性改变，从而导致血小板聚集、红细胞内钙离子水平异常增加、血液黏稠度增高、红细胞形态异常，最终造成脑血管血流动力学的异常改变，脑组织微小血管发生出血性栓塞，最终导致脑血管痉挛。

以往文献表明，脑血管痉挛属于暂时性脑缺血导致的神经功能异常，神经功能可在短期内恢复，不会出现后遗症。

但近期文献显示，脑血管痉挛容易导致患者出现认知功能障碍，其中智力与记忆的恢复程度较为缓慢。

同时，随着脑血管痉挛发作次数的不断增加，蛛网膜下腔出血患者出现记忆缺损的程度不断加重，因此，早期实施治疗与干预对改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的认知功能障碍具有重要的价值。

目前，临床对于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的病理机制尚有待进一步的探讨。

相关文献显示，蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是由于多种病理因素与多途径相互作用的最终病理结果。

尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察目的：对蛛网膜下腔出血患者采取尼莫地平治疗的效果进行观察与分析。

方法：选取我院收治的96例蛛网膜下腔出血患者为研究对象，依照随机原则分为对照组与观察组。

对照组接受临床常规治疗，观察组患者在此基础上接受尼莫地平治疗。

结果：观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组，且并发症的发生率及死亡率明显低于对照组，数据差异明显，具备统计学意义（P＜0.05）。

结论：对于蛛网膜下腔出血患者，采用尼莫地平治疗可取得显著疗效，在有效降低了脑血管痉挛、再出血及脑积水等并发症风险的同时，极大程度上降低了患者的病死率，具有非常重要的应用价值。

标签：蛛网膜下腔出血；尼莫地平；临床疗效Abstract：Objective：Take effect on patients with subarachnoid hemorrhage Nimodipine therapy were observed and analyzed. Methods：Select our hospital 96 cases of subarachnoid hemorrhage patients for the study，were randomly divided into two groups in accordance with the observation group. The control group received conventional therapy clinical observation of patients on the basis of acceptance of Nimodipine therapy. Results：Treatment of patients in the observation group was significantly higher total efficiency，and the incidence of complications and mortality was significantly lower than the control group，the data significantly different，with statistical significance （P 0.05）。

尼莫地平专家意见和文献资料荟萃针剂一．动脉瘤性蛛网膜下腔出血aSAH∙使用原因：尼莫地平显著降低aSAH后脑血管痉挛发生率、脑梗死复发率和死亡率∙用法：aSAH发生后尽早应用，起始剂量0.5-1 mg/h，2h后剂量可增至1-2 mg,1-2周后改为口服尼莫地平片剂60mg×6/天，整个疗程4周。

∙证据：o美国AHA关于aSAH的治疗指南Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhageo加拿大神经外科协会（Canadian Neurosurgical Society）1997关于aSAH 的治疗指南Current Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage:Guidelines from the Canadian Neurosurgical Societyo意大利卒中预防与管理指南Italian Guidelines for Stroke Prevention and Managemento GJE Rinkel, VL Feigin,et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005o Barker FG 2nd, Ogilvy CS.Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage: a meta analysis.J Neurosurg.1996 Mar;84(3):405-14.二．外伤性蛛网膜下腔出血tSAH∙使用原因：尼莫地平显著降低tSAH后脑血管痉挛发生率和不良预后发生率∙用法：tSAH发生后尽早应用，起始剂量0.5-1 mg/h，2h后剂量可增至1-2 mg,1-2周后改为口服尼莫地平片剂60mg×6/天，整个疗程4周。

尼莫地平治疗ｔＳAＨ的研究进展【摘要】目的:探讨尼莫地平治疗tSAH的研究进展。

方法:结合近期相关资料回顾性分析尼莫地平治疗ｔSAH的机理、循证医学证据及治疗方法。

结果：ｔＳＡH的病理生理机制、尼莫地平治疗tＳAH的机理较复查，尼莫地平治疗tＳAH仍存在一定的争议。

结论：关于尼莫地平治疗tSAH仍存在争议，需进一步寻找相关循证医学证据。

【关键词】蛛网膜下腔出血;脑血管痉挛；颅脑损伤;尼莫地平外伤性蛛网膜下腔出血(tｒauｍａｔiｃｓｕｂaracｈnoｉd hemｏrｒhage，tSAH)是神经外科的常见病。

