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关于实习医生书写入院病历的有关规定
鉴于各科医师人员普遍较为紧张的实际情况，应科室的要求，经讨论决定，同意允许实习医生经考核后书写住院病历，并作如下要求：
1.实习生正式书写住院病历前须先考核二份大病历，经科主任组织科室上级医师审核达90分以上的，由科主任签署意见到医务科复核，同意后方可书写。
2.实习生书写的病历要求既往史中必须有系统回顾内容，对实习生书写的病历，带教的上级医师应及时认真修改及签名，其评分结果作为该带教上级医师的病历评分结果，并与其绩效工资挂钩。
3.实习生如有两份病历评分达不到90分，则取消该实习生在该科的书写资格，并与实习考核评分挂钩，该医疗组病历由本院医师书写，取消该组实习生书写病历资格。
4.如科室一个月内有两名实习生病历书写达不到90分, 则取消该科实习生书写病历资格，改由本院医师书写。
5.入院记录不论是否实习生书写，但首次病程录一律仍由本院有处方权的住院医师或以上职称的医师书写。
医生试用期中的医疗文书书写与规范在医生试用期期间，医生需要参与编写和书写医疗文书。
正确的医疗文书书写与规范对于医生的工作至关重要。
本文将介绍医疗文书的书写规范，包括病历记录、医嘱、手术记录和病理报告等内容。
通过准确规范的医疗文书书写，可以提高医生的工作效率，避免因文书错误而引发的医疗事故。
一、病历记录病历记录是医生日常工作中最常见的文书之一。
正确的病历记录可以准确反映患者的病情和治疗过程，为医生提供依据和参考。
在书写病历记录时，医生应注意以下几点：1. 标题：每一份病历记录都应该包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，并在文首注明记录的日期和时间。
2. 逻辑清晰：医生应按照病情的时间发展顺序，有条不紊地记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 专业用语：医生应使用规范的医学术语，避免使用不恰当的缩写和俚语，确保医疗文书的准确性和易读性。
4. 签名：每一份病历记录都必须由书写者亲笔签名，并注明职称和联系方式，以确保责任的明确和追溯的可能。
二、医嘱医嘱是医生对患者治疗和护理的具体指示。
正确的医嘱书写可以有效地指导医护人员工作，并避免因不明确的医嘱而引起的错误和事故。
在书写医嘱时，医生应注意以下几点：1. 标题：每一份医嘱都应包括患者的姓名、科室和住院号等信息，在每页的右上角写明页码和日期，并在文尾注明医生的签名和日期。
2. 清晰明了：医嘱书写要简洁明了，字迹清晰，以避免产生歧义。
可以使用项目符号、项目编号等方式进行分条列举，提高阅读的便捷性。
3. 规范用语：医嘱书写时应使用规范的医学术语和简洁的表达方式，避免使用模糊、含糊或矛盾的表述，确保指示的准确性和执行的顺利性。
三、手术记录手术记录是医生在进行手术过程中编写的文书，记录手术操作的具体细节和事件。
手术记录的规范书写具有重要的法律和医学意义。
在书写手术记录时，医生应注意以下几点：1. 标题：手术记录包括患者的基本信息、手术名称、手术日期和手术者的姓名等内容，并在文尾写明手术者的签名和日期。
病历书写基本规范与管理制度4．27．2．11、病历书写按《广东省病历书写规范》的要求一律用中文书写，不能用代号或简写符号。
入院病人的病历、首次病程记录一律由本院医生用蓝黑墨水钢笔书写，于入院24小时内完成。
2、病历、首次病程记录、出院记录或死亡记录、术前术后的小结，均要有主任签名（原则上由副主任签名）。
3、带教老师认真审阅、修改住院医师、进修生、实习生书写的病程记录，且每次均要有主治医师签名。
上级医师修改及签名一律用红笔，修改超过3个字的要重抄。
4、凡主治、主任医师的查房记录要列出标题；每周要有1～2次副主任医师以上医师的查房记录。
5、手术记录应在术后24小时内完成；急危病人应于手术后及时完成。
6、所有辅助检查的申请单内容齐全，不能有缺项；所有报告单均应在顶端标写日期，异常用红笔，正常用蓝笔，并按规定粘贴。
7、入院不足24小时死亡的病案，应有详细首次病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录及有关材料一并交回病案室保存。
8、科主任和质检员严格按照广东省病历书写规范、《病历质量评定标准》评分，并填写评分表随病历一并送病案室，科室自评未达“甲级”的病历不能归档。
9、科室按规定时间及时将出院病人之病历审查并送病案室；如有遗失或有意消毁者，除经济制裁外，视情节轻重给予行政处分。
10、经常不按规定完成医疗文件书写者，暂缓定级和晋升。
11、门诊处方一律用钢笔按《广东省病历书写规范》要求书写。
内容包括：病人姓名、性别、年龄、科别、日期、药品全称、剂型、规格、数量、用法、配剂员、发药员签名、财务收费盖章。
12、字迹要清楚明了，不得涂改。
否则，须由医师重加签字。
药品名称要以中国药典规定的中文、英语书写，药典未收载的药品可用通用名；剂量及用法以中国药典规定为准，如病情需要超量或更改用法时，医师重加签字，以示负责，药剂人员方可调配。
否则，发生问题药剂人员应承担责任。
13、药品用量一律用阿拉伯字码书写，以公制单位计算。
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写基本规范1. 护理文件基本概念护理文件是医疗文件的重要组成部分，护理文件书写是指护士在进行医疗护理活动过程中，对病人生命体征的反应，各项医疗措施的执行，以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录，临床上常用的有：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、各类评估单、健康教育计划单、病室交班报告本等等。
2.护理文件书写的基本要求2.1护理文件书写是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
应以及时、准确、完整、简要、清晰为基本原则。
2.2护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历（体温单、护理记录单、糖尿病毛细血管全血葡萄糖观察表）应当符合病历保存的要求。
2.3护理文件书写应当使用中文、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2.4护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2.5护理文件书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.6上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
2.7护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。
2.8实习护理人员、试用期护理人员书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。
2.9进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文件。
2.10护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3.各项文件书写的要求3.1 体温单书写内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码；入院时间、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间、药物过敏试验结果等等。
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取销”及上能医师(含签名) 时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水.3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.4、病历书写严禁涂改，书写过程中浮现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认.5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外, 书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员.包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人材流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业(助理)医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格, 并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上，如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24 小时内完成。
