视网膜母细胞瘤

103.视网膜母细胞瘤概述视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，起源于原始视网膜干细胞或视锥细胞前体细胞。

分遗传型和非遗传性型。

遗传型大约占45%，其中主要是双眼患者或有家族史者（大约10%的RB有家族史），还有部分单眼患者以及三侧性RB患者（双眼RB合并松果体瘤）；大多数单眼患者属非遗传型。

遗传型RB临床上呈常染色体显性遗传，子代有大约50%遗传该肿瘤的风险。

病因和流行病学视网膜母细胞瘤由RB1基因纯合或复杂合突变所致。

遗传型RB的RB1基因首次突变发生于生殖细胞，所有体细胞均携带突变，RB1基因第二次突变发生于视网膜细胞并导致肿瘤的发生；非遗传型RB的RB1基因两次突变均发生于视网膜细胞。

RB1基因定位于13q14，全长180kb，含27个外显子，其编码的RB蛋白参与细胞周期调控，抑制细胞异常增殖。

如果在胚胎期RB1突变导致视网膜细胞缺少RB蛋白，便会出现细胞增生而最终发生视网膜母细胞瘤。

新生儿RB的发生率为1/20 000~1/15 000。

75%的病例发生于3岁以前。

全世界每年大约有9 000例新增患者。

我国每年新增患者约为1 100人，且84%为晚期高风险患者。

临床表现RB最常见的临床表现是白瞳症，俗称“猫眼”，即瞳孔可见黄白色反光。

患眼可因肿瘤位于后极部，视力低下，而发生失用性斜视。

临床上依据RB是否局限在眼内可分为眼内期、青光眼期、眼外期以及全身转移期四期。

也可从发病部位分为单侧性、双侧性及三侧性RB。

早期表现为灰白色，圆形或椭圆形拱状肿物（图103-1），可向玻璃体隆起，或沿脉络膜扁平生长。

肿瘤表面的视网膜血管可出现扩张、出血，甚至发生渗出性视网膜脱离。

瘤组织也可穿破视网膜进入玻璃体，如雪球状漂浮，甚至沉积于前房形成假性前房积脓。

双侧性RB患儿发病较早，通常一岁以内发病，若合并颅内肿瘤（如松果体母细胞瘤、异位性颅内视网膜母细胞瘤、PNET等），则称为“三侧性RB”。

视网膜母细胞瘤中多种SMARCA4突变和DNA甲基化事件视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma，简称RB）是一种儿童恶性肿瘤，起源于视网膜母细胞。

RB的发病机制被广泛地研究，在多项研究中发现，RB的发生与基因重编程、DNA甲基化和染色质修饰等事件存在着联系。

这篇文章将讲述视网膜母细胞瘤中多种SMARCA4突变和DNA甲基化事件。

一、RB中的SMARCA4突变SMARCA4也称为BRG1，是一种ATP依赖型的染色质重塑因子，是染色质重塑复合物SWI/SNF中的一个核心亚基。

SMARCA4通过重塑染色质结构来调控基因的表达，在细胞周期调控、DNA损伤修复、细胞分化和肿瘤抗药性方面发挥重要作用。

SMARCA4突变在许多类型的肿瘤中都被广泛报道，而在RB中也被证实存在。

在RB中，SMARCA4的缺失和突变与RB的发生相关。

一项研究表明，RB中SMARCA4的缺失与RB的转移和恶性程度密切相关。

此外，另一项研究发现，在RB中存在多种SMARCA4突变，包括错义突变、无义突变和核心区域缺失等。

这些突变导致了SMARCA4蛋白功能的丧失，从而促进了RB的发生和发展。

二、RB中的甲基化事件DNA甲基化是一种常见的表观遗传修饰，通常指甲基化位点CpG岛的甲基化。

DNA甲基化在基因组稳定性和基因表达调控中发挥着重要作用，而其异常甲基化已被发现与肿瘤的发生和发展密切相关。

在RB中也发现存在DNA甲基化异常的情况。

一项研究发现，在RB组织中存在着大量的DNA甲基化位点，而且这些位点与RB的分级和预后密切相关。

另一项研究发现，RB中的DNA甲基化调节着某些重要基因的表达，如CDH1和E2F1等，从而介导了RB的发生和发展。

此外，还有研究将DNA甲基化作为预后判断标志，通过分析DNA甲基化修饰的特点来区分不同预后的RB患者和正常人。

综上所述，RB的发生和发展存在着多种因素的影响。

其中，SMARCA4的缺失和突变以及DNA甲基化异常是较为常见的发病因素。

视网膜母细胞瘤患者的护理及健康教育视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，RB）又名黑熊猫眼病，是以视网膜内颗粒层、细胞层和外颗粒层为起源的胚胎性恶性肿瘤，是常染色体显性遗传病。

