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2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医临床学鉴定要点2.中国人民武装警察部队安徽省总队医院安徽省合肥市 230041【摘要】目的：讨论单纯外伤性蛛网膜下腔出血法医临床学鉴定要点。
方法：回顾性分析需要进行法医临床学鉴定的40例蛛网膜下腔出血的病例，了解其是否为单纯外伤性蛛网膜下腔出血。
结果：通过蛛网膜下腔出血的病人提供法医临床学鉴定，有利于更好的为病人做好与保险公司或者肇事者之间的赔偿协商。
结论：出现单纯外伤性蛛网膜下腔出血的病人，容易出现头痛或者头晕，也有病人出现偏瘫或者死亡，所以积极正确的法医临床学简单尤为重要。
【关键词】单纯外伤；蛛网膜下腔出血；法医学；鉴定要点；所谓的单纯外伤性蛛网膜下腔出血，说明病人不存在其他颅内损伤，只是因为蛛网膜下腔的血管破裂导致的蛛网膜下腔出血，而造成外伤性出血的病人男性高于女性，对病人的脑部造成了损伤严重，影响预后，甚至造成死亡，而导致的原因主要是外力作用。
法医临床学鉴定，主要是由专业的人员运用法医临床的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。
1 资料与方法1.1一般资料本次40例研究人员，为医院在2021年3月份至2022年3月份收治的单纯外伤性蛛网膜下腔出血的病人，病人的年龄在34-76岁之间，平均年龄为54.64±3.18岁。
对收治的所有该类病人的各项资料进行汇总分析，显示P＞0.05，可进行研究。
40例研究人员入院时均在头部或者面部有明显的钝性外伤，部分病人无意识障碍，病人表示头部疼痛，呕吐，有意识障碍的病人短时间的在五分钟左右，最长的时间达到二十小时。
所有病人均在受伤就医后的第一时间内进行了头部CT检测，距离事故发生时间在二到三小时之间。
之后根据CT提示病人存在外伤性蛛网膜下腔出血。
1.2方法所有人员均进行了CT检查，根据CT显示，伤者的脑沟以及脑裂和脑池内部存在高密度影，未检查到颅骨骨折或者出现脑部损伤的情况。
临床上诊断的外伤性蛛网膜下腔出血40例当中，有34例经过法医学鉴定为外伤性蛛网膜下腔出血，其中有7例为单纯参照CT提示的“后纵裂池密度增高”来判定为蛛网膜下腔出血，还有8例为根据临床诊断脑部脊液检查结果来判定为蛛网膜下腔出血。
外伤性蛛网膜下腔少量出血的CT诊断蛛网膜下腔出血是临床上脚常见的疾病之一。
但外伤性蛛网膜下腔少量出血在文献上报道很少。
本文通过30例ct影像片分析并与临床证实的蛛网膜下腔少量出血为临床提供诊断依据，①脑沟油刷状高密度改变；②侧裂池角底部点片状高密度阴影；③在小脑幕一侧或双侧“y”状或彗星尾状高密度改变；④纵裂池增宽呈条带状高密度改变；⑤环池，四叠体池一侧或两侧断续状，条状高密度阴影。
蛛网膜下腔；少量出血蛛网膜下腔少量出血是神经内，外科常见疾病。
蛛网膜下腔ct 诊断文献中报道并不少见。
但少量蛛网膜下腔出血在李居权氏的纵裂池出血的ct诊断尽有一片报道。
外伤性蛛网膜下腔少量出血主要见于外伤初期血管不完全破裂而致渗血有关。
本文分析ct影像片并于临床证实的30例蛛网膜下腔少量出血并对临床ct诊断进行探讨。
1 资料与方法本文收集我院1994年5月至1998年5月间有临床资料的外伤病人285例中男232例，女53例其中筛选30例，临床误诊或漏诊的蛛网膜下腔少量出血的病例前后扫描片进行对比分析。
我们采用somaton cr ct扫描机。
125kv，400mas以听眦线为基线从其上方逐层进行扫描。