对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或者隔日一次，最长不得超过3 天;对普通患者至少5 天记录一次.副主任医师以上查房每周1~2 次。
病历书写质量规范与要求-1、病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料。
判定法律责任的重要依据。
医疗保险付费的凭据.2、病历书写应适应新形势：医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定—-举证倒置。
新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格。
3、病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。
出现错字时，用双线划在出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。
用中文书写,使用规范用语。
无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
内容真实完整，重点突出。
入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成.病人入院不到24小时内出院(或死亡),可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）。
4、病历中必须由住院医师书写的有：入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录//死亡讨论记录……由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名,注明日期。
若修改内容较多，应将该记录重抄。
在病历中不得摹仿他人或代替他人签名.5、病历首页的书写实际住院天数“算入不算出，或算出不算入”，住院不足24小时者,计为1天.入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救。
重:急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤。
一般：除危、重以外的其他情况。
住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师“科主任”栏签字者的条件科主任科主任指定的负责人。
手术、操作名称:指手术和非手术操作(诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD—9-CM-36、入院记录书写要求（1)由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等。
医学院实习生病历书写规范
篇1:医学院实习生病历书写规范
都成医学院实习生病历书写规范
病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。
病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。
1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。
2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。
3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在
患者入院24小时内完成。
实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历30份。
4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。
5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。
6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、
抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。
住院病历姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：出生地：单位：常住地址：发病节气：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：【主诉】右侧肢体无力9小时。
【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。
自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。
入院症见。
【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。
曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。
否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况）【系统回顾】呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。
消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。
内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。
神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
【过敏史】否认药物、食物过敏史。
【个人史】出生成长于原籍，长期原籍务农，否认疫水、疫源接触史，否认放射性物质、毒物接触史，否认嗜烟、酒史。
否认冶游史。
【婚育史】22结婚，育有2女，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。
【月经史】（时间）量中，色红，无血块、痛经及白带异常。
【家族史】：父母已故（死因不详），否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。
否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。
（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病②家族中传染史及遗传性病史）【体格检查】生命体征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。
发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，表情自然，面色正常，自动体位，语声清晰，对答切题，查体合作皮肤粘膜：颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无脱水，多汗，水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，瘘管，肝掌，溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点淋巴结：全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。
（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝13个）头颅五官：头颅：头形如常(大小，形态)，无压痛，未及包块，颜面正常。
头发花白，分布均匀，无脱发。
眼：眉毛无脱落（脱落或稀疏），睫毛（倒睫），眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水肿（结膜充血、出血、苍白、水肿）。
巩膜无黄染，角膜透明（透明、浑浊、有无溃疡），双瞳孔等大等圆。
直径约3mm，直接和间接对光反射存在。
调节、辐反射存在（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
眼球运动正常。
无眼球震颤（眼球凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）。
耳：耳廓无畸形，外耳道皮肤正常，无溢液（是否通畅、有无分泌物）。
乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常。
无鼻翼煽动。
鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。
鼻腔无异常分泌物。
无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。
口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）。
（气味）。
口腔粘膜无出血点、瘀斑。
无龋齿、义牙。
牙龈无出血和溢脓。
舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），咽淡、无红肿充血（色泽、分泌物、反射），扁桃体未见肿大（大小、充血、分泌物、假膜）。
软腭及悬雍垂（位置、运动），喉（发音情况）。
颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大（大小、硬度、压痛、结节、杂音、随吞咽上下活动度），气管居中。
（颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征）胸部：胸廓无畸形（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），（有无异常搏动），胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称（发育情况、有无肿块）。
肺部：视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。
（有无肋间隙增宽变窄）触诊：双侧胸部活动度一致。
双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感（有无皮下捻发感）。
叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度约6-8cm。
听诊：两肺呼吸音清（性质、强弱、异常呼吸音），未及异常呼吸音及干湿罗音。
双侧语音传导一致。
无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动（位置左锁骨中线内侧0.5-1.0cm、范围直径约2-2.5cm、强度）。
触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处，无心包摩擦感及震颤。
叩诊：心界正常，心浊音界如下所示：右（cm）肋间左（cm）2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9左锁骨中线与前正中线的距离为8.0-10cm。
听诊：心率：85次/分，律齐（是否整齐），心音正常（强度），未闻及杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），未闻及心包摩擦音，P2与A2。
血管检查：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度度、硬度。
股动脉及肱动脉有无枪击音。
）周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，颈动脉无异常搏动腹部：视诊：膨隆（腹平、膨隆、凹陷），腹式呼吸为主。
无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。
听诊：肠鸣音次/分（正常、增强、减弱、消失）。
无振水音及血管杂音。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋缘下未及，Murphy,s征阴性。
麦氏点无压痛、反跳痛。
外生殖器及肛门：未检。
脊柱及四肢：脊柱无侧弯、畸形。
棘突无压痛及叩击痛（有无畸形、压痛、叩击痛、活动度有无障碍），四肢关节活动正常，双下肢无凹陷性水肿（有无畸形、杵状指趾、关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直，静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强）。
神经系统：四肢肌力肌张力正常。
生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均对称存在。
病理反射：双侧Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。
无脑膜刺激征。
舌象：舌质胖两边有齿印，舌面两侧表紫，苔白腻，舌底脉络青紫。
脉象：脉弦滑。
【辅助检查】病例摘要患者XXX，男性，75岁。
因右侧肢体无力9小时入院。
入院检体：辅助检查:初步诊断中医诊断（证型）西医诊断中医辨病辩证依据及鉴别诊断西医诊断依据及鉴别诊断诊疗计划签名【辨病辨证依据】中医辨病：痰瘀闭阻型胸痹1、年逾半百，男性，形体肥胖。
2、嗜食膏梁厚味，溺于烟酒应酬。
3、时值冬至，始于酒浆，寒风触发。
4、胸闷胸痛，痛有定处，似压似榨，息后缓解，神疲乏力，身体困重。
5、舌质胖两边有齿印，舌面二侧及舌底脉络青紫，苔白腻，脉弦滑。
辨证分析：素体肥胖，游溺商海，周旋应酬，身心疲惫；嗜食膏梁厚味，勤于迎宾送客，吞云吐雾，以酒为浆。
《素问·痹论》“饮食自倍，脾胃乃伤”。
胃伤则食不化，脾伤则湿不运，湿浊内停，中土受害；伤气则神疲乏力，湿困则困钝身重。
痰浊闭阻心脉，气血运行失畅；胸阳不振，冬至寒乘，故阴得乘之也。
《素问·调经论篇》“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。
《类证治载·胸痹》“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，……阳微知在上焦，阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊，质青络紫为血瘀；脉弦有寒、有瘀，滑中有痰有湿。
胸痹为病，证属痰瘀闭阻。
西医诊断依据：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛1、中年男性，有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。
2、发作性胸痛五天，呈压榨样闷痛，每次持续5~10分钟，休息后可缓解。
3、心电图提示心肌缺血性损害。
肌酸激酶、肌钙蛋白等正常，未提示心肌坏死。
患者本次发病以心绞痛表现为主，鉴于初次发病，逐渐加重，故诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”。
患者目前体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难，故心功能Ⅰ级。
【鉴别诊断】中医：1、真心痛：乃胸痹进展重证，症见心痛剧烈，如榨如绞，持续不解，频死窒闷，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至节，脉微细或结或代。
本病虽有胸宇闷痛，但息后则缓，静后则舒，未见真心痛重症。
2、胃脘痛：闷痛于心下胃脘，按之压痛，常见进食而作，症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾胃功能失调的症状。
患者虽时有胃脘不适病史，但本次得病却无胃痛之症。
西医：1、急性心肌梗死：发病时疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛性质更剧烈、持续时间可长达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。
一、二天后续有发热。
心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，常有异常Q波。
实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等增高，血沉增快。
该患者以反复阵发性发作为主，休息后可缓解；心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。
故可排除急性心肌梗死。
2、消化性溃疡：患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛，发作与季节、过食有关。
疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，以中上腹部为主，或偏向左、右。
常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。
急性穿孔时可持续蔓延至全腹，后壁溃疡可向背部放射。
X线钡餐或胃镜检查可见溃疡征象或病灶。
单纯消化性溃疡患者，一般心电图、心脏超声等无异常。
患者平时虽然时有空腹时上腹部不适，但本次发病以胸痛为主，无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，目前不考虑消化性溃疡。