大多数见于3岁以下，是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，对视力和生命有严重的威胁。

一、发病特点（1）在儿童早期发病，部分患儿出生后即已患病；平均诊断年龄，双眼患者为10个月龄（＞3岁少见），单眼患者为24个月龄（＞7岁少见）。

（2）以快速生长为特征，数周内瘤体即可充满眼内，未经治疗，肿瘤向眶内或颅内蔓延，经血管或淋巴管向远处转移，患儿数月内死亡。

二、临床表现该病发生于婴幼儿，不易被家属发现，往往丧失早期诊治良机。

（1）白瞳症。

瞳孔区有黄光或白光反射为最常见症状，占所有病例的60%。

事实上瞳孔出现黄白色反光时，病情已经发展到相当程度。

（2）斜视。

为第2位症状，占所有病例的20%。

（3）青光眼。

是由于巨大瘤体推挤虹膜根部或虹膜红变而产生的。

（4）眼球突出。

是肿瘤侵犯眼眶的结果，发生于非常晚期的患儿。

三、治疗原则视网膜母细胞瘤的治疗目标首先是挽救生命，其次是保留眼球及部分视力。

治疗原则应根据眼部及全身受肿瘤侵犯的情况而定。

方法的选择应根据肿瘤的大小和范围、单侧或双侧，以及患者的全身情况而定。

常用的治疗方法有手术治疗（包括眼球摘除、眼眶内容物摘除）、外放疗、局部治疗（光凝治疗、冷冻治疗、加热治疗、浅层巩膜贴膜放疗）及化疗等。

四、健康教育要求1.教育内容的要求（1）责任护士首先要给予家属心理支持，并为患儿提供舒适安静和谐的环境。

（2）责任护士告知家属本病的发病特点、临床症状、检查手段、治疗原则、药物相关知识、注意事项等。

（3）责任护士告知家属根据不同的治疗手段，指导相应的护理技能。

2.教育方法的要求（1）责任护士必须使用语言教育的是疾病相关知识、治疗知识、出院注意事项，可同时结合相应的图片教育是伤口护理。

（2）提供相关视网膜母细胞瘤的相关知识专题讲座，针对不同治疗方案提供个体化指导，对于不同的护理技能给予临床现场指导。

中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，严重危害患儿的生命及视功能。

一、流行病学RB是婴幼儿最常见的恶性肿瘤，占儿童恶性肿瘤的2%~4%,其患病率为1/20000-1/15000,其中约95%发生在5岁以前。

单侧性RB(单眼RB)约占75%,发病年龄在2~3岁；双侧性RB(双眼RB)发病更早；三侧性RB是指在双眼发病的基础上，蝶鞍或松果体出现原发肿瘤，属于双眼RB的一种特殊类型。

每年全球范围新发患者约9000例，我国每年新增患者约IlOo例。

美国和丹麦的研究结果表明，在过去的40年里，RB发病率一直保持稳定。

RB的发病没有种族和性别倾向。

低收入国家的RB患者生存率＜30%,高收入国家RB患者生存率＞95%。

环境因素可能是RB的重要致病因素之一，尤其单眼RB。

可能的危险因素包括放射暴露、高龄双亲、父母职业、试管受精、人类乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染等。

二、发病机制肿瘤的发生和发展是一个复杂的过程，有很多影响因素，常因内外环境改变导致调节细胞增殖、黏附、分化和凋亡等重要进程的基因失常而启动。

RB 的发生和发展也受环境、基因、表观遗传等多种因素共同影响。

三、诊断（一）症状和体征RB患者多因眼外观异常就诊，瞳孔区发白（白瞳症）和斜视是最主要的就诊原因，部分患者会出现眼红和眼部不适（揉眼）。

较大年龄患儿会主诉视力下降、眼前黑影等症状。

三侧性RB可出现头痛、呕吐、发热、癫痫发作。

早期病变扁平或隆起于视网膜表面，呈白色或半透明状，表面光滑边界清；随着病情发展，内生型肿瘤向玻璃体腔内突起，肿瘤细胞在玻璃体内播散种植，引起玻璃体混浊。

外生型肿瘤则在视网膜下形成肿块，常常引起明显的渗出性视网膜脱离。

眼内较大的肿瘤会引起虹膜红变、继发性青光眼、角膜水肿、玻璃体出血等；有些坏死性RB会引起明显的眼周围炎性反应，呈眼眶蜂窝织炎表现。