病历书写规范 (2)

《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。

二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。

如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。

如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。

举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。

病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。

2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。

3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。

二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。

2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。

1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。

（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。

（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.（6）日期和时间写作举例：2002.1。

26。

4/20/am或5pm.（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（3）重要检查化验结果应记入病历。

（4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。

（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

病历书写规范一、必须严格执行《福建省病历书写规范》2003年修订版规定的三个时限即8小时、24小时和48小时。

(一)首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。

(二)入院记录(住院病历)应当于患者入院后24小时内完成。

(三)24小时入出院记录，应于患者出院后24小时内完成。

(四)24小时入院死亡记录，应于患者死亡后24小时内完成。

(五)手术记录应当于术后24小时内完成。

(六)(六)接班记录应当于接班后24小时内完成。

(七)实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应于24小时内进行审查、修改并签名。

(八)上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作出必要的修改和补充，并签名。

(九)主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。

二、三级查房制度和会诊制度的落实情况。

(一)上级医师查房记录应详细记载上级医师对病人病情的分析和治疗意见，上级医师应在记录上签名确认。

(二)会诊单应规范书写，急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在48小时内到位，申请会诊的医师应在会诊完成后及时记录会诊内容等。

三、病程记录的基本要求:(一)每次记录均应注明日期和时间(按24小时制书写，如09:00)具体内容则另起一行书写二)首次病程记录记录应详细记录患者病例特点、诊断依据、鉴别诊断(不能使用诊断明确无需鉴别字样)、诊疗计划等。

上级医师有诊疗意见时应详细记录并经确认后签名。

危重病例应该细记载病情告知情况(患者本人或患者近家属或单位领导)并请被告知者签字确认。

(三)日常记录应遵循1、2、3、5天时间限制。

1、病危患者应据病情变化随时记录，每天至少1次，时间应具体到分钟。

2、病重患者至少2天记录一次。

3、病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。

4、新入院患者应连续记录3天病程。

5、手术患者术前应有术者及麻醉师查看记录。

6、术后应连续记录至少3次，后按病情需要记录。

7、记录不要跨格留行。

医师签名不另行。

(四)记录内容要求:1、及时反映疾病病情的变化情况，如病人变症、病情好转等应体现。

病历书写规范与管理制度范文一、引言病历是医疗机构记录患者就诊信息的重要文书，对于患者的诊疗过程和健康管理起到关键作用。

为了提高病历书写质量和规范管理，本文将介绍病历书写的规范要求与管理制度，旨在推进医疗服务的质量提升和医疗风险的控制。

二、病历书写规范要求1. 信息完整性病历必须包含患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗效果等内容，以确保对患者及病情的准确记录。

同时，医生应注明是否经过患者告知并得到同意。

2. 语言简练准确医生在书写病历时，应使用准确、简练、易懂的语言，避免使用术语过多或晦涩难懂的表述，以确保患者及相关人员能够理解。

3. 时间和顺序记录病历中的记录应当按照时间顺序进行，以便追溯患者的治疗过程和病情变化。

医生应将就诊时间、诊断时间等关键时间节点清晰标注，避免信息混乱或漏记。

4. 笔迹清晰工整医生在书写病历时，应保持字迹清晰工整，避免出现潦草或模糊不清的情况。

如有必要，可以使用电子病历系统进行记录，确保书写质量。

5. 诊疗思路明确医生应在病历中明确诊断和治疗思路，并述明依据和考虑因素。

必要时，可以列举相应的依据文献，以提高诊疗的科学性和临床水平。

三、病历管理制度1. 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确各级医务人员在病历书写中的责任与义务。

医生是病历书写的主要责任人，应对自己的病历书写质量负责，同时护士、技师等相关人员亦应对相应内容进行书写。

2. 病历审查审核制度医院应设立病历审查审核制度，对所有病历进行日常审查和定期抽查。

审查内容主要包括病历是否完整、准确、合法，以及医师签名、审核、修改等情况的合规性。

对于发现的问题，需及时回访并督促修改。

3. 病历保密制度医院应建立严格的病历保密制度，确保患者信息的安全。

医疗机构应设立相应的权限管理系统，只有授权人员才能查阅和修改病历，同时对未经合法授权查阅、泄露患者隐私的行为进行严肃处理。

4. 病历存档与归档制度医院应建立病历存档和归档制度，确保病历及时归档和妥善保存。

2018-病历书写基本规范
书写病历是医护人员的基本技能之一，正确的病历书写可以提供有效的医疗信息，方便医院管理和医务人员之间的交流。

以下是病历书写的基本规范：
1. 病历标题：每张病历首页上方应有完整的病历标题，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号和入院日期。