层厚8mm，层距10mm平扫12层。
窗位35hl，窗宽100hu。
2 结果2.1 脑沟处扁平状，油灰状高密度阴影。
本文30例中21例有此征象占61%。
2.2 在侧裂池一侧或双侧可见高密度阴影。
本文30例中4例占13%。
2.3 小脑幕一侧或双侧可见‘y’形或彗星尾状高密度阴影。
本文30例中2例占6%。
2.4 纵裂池前、后，上池内稍微宽之纵形条状高密度阴影。
本文30例中3例占10%。
2.5 环池，四叠体池一侧或双侧可见条状高密度阴影。
本文30例中4例占13%。
3 讨论蛛网膜包括整个脑表面与软脑膜之间形成蛛网膜下腔。
在大脑半球背面的蛛网膜下腔相当狭窄而在大脑底面或巨大的脑沟附近蛛网膜下腔往往较宽。
这些宽腔被称为脑池。
蛛网膜下腔包括脑池和脑沟。
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
蛛网膜下腔出血的诊断与治疗临床要点2024诊疗总结SAH分颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血（SAH）o为外伤性和自发性两种情况，自发性又分为原发性和继发性两种类型。
原发性SAH为脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等）破裂，血液流入到蛛网膜下腔，占急性卒中的10%左右。
继发性SAH为脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔。
病因颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（占75%~80%）.其中囊性动脉瘤占绝大多数，还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等。
2.血管畸形血管畸形约占SAH病因的10%,其中动静脉畸形（AVM）占血管畸形的80%o 多见于青年人，90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区。
3.其他如moyaπιoya病（占儿童SAH的20%）、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。
止匕外，约10%患者病因不明。
诊断鉴别诊断1.高血压性脑出血高血压性脑出血也可出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。
原发性脑室出血与重症SAH患者临床上难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显的肢体瘫痪，临床上也易与SAH混淆，但CT和DSA检查可以鉴别。
2.颅内感染细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，故应注意与SAH鉴别（表2）。
SAH后发生化学性脑膜炎时，脑脊液白细胞增多，易与感染混淆，但后者发热在先。
SAH脑脊液黄变和淋巴细胞增多时，易与结核性脑膜炎混淆，但后者脑脊液糖、氯化物降低，头部CT正常。
3.脑肿瘤约15%的脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH。
癌瘤颅内转移、脑膜癌病或CNS白血病也可见血性脑脊液，但根据详细的病史、脑脊液检出瘤或（和）癌细胞及头部CT可以鉴别。
4.其他如偏头痛颈椎疾病、鼻窦炎、酒精中毒、一氧化碳中毒等由于部分症状与SAH类似，容易造成误诊。