有报道头部外伤患者中蛛网膜下腔出血的发生率约为１2－5３％[1］。

大量临床病理资料研究发现，外伤性蛛网膜下腔出血是加重继发性脑损害的重要因素[2]。

蛛网膜下腔出血可导致脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作等不良后果,尤其以脑血管痉挛为甚,ｔSＡH的血性脑脊液可引起脑血管痉挛，许多研究结果提示外伤性蛛网膜下腔积血是外伤后血管痉挛的主要致病因素之一[３，4]。

尼莫地平作为预防自发性蛛网膜下腔出血所导致的脑血管痉挛的疗效已得到广泛的认可,但目前关于治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效存在争议。

现就尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血的研究作一综述。

１．外伤性蛛网膜下腔出血的病理生理特点外伤性蛛网膜下腔出血主要是颅脑外伤致软脑膜血管和脑组织受损,血液由破裂软脑膜流入蛛网膜下腔所致,出血多集聚于脑池内,有时可弥漫全脑脑沟内,临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。

流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧,最终出现神经功能损害等不良预后。

外伤性蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛的原因有很多，累积的研究表明其是一个多因素、多步骤的复杂的病理过程看，但其最后共同途径是血管平滑肌细胞的钙离子内流和细胞内钙库中Ca2+释放，使胞浆的游离Ｃa2+超载。

钙通道有两类，即电位依赖性钙通道和受体活化性钙通道,前者SAH后由于平滑肌细胞膜的除极化而开放，后者可因某些物质,如5-羟色胺、肾上腺素等刺激细胞膜的相应受体而被激活开放。

尼莫地平对外伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效观察目的探讨尼莫地平对外伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效，为临床诊治提供参考。

方法收集南昌大学医学院一附院（进修期间）2014年1～8月收治的160例外伤性蛛网膜下腔出血患者，分为治疗组和对照组，各80例。

对照组给予常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予尼莫地平注射液治疗，动态监测并记录两组患者治疗前和治疗后3、7、14 d的GCS评分、颅内压和MCA流速，所有患者随访3个月，按GOS方法评估不良预后发生率。

结果治疗后第7、14天，治疗组GCS评分高于对照组，颅内压低于对照组，两组差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后第3、7、14天，治疗组MCA流速低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

随访3个月，无失访病例，治疗组良好恢复率高于对照组（61.2% vs 42.5%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论早期应用尼莫地平可明显减少CVS的发生，促进患者病情恢复，改善其预后，值得临床推广应用。

[Abstract] Objective To evaluate the clinical curative effect of nimodipine for traumatic subarachnoid hemorrhage to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods 160 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage treated in the First Affiliated Hospital of Medical School of Nanchang University from January 2014 to August 2014 were collected.Patients were divided into treatment group （n=80）and control group （n=80）.Control group received conventional therapy and treatment group received nimodipine injection treatment on the basis of conventional therapy.GCS score，intracranial pressure and MCA flow velocity before treatment，and after 3，7，14 days treatment in patients of two groups was dynamically monitored and recorded respectively.All patients were followed up for three months，the incidence rate of bad prognosis was assessed according to the GOS score method. Results After 7，14 days treatment，GCS score in treatment group was significantly higher than that of control group，and intracranial pressure was lower than that of control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.After 3，7，14 days treatment，MCA flow rate of treatment group was lower than that of control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）.Patients were followed up for 3 months，no cases were lost，the rate of good recovery in treatment group was significantly higher than that of control group （61.2% vs 42.5%，P＜0.05）. Conclusion Early application of nimodipine can significantly reduce the incidence of CVS，promote recovery of the disease and improve prognosis in patients，and it is worthy of clinical promotion and application.[Key words] Nimodipine；Subarachnoid hemorrhage；Clinical efficacy外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，t-SAH）是颅脑损伤中比较常见的类型，可单独存在或与颅内其他类型损伤并存，容易发生并发症，且死亡率高[1]，20%～30%的t-SAH可诱发脑血管痉挛（cereberal vasospasm，CVS）、脑梗死、脑积水等严重并发症，影响患者的生活质量和预后[2-3]。

尼莫地平联合谷红注射液治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效观察目的观察尼莫地平联合谷红注射液治疗外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）的疗效。