2. 日期与时间：病历中每一次记录都应有日期和时间，以便追溯和对病情的变化进行评估。

3. 描述详细：病历应包含详细的描述，如症状、体征、实验室检查结果等。

应使用具体的术语和表达方式，避免使用模糊或复杂的描述。

4. 结构清晰：病历应按照固定的结构书写，包括主诉、现
病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗等部分。

每个部分应使用明确的标题，并按照
时间顺序排列。

5. 笔迹工整：书写应工整、清晰，使用黑色或蓝色墨水，
避免使用铅笔或钢笔。

书写应均匀、规范，字迹大小适中，不宜过小或过大。

6. 删除和修改：遇到错误或需要修改的地方，应使用一条
直线划掉，写上正确的信息，并在旁边签名确认。

不得使
用涂抹或涂改液。

7. 用语准确：使用准确的词汇和简洁的句子，避免使用模
棱两可或含糊不清的语言。

8. 注重隐私保护：病历应妥善保密，不得随意透露病人的个人信息。

在书写病历时，应尽量避免在公共场所展示或离开病人视线范围外。

以上是书写病历的基本规范，医务人员应严格按照规定进行书写，以保证医疗记录的准确性和可读性。

病历书写规范第2版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历书写规范第2版》。

本规范适用于我院全体医务人员，旨在规范病历书写、保存、归档、查阅、复制及质量管理等工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全。

3. 纸质病历管理：病历应由专人负责管理，实行分类、编号、登记制度，确保病历的有序存放。

医务人员在领取、归还病历时，应进行签字确认。

4. 电子病历管理：电子病历系统应具备权限管理、操作记录、数据备份等功能。

医务人员在操作电子病历时，应遵循相关规定，确保数据安全。

5. 病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、安静，避免阳光直射、高温、潮湿等不良环境因素。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准后，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有专人监督，并进行记录。

7. 病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

违反规定者，将依法追究法律责任。

8. 定期检查：管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实地反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

（2）及时准确：医务人员应按照规定及时书写病历，确保病历内容准确无误。

（3）规范完整：病历书写应遵循相关规定，内容应全面、规范、完整。

（4）清晰可辨：病历字迹应清晰可辨，不得随意涂改、篡改。

2. 书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红色、绿色等其他颜色墨水。

病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病程记录书写要求(一)首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。

首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11-6,14：30）.2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点:主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复）。

(3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）.如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

（二)日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次;三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录.对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：（1)病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等.（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3)辅助检查的结果及其判断。

(4)诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

(6）特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出:（1)病人的病情变化和转归情况;（2)实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等;（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6)家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要(2）有分析，有判断(3）病情有预见，诊疗有计划（4)切忌流水帐。

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

江苏省病历书写规范第2版一、前言为加强我省医疗机构病历质量管理，规范病历书写与保存工作，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定《江苏省病历书写规范第2版》。

本规范适用于我省各级各类医疗机构，旨在提高病历书写质量，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

（1）设立专门部门或人员负责病历保存管理，明确职责，加强对病历保存工作的监督与检查。

（2）制定病历保存期限，按照国家相关规定执行。

普通病历保存期限不少于30年，涉及患者死亡的病历保存期限不少于50年。

2.病历保存方式：（1）纸质病历应采用防潮、防火、防盗、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历安全。

（2）电子病历应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。

3.病历保存要求：（1）病历应当按照规定顺序排列，便于查找。

（2）病历不得随意涂改、撕毁、丢失，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。

（3）病历在保存期限内，不得销毁。

如遇特殊情况需提前销毁，应报请医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。

4.病历销毁：（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。

（2）销毁病历时，应邀请患者或其代理人参加，并在销毁清单上签字确认。

（3）销毁病历后，医疗机构应将销毁情况报上级卫生行政部门备案。

本规范自发布之日起实施，原有规定与本规范不符的，以本规范为准。

医疗机构应认真贯彻执行，确保病历书写与保存管理工作落到实处。

三、病历书写1. 病历书写基本原则（1）及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊疗经过和结果。

（2）客观、真实地反映患者的病情，避免主观臆断和虚假陈述。

（3）病历书写应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。

2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的病历，应由指导医师审阅并签名。