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医学鉴定摘要：单纯外伤性蛛网膜下腔出血因其不伴有其他颅脑损伤，往往较快吸收，给临床诊断及法医司法鉴定工作带来困难，尤其是少量外伤性蛛网膜下腔出血及硬脑膜钙化、容积效应等干扰因素的影响。
作者通过法医司法鉴定实践经验，总结单纯外伤性蛛网膜下腔出血的原因、损伤机制、影像学表现及愈后转归，审查总结在司法鉴定中单纯外伤性蛛网膜下腔出血伤残等级评定，以期为法医司法鉴定工作带来启示。
关键词：单纯外伤性蛛网膜下腔出血；STSAH；司法鉴定前言单纯外伤性蛛网膜下腔出血（STSAH）是颅脑损伤中常见的急症之一，出血量较多时不难判断，但是外伤性少量蛛网膜下腔出血，CT征象不典型，极易漏诊［1］。
有报道头外伤患者中蛛网膜下腔出血的发生率为12％～53％，而少量蛛网膜下腔出血占71.2%［1］，故法医司法检验鉴定应予以足够重视。
司法鉴定人应掌握STSAH影像学特征及鉴别诊断，正确审查临床中STSAH的诊断及临床漏诊的情况出现，提高诊断率，减少漏诊、误诊。
一、单纯性外伤性蛛网膜下腔出血单纯外伤性蛛网膜下腔出血（STSAH）是指不伴有其他颅内损伤，单纯由于蛛网膜下腔血管破裂而发生的蛛网膜下腔出血。
常因脑外伤后蛛网膜下腔内皮层静脉断裂,出血聚集于蛛网膜下腔内而不伴颅内其他血肿。
CT所见STSAH具有好发于大脑纵裂池、脑干旁池等脑中轴面区蛛网膜下腔的特点,这可能与STSAH受伤时作用力相对较小,在脑及脑干实质尚未造成冲击性挫裂伤出血情况下,脑运动已使脑中轴面区蛛网膜下腔内皮层静脉受到牵拉而断裂出血有关[2]。
按 Greene等的CT分级标准，把厚度≤5mm并局限于1-3 处的SAH定为少量蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血对脑组织造成继发损害表现为多方面，主要有：（1）出血刺激及红细胞碎裂所释放的5-羟色胺、内皮素、特别是氧自由基等有害物质则引起脑血管痉挛（CVS）,CVS容易导致脑梗死,且CVS使脑血流量进一步下降,加重脑水肿。
外伤性蛛网膜下腔出血如何诊断
外伤性蛛网膜下腔出血如何诊断呢？这种疾病对许多人来说是比较陌生的，因为蛛网膜几乎是人们在平常生活接触不到的概念，在头部创伤中是非常常见的一种术语，但是非医生诊断比较难，为了帮助大家正确理解，下面就外伤性蛛网膜下腔出血如何诊断来给大家介绍一下吧。
外伤后突然发生的剧烈头痛、呕吐，可伴有抽搐、意识障碍和精神症状。
破裂常引起突然的、严重的头痛，常伴随短暂的意识障碍，某些病人有持续昏迷，但更多的是在苏醒后出现意识模糊和思睡。
脑周围的血管和脑脊液激惹脑膜，产生头痛、呕吐和头昏，常发生心跳节律和呼吸频繁波动，有时伴有抽搐，在数小时
或数分钟内，病人可能再度出现思睡和意识模糊，常出现一侧肢体瘫痪。
诊断要点
(1)头部外伤史。
(2)意识障碍轻者如脑震荡。
重者类同于脑挫裂伤或脑干伤。
(3)可有脑膜刺激征。
(4)CT扫描检查，侧裂池、环池、纵裂池等高密度影。
(5)腰椎穿刺脑脊液均匀血性，压力增高。
鉴别诊断
自发性蛛网膜下腔出血，多由颅内动肺癌、动静脉畸形出血引起，与外伤性蛛网膜下腔出血鉴别要点左于外伤史。
后者有确定的头部外
以上的介绍比较简单，希望大家能够了解一下。
外伤性蛛网膜下腔出血如何诊断是一种比较难的题目，一般的患者或家属的自我诊断达不到正确分辨外伤性蛛网膜下腔出血和其他脑部创伤的区别，所以，需要去医院进行详细的观察才行。
