视网膜母细胞瘤

103.视网膜母细胞瘤概述视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，起源于原始视网膜干细胞或视锥细胞前体细胞。

分遗传型和非遗传性型。

遗传型大约占45%，其中主要是双眼患者或有家族史者（大约10%的RB有家族史），还有部分单眼患者以及三侧性RB患者（双眼RB合并松果体瘤）；大多数单眼患者属非遗传型。

遗传型RB临床上呈常染色体显性遗传，子代有大约50%遗传该肿瘤的风险。

病因和流行病学视网膜母细胞瘤由RB1基因纯合或复杂合突变所致。

遗传型RB的RB1基因首次突变发生于生殖细胞，所有体细胞均携带突变，RB1基因第二次突变发生于视网膜细胞并导致肿瘤的发生；非遗传型RB的RB1基因两次突变均发生于视网膜细胞。

RB1基因定位于13q14，全长180kb，含27个外显子，其编码的RB蛋白参与细胞周期调控，抑制细胞异常增殖。

如果在胚胎期RB1突变导致视网膜细胞缺少RB蛋白，便会出现细胞增生而最终发生视网膜母细胞瘤。

新生儿RB的发生率为1/20 000~1/15 000。

75%的病例发生于3岁以前。

全世界每年大约有9 000例新增患者。

我国每年新增患者约为1 100人，且84%为晚期高风险患者。

临床表现RB最常见的临床表现是白瞳症，俗称“猫眼”，即瞳孔可见黄白色反光。

患眼可因肿瘤位于后极部，视力低下，而发生失用性斜视。

临床上依据RB是否局限在眼内可分为眼内期、青光眼期、眼外期以及全身转移期四期。

也可从发病部位分为单侧性、双侧性及三侧性RB。

早期表现为灰白色，圆形或椭圆形拱状肿物（图103-1），可向玻璃体隆起，或沿脉络膜扁平生长。

肿瘤表面的视网膜血管可出现扩张、出血，甚至发生渗出性视网膜脱离。

瘤组织也可穿破视网膜进入玻璃体，如雪球状漂浮，甚至沉积于前房形成假性前房积脓。

双侧性RB患儿发病较早，通常一岁以内发病，若合并颅内肿瘤（如松果体母细胞瘤、异位性颅内视网膜母细胞瘤、PNET等），则称为“三侧性RB”。

视网膜母细胞瘤中多种SMARCA4突变和DNA甲基化事件视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma，简称RB）是一种儿童恶性肿瘤，起源于视网膜母细胞。

RB的发病机制被广泛地研究，在多项研究中发现，RB的发生与基因重编程、DNA甲基化和染色质修饰等事件存在着联系。

这篇文章将讲述视网膜母细胞瘤中多种SMARCA4突变和DNA甲基化事件。

一、RB中的SMARCA4突变SMARCA4也称为BRG1，是一种ATP依赖型的染色质重塑因子，是染色质重塑复合物SWI/SNF中的一个核心亚基。

SMARCA4通过重塑染色质结构来调控基因的表达，在细胞周期调控、DNA损伤修复、细胞分化和肿瘤抗药性方面发挥重要作用。

SMARCA4突变在许多类型的肿瘤中都被广泛报道，而在RB中也被证实存在。

在RB中，SMARCA4的缺失和突变与RB的发生相关。

一项研究表明，RB中SMARCA4的缺失与RB的转移和恶性程度密切相关。

此外，另一项研究发现，在RB中存在多种SMARCA4突变，包括错义突变、无义突变和核心区域缺失等。

这些突变导致了SMARCA4蛋白功能的丧失，从而促进了RB的发生和发展。

二、RB中的甲基化事件DNA甲基化是一种常见的表观遗传修饰，通常指甲基化位点CpG岛的甲基化。

DNA甲基化在基因组稳定性和基因表达调控中发挥着重要作用，而其异常甲基化已被发现与肿瘤的发生和发展密切相关。

在RB中也发现存在DNA甲基化异常的情况。

一项研究发现，在RB组织中存在着大量的DNA甲基化位点，而且这些位点与RB的分级和预后密切相关。

另一项研究发现，RB中的DNA甲基化调节着某些重要基因的表达，如CDH1和E2F1等，从而介导了RB的发生和发展。

此外，还有研究将DNA甲基化作为预后判断标志，通过分析DNA甲基化修饰的特点来区分不同预后的RB患者和正常人。

综上所述，RB的发生和发展存在着多种因素的影响。

其中，SMARCA4的缺失和突变以及DNA甲基化异常是较为常见的发病因素。

视网膜母细胞瘤患者的护理及健康教育视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，RB）又名黑熊猫眼病，是以视网膜内颗粒层、细胞层和外颗粒层为起源的胚胎性恶性肿瘤，是常染色体显性遗传病。