方法tSAH患者随机分为对照组及治疗组，所有患者采用西医基础（尼莫地平）治疗，治疗组在上述基础上联合谷红注射液静滴治疗，观察治疗前后患者临床疗效，并进行2组间比较。

结果尼莫地平联合谷红注射液治疗能降低致残率，显著改善预后。

结论尼莫地平联合谷红注射液治疗tSAH有显著的临床疗效。

标签：外伤性蛛网膜下腔出血；尼莫地平注射液；谷红注射液本科2012年12月—2013年7月收治tSAH患者42例，通过对其中21例尼莫地平联合谷红注射液治疗，降低患者致残率，提高患者生存质量及治愈率，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法1.1临床资料入选患者42例，均为本科住院患者，致伤原因：车祸31例，击伤5例，其它6例，12h内入院，年龄20～55岁，经颅脑CT或腰穿证实。

格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）评分3～13分；Fisher提出的评估方法（Fisher评分），分级1～3分；无开颅手术指征；对照组21例，男15例，女6例，平均37.2 岁，GCS平均评分（7.1±3.2）分；Fisher 平均分级（1.6±0.4）分；治疗组21例，男13例，女7例，平均38.3岁，GCS平均评分（7.2±3.0）分；Fisher 平均分级（1.4±0.5）分；2组间年龄、GCS评分及Fisher评分比较，经统计分析，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法患者入院后给予常规治疗，如保持呼吸道通畅、脱水、利尿、纠正休克、止血等，对头痛难忍的患者可给予镇痛药物，对症等治疗，常规于伤后12～24 h开始行腰穿术放脑脊液，一次缓慢放出腰脊液15～30 mL，必要时重复一次，初期慎用活血药物；所有患者均于伤后72h用尼莫地平注射液（尼膜同，德国拜耳公司）50 mL（10 mg）持续静脉泵入（2.5～5 mL/h），使用时经三通阀与0.9%生理盐水250 mL同时输注，避免阳光直射，疗程为14 d；治疗组在上述治疗基础上（伤后72 h）给予谷红注射液10 mL（通化谷红制药有限公司研制）加入0.9%生理盐水250 mL中静脉滴注，每日1次，2组疗程均为14 d。

尼莫地平在创伤性蛛网膜下腔出血治疗中的临床疗效目的探讨尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效。

方法回顾性分析创伤性蛛网膜下腔出血患者60例的临床资料。

28例患者采用常规治疗为对照组，32例患者在常规治疗的基础上给予尼莫地平治疗为研究组。

比较两组患者的临床疗效。

结果治疗后，研究组MCA Vp显著快于对照组（P＜0.01），颅内压和脑血管痉挛率以及再出血率均显著低于对照组（P＜0.01）。

随访3个月，研究组19例生活自理，7例部分自理，4例重残，2例死亡，生活自理患者比例显著高于对照组，死亡患者比例显著低于对照组（P＜0.05）。

两组不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。

结论尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血能够显著降低患者的颅内压，降低脑血管痉挛率以及再出血率，改善患者的预后。

标签：创伤性蛛网膜下腔出血；尼莫地平；临床疗效创伤性蛛网膜下腔出血是指颅脑外伤后脑组织发生挫裂伤，脑皮层细小血管损伤而出现，血液流入蛛网膜下腔[1]。

创伤性蛛网膜下腔出血在神经外科常见，并且是颅脑损伤后继发病情加重的常见因素，严重威胁患者的生命[2]。

尼莫地平属于钙离子拮抗剂，具有缓解脑血管痉挛的作用[3]。

本研究回顾性分析创伤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，分析尼莫地平辅助治疗的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2013年1～12月在我院治疗的创伤性蛛网膜下腔出血患者60例为研究对象，所有患者均经头颅CT明确诊断。

根据患者的治疗方法分为对照组28例和研究组32例。

研究组男19例，女13例，平均年龄（34.1±8.4）岁，受伤至救治时间平均（2.0±0.5）h；致伤原因：14例撞击，9例打击，6例摔伤，3例其他。

对照组28例，男16例，女12例，平均年龄（33.8±7.9）岁，受伤至救治时间平均（2.2±0.7）h；致伤原因：13例撞击，7例打击，5例摔伤，3例其他。