外伤性蛛网膜下腔出血与自发性蛛网膜下腔出血的甄别李彦【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2012(025)021【总页数】3页(P2676-2678)【关键词】蛛网膜下腔出血;外伤性蛛网膜下腔出血;自发性蛛网膜下腔出血;法医病理学;司法鉴定【作者】李彦【作者单位】四川省泸州市公安局江阳区分局646000【正文语种】中文【中图分类】R743.35蛛网膜下腔出血，无论在临床医疗或是在法医检案中都极其常见，涉案蛛网膜下腔出血的甄别，尤其是外伤性蛛网膜下腔出血和自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断，对于涉案事（案）件的定性，乃至最终处理都至关重要。
1 案例资料案例1（图1～7）2004年5月18日11时20分至14时30分许，宋某与朋友张某、王某、廖某、郭某一行5人在一起狂欢。
酒醉饭饱后宋某（1人独饮白酒约600g）东倒西歪地串到某茶馆，大声吆喝着要喝茶、打牌却没人理睬，宋某很是不悦，大喊大叫中推翻茶几数张，打烂茶杯数十个，遂与茶馆老板邓某发生纠纷，争执、推拉中宋某突然倒地，不省人事，十余分钟后死亡。
20min后宋某亲属十余人气势汹汹，持械直奔茶馆，欲找茶馆老板邓某偿命，群众见势不妙，遂电话报案。
尸体检验：死者宋某，男，40岁，发育正常，营养较差，尸长165cm，尸斑暗紫红色，尸僵未形成。
发色黑、长1.5cm，头皮无血肿，颅骨无骨折，双眼闭，左眼睑结膜充血，角膜清晰，能透视瞳孔，双瞳等大、形圆、直径0.6cm，口、鼻腔未见出血及分泌物，外耳道无出血。
颈、胸、腹、脊柱、四肢、会阴部未见损伤，龟头处见少许溢液。
解剖见：蛛网膜下腔广泛性出血，小脑摹下出血。
胸骨、肋骨无骨折，胸、腹、盆腔未见出血、积液，左侧胸膜粘连，左心室脏面见一0.7cm×0.6cm出血灶，双肺广泛性针尖样出血；肝大、右肋缘下4cm、剑突下7cm，胃黏膜明显出血、嗅及大量酒味。
尸血酒精检测：乙醇140mg／100ml。
（华西法医学鉴定中心）病理检验：死者宋某脑底部蛛网膜下腔出血最明显处发现血管畸形，生长方式为类海绵状血管瘤，多个脑切面均未见脑挫伤灶。
外伤蛛网膜出血的关键期外伤蛛网膜出血也被称之为外伤性蛛网膜下腔出血，主要是由大脑皮质静脉与软脑膜在脑挫裂伤后出现破裂，血液流入蛛网膜下腔，或者因为头部受到外力作用的影响，导致颅底动脉破裂出血。
外伤蛛网膜出血十分危险，威胁着患者的生命安全，如果发生这一现象之后，需要即刻前往医院就诊。
其中关于外伤蛛网膜出血的相关症状、发病原因、关键期等内容，本文以科普的形式进行了概述。
1、外伤蛛网膜出血的症状外伤蛛网膜出血的症状主要包括四点。
①头痛呕吐：在发生出血之后，患者会出现剧烈头痛以及呕吐现象；②意识障碍与精神状况：经临床统计，绝大部分患者在发生外伤性蛛网膜出血之后会出现意识障碍，部分患者未出现意识障碍，但是却存在躁动，甚至危重病人还会出现癫痫等症状；③脑膜刺激征：脑膜刺激征好发于中青年患者群体，在脑膜刺激征发病的同时还伴有颈背部疼痛。
对于早期出血的患者或者已经深度昏迷的患者而言，并没有脑膜刺激征。
④其他症状：比如像发低烧、背痛、视力障碍、颅内神经麻痹、上消化道出血等等。
2、外伤蛛网膜出血的常见危害当发生外伤蛛网膜出血之后，需要对其危害加以重视。
常见的有如下几种情况：①发生再出血：再出血是最严重的并发症，当患者在出血之后的24小时内再出血，会严重威胁患者的生命安全，其死亡率较高，高达50%。
②脑血管痉挛：严重的脑血管痉挛会导致患者死亡。
外伤蛛网膜出血患者都会发生脑血管痉挛，绝大多数患者经过治疗后都能缓解，但还是有部分患者因脑血管痉挛导致缺血性损伤以及继发性脑梗死。
