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![实习医师书写病历要求[大全]](https://uimg.taocdn.com/0787aaa7dbef5ef7ba0d4a7302768e9951e76ef8.webp)
实习医师书写病历要求[大全]第一篇：实习医师书写病历要求[大全]实习医师书写病历要求1、实习医师要求书写完整病历，专科及以上实习医师每周至少完成2份，中专实习医师每周至少完成1份。
2、完整病历在病人入院后24小时内完成，经上级医师审签后附在本院医师书写病历的后面一同随病案入档，实习医师书写的病历不能代替本院医师，本院医师应书写的病历不能由实习医师代笔。
3、用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《病历书写基本规范》的要求。
4、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查(按系统循序进行，分段记录每个器官系统的视、触、扣、听内容)，专科情况，辅助检查，初步诊断，鉴别诊断，诊疗计划等。
5、实习医师要提高自觉性，在写病历时不得抄袭住院医师所写的病历。
6、实习医师不得书写首次病程记录、抢救记录、会诊记录和手术记录。
7、实习医师书写病程记录时应由上级医师修改签字，每页修改三处以上要求重抄，实习医师签名前要有上级医师的签名，格式为“上级医师签全名／实习医师签全名”。
8、实习医师书写的医嘱和申请单要有上级医师的审签。
9、凡有分管床位均要求按照上述标准书写完成完整病历，出门诊或轮转到其他医技科室可以不写病历。
远东妇儿科医院医务科第二篇：口腔科病历书写要求及范文口腔科病历书写要求及范文一、病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
二、体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 年龄，（必填）。
3. 性别，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 住址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
7. 就诊日期，（必填）。
二、主诉。
患者主诉是患者自己对于疾病的症状和不适的陈述，是医生进行病史询问的重要内容。
在书写主诉时，应尽可能使用患者的原话，准确描述症状和疼痛的部位、性质、持续时间等。
三、现病史。
现病史是指患者当前就诊时的病情发展过程，包括症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
在书写现病史时，应注意客观描述病情，不夸大、不缩小，不遗漏任何重要信息。
四、既往史。
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
在书写既往史时，应包括疾病名称、发病时间、治疗情况等内容，尤其是对于患有慢性疾病的患者，应详细记录疾病的诊断和治疗情况。
五、个人史。
个人史是指患者的个人生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
在书写个人史时，应详细记录患者的各项生活习惯和暴露史，这些信息对于疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
六、家族史。
家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的发病史，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
在书写家族史时，应详细记录患者家族中是否有与患者类似的疾病，这对于一些遗传性疾病的诊断和治疗具有重要意义。
七、体格检查。
体格检查是指医生对患者进行的一系列体格指标的检查，包括身高、体重、血压、心率、呼吸频率、体温等。
在书写体格检查时，应准确记录每一项指标的数值，并与正常值进行对比分析。
八、辅助检查。
辅助检查是指医生根据患者的症状和体征，进行的各种实验室检查和影像学检查，包括血常规、尿常规、血生化、X光片、CT、MRI等。
在书写辅助检查时，应准确记录检查项目、结果和诊断意见。
九、诊断。
诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者疾病的判断和鉴别诊断。
在书写诊断时，应使用标准的医学术语，准确描述患者的疾病名称和类型。
实习医生病历书写规范第一章病历书的规定一、病历书写的基本要求（一)临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。
（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
(三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。
病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整.护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。
(四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明,条理清楚，无错别字、自造字。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
各项记录结束后，要签署可辨认的全名。
（五）病历书写应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.应当使用国家法定的计量单位。
不能使用方言、土语。
病人叙述的诊断名和药名,应加引号。
（六)病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号)及页码均应填写.病程记录中每页的首行应标明标题居中。
时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。
（七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。
上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。
修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔,修改日期记录在本人签名的下方。
（八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时，应当其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者,在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书,并将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
住院病历姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：出生地：单位：常住地址：发病节气：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：【主诉】右侧肢体无力9小时。
【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。
自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。
入院症见。
【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。
曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。
否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况）【系统回顾】呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。
消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。
内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。
完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认结核病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认高血压、冠心病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，否认慢性肠胃炎。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认脑卒中病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T38.5℃P90次/分 R22次/分BP130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，急性面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
医学院实习生病历书写规范
篇1:医学院实习生病历书写规范
都成医学院实习生病历书写规范
病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。
病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。
1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。
2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。
3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在
患者入院24小时内完成。
实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历30份。
4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。
5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。
6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、
抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。
最新病历书写规范(精)要求1、上级医师查房记录应在查房后立即完成,并注明具体的日期和时间。
2、内容:(1病客的姓名、性别、年龄、住院号码、病历号码。
(2病情变化、治疗效果和不良反应。
(3诊疗计划的执行情况,包括用药、护理措施和检查项目等。
(4对于病情不稳定或治疗效果不佳的病客,应提出相应的建议和处理意见。
3、上级医师查房记录应突出医师的专业性和责任心,要求内容准确、全面、简明扼要。
4、上级医师查房记录是医务人员沟通交流的重要手段,应及时传达和反馈病情信息,促进医疗质量的提高。
5、上级医师查房记录的书写应遵循规范,切忌流水帐,要突出重点,简明扼要,有分析,有判断,有病情预见,诊疗有计划。
术前小结是经治医师在病人手术前对其病情做出的总结。
术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施，必须认真执行。
急诊病人可以直接从急诊室或门诊入手术室，免写术前小结。
术前小结和术前讨论应在术前两天完成。
一般中小手术都必须有完整的术前小结。
病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患、三、四类手术或致残手术（如截肢）等），应由科主任或指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。
讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历，不再填写“术前小结”专用表格。
手术记录由术者或第一助手在手术后24小时内完成，危重病人应及时完成。
在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水），内容包括病人姓名、性别、年龄、手术日期、术前诊断、手术名称、手术后诊断、参加手术的医务人员、麻醉方法和麻醉人员、麻醉前用药及术中用药和剂量、手术经过、术中出现的情况及处理。
在最后一项中，应详细记录铺巾方法、手术切口（种类和长度）及解剖层次显露方法、探查过程和发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物或取出物名称、性质和数量、曾送何种标本检验、培养或病理检查、术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