大多数见于3岁以下，是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，对视力和生命有严重的威胁。

一、发病特点（1）在儿童早期发病，部分患儿出生后即已患病；平均诊断年龄，双眼患者为10个月龄（＞3岁少见），单眼患者为24个月龄（＞7岁少见）。

（2）以快速生长为特征，数周内瘤体即可充满眼内，未经治疗，肿瘤向眶内或颅内蔓延，经血管或淋巴管向远处转移，患儿数月内死亡。

二、临床表现该病发生于婴幼儿，不易被家属发现，往往丧失早期诊治良机。

（1）白瞳症。

瞳孔区有黄光或白光反射为最常见症状，占所有病例的60%。

事实上瞳孔出现黄白色反光时，病情已经发展到相当程度。

（2）斜视。

为第2位症状，占所有病例的20%。

（3）青光眼。

是由于巨大瘤体推挤虹膜根部或虹膜红变而产生的。

（4）眼球突出。

是肿瘤侵犯眼眶的结果，发生于非常晚期的患儿。

三、治疗原则视网膜母细胞瘤的治疗目标首先是挽救生命，其次是保留眼球及部分视力。

治疗原则应根据眼部及全身受肿瘤侵犯的情况而定。

方法的选择应根据肿瘤的大小和范围、单侧或双侧，以及患者的全身情况而定。

常用的治疗方法有手术治疗（包括眼球摘除、眼眶内容物摘除）、外放疗、局部治疗（光凝治疗、冷冻治疗、加热治疗、浅层巩膜贴膜放疗）及化疗等。

四、健康教育要求1.教育内容的要求（1）责任护士首先要给予家属心理支持，并为患儿提供舒适安静和谐的环境。

（2）责任护士告知家属本病的发病特点、临床症状、检查手段、治疗原则、药物相关知识、注意事项等。

（3）责任护士告知家属根据不同的治疗手段，指导相应的护理技能。

2.教育方法的要求（1）责任护士必须使用语言教育的是疾病相关知识、治疗知识、出院注意事项，可同时结合相应的图片教育是伤口护理。

（2）提供相关视网膜母细胞瘤的相关知识专题讲座，针对不同治疗方案提供个体化指导，对于不同的护理技能给予临床现场指导。

中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，严重危害患儿的生命及视功能。

一、流行病学RB是婴幼儿最常见的恶性肿瘤，占儿童恶性肿瘤的2%~4%,其患病率为1/20000-1/15000,其中约95%发生在5岁以前。

单侧性RB(单眼RB)约占75%,发病年龄在2~3岁；双侧性RB(双眼RB)发病更早；三侧性RB是指在双眼发病的基础上，蝶鞍或松果体出现原发肿瘤，属于双眼RB的一种特殊类型。

每年全球范围新发患者约9000例，我国每年新增患者约IlOo例。

美国和丹麦的研究结果表明，在过去的40年里，RB发病率一直保持稳定。

RB的发病没有种族和性别倾向。

低收入国家的RB患者生存率＜30%,高收入国家RB患者生存率＞95%。

环境因素可能是RB的重要致病因素之一，尤其单眼RB。

可能的危险因素包括放射暴露、高龄双亲、父母职业、试管受精、人类乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染等。