④脑积水：是外伤蛛网膜出血后的主要并发症之一，其病因是因为早期血液进入到了脑室系统中并形成了血凝块，对脑积液的循环通道造成阻碍，约有15%的外伤蛛网膜出血患者会发生急性梗阻性脑积水，并且在发病之后患者会出现嗜睡，记忆损害、意识障碍、头痛等不良现象。
还有部分患者在出血吸收以后出现晚期脑积水，这是因为外伤蛛网膜出血影响了脑脊液的吸收，而脑脊液的产生量没有减少，多余的脑脊液停留在颅内，这就形成了交通性脑积水。
外伤性蛛网膜下腔出血鉴定标准
蛛网膜下腔出血（SDH）是一种常见的脑损伤，约占脑出血的20％，可以诊断多种疾病，如癫痫、高血压病、头部外伤等。
SDH 的鉴别诊断具有重要的临床意义，有助于预防和治疗这些疾病，因此有必要定义SDH的鉴别诊断标准。
一般来说，SDH的诊断标准应包括临床症状、影像学检查、脑脊液检查和血液检查。
1. 临床症状：
SDH的主要临床症状包括头痛、晕厥、心悸、头部强烈疼痛、言语障碍、视力改变等。
2.像学检查：
常用的影像学检查方法有CT和MRI，能够清晰地显示SDH的形态和容量，以及所处的位置与周围组织之间的关系，从而判断其有效性和变异程度。
3.脊液检查：
脑脊液中的铁蛋白、裂解蛋白、乳酸脱氢酶、总蛋白均明显升高，与正常情况相比较，表明可能存在蛛网膜下腔出血。
4.液检查：
血液检查可用于鉴定血液处于凝固状态的时间。
一般情况下，当凝血酶原时间（PT）和血清肝素浓度（INR）均大于正常水平时，可诊断出蛛网膜下腔出血。
上述为诊断SDH的标准，但是，不同病情和患者情况不尽相
同，临床医生可以根据病人的具体情况，选择最合适的诊断标准。
此外，SDH的治疗也应该根据具体的情况而定，包括外伤性SDH的手术治疗或药物治疗，或者二者结合。
蛛网膜下腔出血（SDH）是常见的脑损伤，其鉴定诊断标准有助于预防和治疗该病，并且具体情况不尽相同，临床医生应该根据病人的实际情况选择合适的诊断标准。
此外，治疗方案也需要结合病情而定，应根据病人的具体情况选择最有效的治疗方法。
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外伤性蛛网膜下腔出血如何诊断
导语：外伤性蛛网膜下腔出血如何诊断呢？这种疾病对许多人来说是比较陌生的，因为蛛网膜几乎是人们在平常生活接触不到的概念，在头部创伤中是非常
外伤性蛛网膜下腔出血如何诊断呢？这种疾病对许多人来说是比较陌生的，因为蛛网膜几乎是人们在平常生活接触不到的概念，在头部创伤中是非常常见的一种术语，但是非医生诊断比较难，为了帮助大家正确理解，下面就外伤性蛛网膜下腔出血如何诊断来给大家介绍一下吧。
外伤后突然发生的剧烈头痛、呕吐，可伴有抽搐、意识障碍和精神症状。
破裂常引起突然的、严重的头痛，常伴随短暂的意识障碍，某些病人有持续昏迷，但更多的是在苏醒后出现意识模糊和思睡。
脑周围的血管和脑脊液激惹脑膜，产生头痛、呕吐和头昏，常发生心跳节律和呼吸频繁波动，有时伴有抽搐，在数小时或数分钟内，病人可能再度出现思睡和意识模糊，常出现一侧肢体瘫痪。
诊断要点
(1)头部外伤史。
(2)意识障碍轻者如脑震荡。
重者类同于脑挫裂伤或脑干伤。
(3)可有脑膜刺激征。
(4)CT扫描检查，侧裂池、环池、纵裂池等高密度影。
(5)腰椎穿刺脑脊液均匀血性，压力增高。
鉴别诊断
自发性蛛网膜下腔出血，多由颅内动肺癌、动静脉畸形出血引起，与外伤性蛛网膜下腔出血鉴别要点左于外伤史。
后者有确定的头部外
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