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南通大学医学院
毕业实习记载表
（实习时间：年月～年月）
实习医院:
专业及专业方向：
年级：
学号：
姓名：
填写说明
1、此表是实习生实习检查、考核的重要组成部分，由实习生本
人填写，带教老师签字认可。
2、实习生和带教老师对填写内容的真实性负责，不得弄虚作假，
一经发现弄虚作假者，相关科室实习按不合格论处。
3、每轮实习结束由各实习大组长收齐后统一交医务科（处）或
科（医）教科。
4、此表于实习结束后由实习医院寄送医学院临床实习办公室，
并归入学生学籍档案保存。
实习时间：自年月日至年月日止
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：
实习鉴定表
实习科室：起止时间：。
实习医生病历书写或评阅考核表
被评学校：医院名称：
姓名：学号：专业：性别：
已实习专业：
患者姓名：住院号：病室号：床号：性别：
实习医生病历书写或评阅考核续表
主考老师（签名）：
年月日
被评学校：医院名称：
姓名：学号：专业：性别：
已实习专业：
患者姓名：住院号：病室号：床号：性别：诊断：
主考老师（签名）：
年月日
被评学校：医院名称：
姓名：学号：专业：性别：
已实习专业：
患者姓名：住院号：病室号：床号：性别：诊断：
主考老师（签名）：
年月日
实习医生妇产科基本技能考核表
被评学校：医院名称：
姓名：学号：性别：专业：
已实习专业：
患者姓名：住院号：病室号：床号：诊断：
主考老师（签名）：
年月日。
医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。
实习医生病历书写规范第一章病历书的规定一、病历书写的基本要求（一）临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。
（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
（三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。
病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。
护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。
（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
各项记录结束后，要签署可辨认的全名。
（五）病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
应当使用国家法定的计量单位。
不能使用方言、土语。
病人叙述的诊断名和药名，应加引号。
（六）病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。
病程记录中每页的首行应标明标题居中。
时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。
（七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。
上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。
修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。
（八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书，并将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
主诉：20字左右，症状及持续时间.现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施,是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号）,效果。
(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变.既往史:平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
)无传染病史，否认结核接触史,无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统:无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿,无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史.无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。
神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等.肌肉骨骼系统:无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史.月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量(中),（轻)度痛经，是否影响日常活动。
住院病历姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：出生地：单位：常住地址：发病节气：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：【主诉】右侧肢体无力9小时。
【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。
自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。
入院症见。
【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。
曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。
否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况）【系统回顾】呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。
消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。
内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。
完整病历供实习生参考修改版Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
临床病历登记表
1. 患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 身份证号码：
- 联系
2. 主诉
- 患者主要症状和不适：
3. 现病史
- 发病时间：
- 病情发展过程：
- 曾接受过的治疗措施及效果：
4. 既往史
- 过去是否有类似疾病病史：
- 是否有慢性疾病：
- 是否有过敏史：
5. 家族史
- 家族中是否有类似疾病：
6. 个人史
- 是否有吸烟、饮酒等不良惯：
- 是否有药物或物质滥用的行为：
- 是否有膳食惯或生活方式上的问题：
7. 体格检查
- 一般情况：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体重：
- 身高：
- 皮肤和黏膜状况：
- 头部和颈部检查：- 胸部和肺部检查：- 心脏检查：
- 腹部检查：
- 神经系统检查：
- 其他相关检查：
8. 辅助检查结果- 血液检查：
- 尿液分析：
- 影像学检查：
- 其他相关检查：
9. 诊断与治疗计划- 初步诊断：
- 辅助检查结果分析：- 治疗计划：
10. 随访与复查
- 随访日期：
- 复查项目：
- 随访结果：
以上是临床病历登记表的内容，根据实际情况填写相应信息，以便医生能够全面了解患者的健康状况并做出准确的诊断和治疗计划。