二、发病机制肿瘤的发生和发展是一个复杂的过程，有很多影响因素，常因内外环境改变导致调节细胞增殖、黏附、分化和凋亡等重要进程的基因失常而启动。

RB 的发生和发展也受环境、基因、表观遗传等多种因素共同影响。

三、诊断（一）症状和体征RB患者多因眼外观异常就诊，瞳孔区发白（白瞳症）和斜视是最主要的就诊原因，部分患者会出现眼红和眼部不适（揉眼）。

较大年龄患儿会主诉视力下降、眼前黑影等症状。

三侧性RB可出现头痛、呕吐、发热、癫痫发作。

早期病变扁平或隆起于视网膜表面，呈白色或半透明状，表面光滑边界清；随着病情发展，内生型肿瘤向玻璃体腔内突起，肿瘤细胞在玻璃体内播散种植，引起玻璃体混浊。

外生型肿瘤则在视网膜下形成肿块，常常引起明显的渗出性视网膜脱离。

眼内较大的肿瘤会引起虹膜红变、继发性青光眼、角膜水肿、玻璃体出血等；有些坏死性RB会引起明显的眼周围炎性反应，呈眼眶蜂窝织炎表现。

视网膜母细胞瘤的早期症状
作者：周法元
来源：《父母必读》1999年第07期
通常，我们无法用肉眼来窥探眼睛内的秘密，惟有通过特制的检眼镜，才能洞察眼底情景。

但是，有一些病眼，会在瞳孔中映出黄绿反光，恰如夜间发出荧光的猫眼，或用肉眼就可清楚地看到瞳孔内的白色病变组织。

这两种情况常在一种叫视网膜母细胞瘤的眼病中出现。

视网膜母细胞瘤是最常见的世界性婴幼儿眼内恶性肿瘤，死亡率极高，且近年发病率呈上升趋势。

此病死亡率之所以高，疾病本身的恶性程度高固然是一个方面，而病婴父母缺乏知识和警觉，抓不住“猫眼”这一早期表现进行及时诊疗，应该说是主要的原因。

猫眼现象是该病惟一最早、最常见的症状，特别是在暗处瞳孔自行散大时最为明显。

大多数病孩的母亲都看到过这种现象，但由于不认识该病而未曾引起注意，一直到患儿因疼痛哭闹，或看到了白瞳才去医院就诊。

这时，肿瘤大多都已有眼球外扩散的可能，眼睛疼痛是继发性青光眼或发生炎症的表现。

婴幼儿不会自述症状，要靠旁人留心观察，才能搜索到病孩的一些早期病象。

如果父母懂得一些儿童视网膜母细胞瘤方面的知识，这样，就会在发现病孩眼内第一缕黄绿光时，及时去医院诊疗，以挽救孩子的生命。

此病早期所以有黄绿色光在瞳孔中闪耀，是因为在眼底后极部的视网膜上，出现了视网膜母细胞瘤的瘤斑，这些可在检眼镜下一览无余。

到晚期出现白瞳，往往因屈光间质混浊，或视网膜广泛剥离，而给诊断带来困难。

因为另外一些眼病的后期亦会出现白瞳症。

此时必需借助超声波检查和CT探测才能明确诊断。

视网膜母细胞瘤的分子机制的研究视网膜母细胞瘤是一种起源于视网膜神经上皮细胞的肿瘤。

由于视网膜是眼球的重要结构，视网膜母细胞瘤的发生会对视力造成严重影响，严重情况还可能导致失明。

因此，研究视网膜母细胞瘤的分子机制对治疗该疾病具有重要意义。

近年来，基因突变被认为是视网膜母细胞瘤起源的重要因素之一。

RB1基因的突变是视网膜母细胞瘤最重要的分子病理学特征之一。

RB1是一个典型的肿瘤抑制基因，它编码Rb蛋白，这是一个关键的细胞周期调节蛋白。

当Rb蛋白水平降低时，细胞周期会失去正常的调控，促进肿瘤细胞的增殖。

研究人员发现，除RB1基因突变外，还有其他一些基因可能涉及到视网膜母细胞瘤的发生和发展。

研究人员通过对多个视网膜母细胞瘤样本进行基因组分析，发现MYCN基因的扩增和P53基因的突变与视网膜母细胞瘤的发生和预后密切相关。

MYCN是一种转录因子，它参与细胞增殖和分化的调节，与肿瘤的原发性和转移性有关。

而P53基因在哺乳动物细胞中是一个关键的肿瘤抑制基因，可以通过抑制细胞周期的进程和刺激细胞凋亡等多种途径抑制癌细胞的增殖。

研究人员还发现，视网膜母细胞瘤的肿瘤组织中存在多种信号通路的异常激活。

一个最常见的异常信号通路是Wnt信号通路。

这个信号通路在胚胎中有着重要的调控作用，而其对肿瘤中干细胞的调控作用也已被证实。

肿瘤干细胞是肿瘤中自我更新和再生的驱动力，是肿瘤治疗的一个重要挑战。

除了Wnt信号通路，还有其他多种信号通路可能也参与了视网膜母细胞瘤的发生和发展，如PI3K/Akt信号通路、erbB/HER2信号通路、TGFB信号通路等。

目前，针对视网膜母细胞瘤的治疗多采取综合治疗的方式，包括手术、放射疗法和化疗等方法。

但是，由于视网膜母细胞瘤的发病机制非常复杂，且很容易出现侵袭性和复发性，因此治疗效果并不理想。

近年来，分子靶向治疗成为治疗视网膜母细胞瘤的热点研究方向。

分子靶向治疗是指通过精细的分子设计和特异性配对策略，选择特定的分子靶点和有效的药物，从而精准地作用于肿瘤细胞，抑制肿瘤的生长和转移。